Цистотомия и цистостомия (вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции)

Цистотомия. Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю. Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. Положение больного на спине. Местная инфильтрационная анестезия. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают. На наружный конец катетера накладывают зажим Кохера. После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3—4 см. Рассекают кожу, ПЖК, апоневроз белой линии, внутренние края пирамидальных и прямых мышц, поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая розоватый цвет. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, элекгрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. В предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней.

Цистостомия. Показания: травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении предстательной железы. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при притягивании за неё не могла выскользнуть из отверстия. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно.

Дренирование околопузырных клетчаточных пространств (показания, техника выполнения).

Дренирование по Буяльскому. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез до 8-9см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длиной приводящих мышц, отступя 3-4см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу и обнажают наружную запирательную мышцу. Последовательно рассекают вместе с запирательной перепонкой и внутренней запирательной мышцей вдоль нижней ветви лобковой кости и проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Рану послойно зашивают до дренажа. Дренирование по Куприянову: через нижний срединый разрез корнцанг проводят между боковой стенкой м.п. и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану вводят дренаж.

Надлобковая чреспузырная простатэктомия (показания, положение на операционном столе, вид обезболивания, техника операции).

Показания: гипертрофия простаты. Положение больного по Тренделенбургу. Обезболивание: местная или спинномозговая анестезия, наркоз. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и производят надлобковое сечения пузыря. Пользуясь для ориентировки пузырным концом катетера, делают разрез слизистой оболочки мочевого пузыря по окружности внутреннего отверстия мочеиспускательного канала па расстоянии 0,5 —1см от него и примерно на такую же глубину. В разрез слизистой оболочки хирург вводит указательный палец, стараясь попасть в слой между пораженной частью железы (аденомой) и ее "хирургической" капсулой. Попав в этот слой, хирург производит круговое отслаивание аденомы и для удаления ее рассекает поперечную уретру на уровне переднего края железы. При вылущении опухоли указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, "поддают" простату в полость пузыря. Останавливают кровотечение из ложа железы. Введенный в начале операции катетер оставляют; вокруг него формируется новый мочеиспускательный канал. Примерно на 10-й день дренажную трубку извлекают; катетер удаляют по заживлении надлобковой раны. При наличии цистита операцию делают двухмоментным способом сначала накладывают мочевой свищ для создания свободного оттока мочи, а когда воспалительный процесс ликвидирован, производят простатэктомию.