Доброкачественные опухоли тонкой кишки

'Опухоли тонкой кишки — относительно редкая патология желу-.дочно-кишечного тракта. По данным сборной мировой стати­стики. собранной в 1952 г. River с соавт., было описано 1339.доброкачественных опухолей тонкой кишки. По данным В. И. Якушина (1972), доброкачественные опухоли тонкой кишки наблюдались в 29,9% всех опухолей тонкой кишки, заре­гистрированных в Боткинской больнице (Москва) с 1953 по 1963 г.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки могут иметь эпителиальное и неэпителиальное строение. По гистологическому строению они подразделяются на лейомиомы, липомы, фибромиомы, нейрофибромы, аденомы и лимфангиомы. Размер этих

опухолей обычно небольшой. Они могут развиваться в слизистой оболочке, в подслизистом слоях, интрамурально, в толще стенки, или субсерозно.

По данным В. И. Якушина (1972), в отечественной литературе имеются сведения о 254 доброкачественных опухолях тон-:кой кишки. Одну треть этих опухолей составляют эпителиаль­ные новообразования — полипы и аденомы. Чаще всего они возникают в подвздошной кишке. Эти опухоли могут быть оди­ночными или множественными. Иногда полипы тонкой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. Полипы исходят из железистых элементов кишки, однако они могут со­стоять из фиброзной или сосудистой ткани. По данным, приве­денным в литературе, от 10 до 20% полипов озлокачествляются.

Неэпителиальные опухоли тонкой кишки встреча-тотся вдвое чаще эпителиальных. Первое место по частоте занимают лейомиомы, которые чаще обнаруживаются в подвздошной кишке и исходят из наружного или внутреннего мышечного слоя ее стенки. В зависимости от направления роста опухоль распространяется в сторону просвета или в сторону серозной оболочки. Эти опухоли не достигают больших размеров, так как по мере роста они приводят к обтурации просвета с последую­щим развитием непроходимости кишечника. Лейомиомы неред­ко изъязвляются и тогда может наступить внутрикишечное кро­вотечение. В половине случаев лейомиомы озлокачествляются.

Фибромы исходят из фибробластов и коллагеновой ткани подслизистого или субсерозного слоев кишки. Подобно лейомио-мам эти опухоли могут расти или в сторону просвета или по направлению к серозной оболочке. Они прогрессируют медлен­но, редко подвергаются озлокачествлению.

Неврипомы развиваются из ауэрбаховского или мейссне-ровского сплетений, отличаются медленным ростом. Липомы и сосудистые опухоли встречаются редко.

Клиника. Клиническая картина доброкачественных опухо­лей тонкой кишки обусловлена локализацией опухоли, быстро­той и направлением ее роста, возникновением осложнений. Течение этих опухолей может быть неосложненным и осложнен­ным (изъязвления, кровотечения, некроз). Небольшая опухоль в просвете кишки или в ее субсерозном слое может ничем но беспокоить. Постепенно, по мере роста опухоли, у части боль­ных появляются жалобы на неопределенные боли в животе, метеоризм, тошноту, понос, потерю аппетита, слабость. Эта не­определенность жалоб может навести на мысль о хроническом гастрите, холецистите, колите, в случае нарастания анемии — о гипохромной анемии.

В случае роста опухоли в сторону просвета может наступить картина острой или подострой непроходимости, сопровождаю­щейся острыми схваткообразными болями, тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, «шумом плеска». При просвечивании живота определяются чаши Клойбера.

При сильном внутрикишечном кровотечении развивается кол­лапс и появляются признаки желудочного или дуоденального язвенного кровотечения. В случае некроза части опухоли и час­тичного нарушения питания стенки кишки возможно развитие прободного перитонита. Непроходимость чаще всего бывает вы­звана инвагинацией вышележащего сегмента топкой кишки вместе с опухолью в нижележащий или же сужением просвета опухолью. Иногда возможны перегибы стенки кишки, вызван­ные сращениями или заворотом кишки. Клиническая картина частичной или полной кишечной непроходимости требует опе­ративного вмешательства. Во время операции выявляют истин­ную причину острого живота и принимают меры к ее устране­нию. Объем оперативного вмешательства зависит от тех нару­шений в кровоснабжении тонкой кишки, которые произошли под влиянием инвагипацип или заворота, а также от уровня и протяженности измененной части тонкой кишки и ее взаимо­отношений с соседними органами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

В тонкой кишке наблюдаются злокачественные опухоли как эпителиальной, так ц мезенхимальной природы.

Рак тонкой кишки

Клинические и секционные статистики показывают, что рак тонкой кишки встречается в 0,5 % случаев всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Личных, даже не очень крупных статистик хирурги не имеют. Изредка (несколько слу­чаев за много лет) сообщается о нескольких больных, которые были оперированы в каком-либо крупном хирургическом отде­лении. Даже центральные онкологические институты, где кон­центрируется значительное количество онкологических больных, могут привести единичные наблюдения. В ЛОИ им. Н. PI. Пет­рова с 1927 по 1942 г. наблюдалось всего 6 больных со злока­чественными опухолями тонкой кишки. В ОНЦ АМН СССР с 1964 по 1972 г. среди 4547 больных со злокачественными опу­холями желудочно-кишечного тракта только у 12 были обнару­жены злокачественные опухоли тонкой кишки: рак (у 5), сар­кома (у 5), параганглиома (у 1) и карциноид (у 2). В. И. Яку­шин собрал к 1972 г. в отечественной литературе сведения о 279 больных раком топкой кишки, который составляет 15,88% опухолей тонкой кишки и 22,6% злокачественных новообразо­ваний ее.

Рак тонкой кишки наблюдается чаще в возрасте старше 50 лет. У молодых людей первичный рак тонкой кишки встреча­ется исключительно редко. Мужчины чаще бывают носителями этих опухолей, чем женщины. Подвздошная кишка несколько чаще, чем тонкая, поражается раком.

Рак тонкой кишки может возникнуть на фоне долго длящих­ся воспалительных процессов — катар, язвы слизистой оболоч­ки. Не исключена возможность возникновения рака из полипов, развившихся на травмированной или воспалительно измененной слизистой оболочке.

Патологическая анатомия. Описаны две основные формы рака тонкой кишки: 1) скиррозная форма, при которой происходит кольцевидное плотное сужение стенок кишки; над суженным опухолью участком топкой кишки происходит резкое расширение ее стенки па протяжении в несколько десятков сан­тиметров; 2) диффузная, инфильтрирующая форма; она встре­чается реже, чем скиррозная. При этой форме рак распростра­няется по кишечной стенке, как это имеет место при linitis plastica желудка. Инфильтрация распространяется по ходу лимфатических путей и пораженной раком оказывается только брыжеечная сторона стенки тонкой кишки, в то время как остальная часть кишечной стенки свободна от раковой инфиль­трации (рис. 125).

Рак тонкой кишки имеет цилиндроклеточное строение. Это преимущественно аденокарцинома, которая возникает из либер-кюновых желез.

В. И. Якушин (1972) привел сведения о гистологическом строе­нии рака тонкой кишки у 279 больных, описанных отечествен ными хирургами. У 101 больного была аденокарцинома, у 24— солидный рак, у 7 — скирр, у 4 — коллоидный рак, у 3 — мелкоклеточныи рак, у 7—низкодифференцпрованный рак, у 1 — медуллярный рак, у 1—полиморфный рак, у 131 гистологиче­ская форма не указана.

Раковая инфильтрация происходит в сторону брюшины, на­чинаясь с muscularis mucosae и затем переходит па подслпзи-стый и мышечный слои. Иногда при росте опухоли в сторону серозного покрова слизистая оболочка остается совершенно не­тронутой.

Метастазы первичного рака тонкой кишки распространяются преимущественно по лимфатическим путям и порой достигают размеров, во много раз превосходящих размеры первичного оча­га. Вслед за поражением брыжейки тонкой кпшкц наступает метастазированпе в парааортальные лимфатические узлы.

Клиника. Начальные стадии рака тонкой кишки длитель­но протекают бессимптомно. На этом этапе диагноз может быть поставлен случайно, во время лапаротомии, предпринимаемой по какому-либо иному поводу, или же во время целенаправлен­ного рентгенологического обследования.

Постепенно возникают различные функциональные наруше­ния, характер которых и соответствующая клиническая карти­на находятся в зависимости от величины опухоли и ее локали­зации.

По мере роста опухоли появляются скоропреходящие колико-образные боли, чаще всего определенной локализации, вздутие кишечника, понос или запор. К указанным симптомам могут присоединиться рвота, похудание, потеря аппетита, слабость-понижение трудоспособности, малокровие. В этих симптомах нет ничего специфического для рака топкой кишки. При объек­тивном обследовании можно прощупать опухоль, но, учитывая высокую смещаемость тонкой кишки, это довольно трудно. Ког­да опухоль достигает больших размеров пли возникают спайки опухоли с корнем брыжейки, с несмещаемьтмп отделами тол­стой кишки или с задней стенкой брюшной полости, вероят­ность прощупывания опухоли становится реальнее.

В зависимости от расположения опухоли в тонкой кишке клиническая картина вырисовывается по-разному. При опухоли тощей кишки, в особенности в ее верхних отделах, на передний план, по мере роста опухоли, могут выйтп явления высокой кишечной непроходимости. При степозирующих опухолях этой локализации отдел тощей кишки, лежащий выше места суже­ния, начинает расширяться, причем расширение будет увели­чиваться параллельно нарастанию сужения просвета. Эвакуа­ция содержимого двенадцатиперстной кшпкп п желудка будет все более нарушаться. Появляется тошнота, а позднее рвота, нередко с примесью желчи, что свидетельствует о непроходи­мости лежащей ниже двенадцатиперстной кишки. Сочетание вздутия кишки в верхней половине жпгюта с втяпутостыо ниже пупка при наличии рвоты и пальпируемой на уровне пупка опухоли служит достаточным основанием для предположительного диагноза опухоли брюшной полости, возможно, тонкой кишки. Тщательное рентгенологическое обследование поможет устано­вить точный диагноз.

Опухоль в нижних отделах тощей кишки или в подвздошной кишке может вызвать кишечную непроходимость, острота кото­рой зависит как от уровня расположения опухоли, так и от быстроты, с которой наступило закрытие просвета кишки. При инфильтрирующем росте опухоли сужение просвета может не наступать в течение длительного времени, а если просвет сужи­вается, то в той степени, при которой сохраняется проходимость для жидкого содержимого и газов. При экзофитных опухолях, растущих в просвет кишки, проходимость кишечника не нару­шается длительно. Непроходимость при подобных условиях может быть следствием инвагинации вышележащего отрезка кишки вместе с опухолью в нижележащий.

Таким образом, непроходимость может протекать или по типу постепенно нарастающей хронической непроходимости, или же на ее фоне может возникнуть острая непроходимость, требую­щая срочной операции. Инвагинация наблюдается в 40% слу­чаев рака тонкой кишки. При инвагинации одного отдела кишки в другой происходит перемещение инвагината, отчего может быть нарушена топография данного отдела кишки, его размеры, что может привести к ошибочному определению пораженного отдела тонкой кишки. Менее частым осложнением является перфорация истонченной кишечной стенки выше опухоли в результате перерастяжения стенки. Перфорация может про­изойти или в свободную брюшную полость или чаще в одну из петель кишок, расположенных рядом и спаянных с опухолью, или же в осумкованную петлями тонкой кишки и сальником полость.

Саркома тонкой кишки

Саркома тонкой кишки встречается чаще, чем эпителиальные опухоли. Статистические данные о ее частоте основаны на сбор­ных данных ряда лечебных учреждений или же на большом секционном материале, собранном в крупных специализирован­ных институтах. В. И. Якушин (1972) сообщил о 360 наблюде­ниях отечественных хирургов. Саркома тонкой кишки составля­ет 44,86% всех опухолей и 64% злокачественных опухолей дан­ной локализации. Встречается чаще в детском и молодом воз­расте (до 30 лет).

Патологическая анатомия. Саркомы тонкой кишки могут развиваться из соединительной, мышечной, нервной, со­судистой и лимфатической ткани кишечной стенки, а также из эмбриологических зачатков, заложенных в стенках кишки (диз-эмбриоплазия). Гистологическое строение сарком очень разнообразно: ретикулосаркомы, круглоклеточные, веретеноклеточ-ные, лимфосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, полиморфно-клеточные, эндотелиальные и анпюсаркомы. Чаще всего встречаются лимфо- и ретикулосаркомы, составляющие полови­ну саркоматозных опухолей тонкой кишки. В отличие от эпителиальных опухолей тонкой кишки, отличающихся неболь­шими размерами саркоматозные опухоли достигают значитель­ных величин. Они представляют собой опухоли круглой или овоидной формы с неровной поверхностью, множественными участками кровоизлияний и размягчений и большой наклонно­стью к спаечным процессам с соседними органами.

Клиника. Распознать саркому кишки в ранние сроки чрез­вычайно трудно. Симптомы заболевания в начальном, неослож­ненном, периоде болезни скудные, непостоянные, не содержат ничего специфического: диспепсические явления, боли в живо­те, постепенная потеря аппетита, метеоризм, похудание. Отли­чаясь быстрым ростом, эти опухоли быстро приводят к развитию общих симптомов, побуждающих больных обращаться за вра­чебной помощью. Уже в это время или сам больной пли врач может определить наличие опухоли, чаще всего значительной величины, округлой формы, смещающуюся и имеющую неров­ную поверхность. Нередко уже в этой фазе развития опухоли может быть определен асцит, который затрудняет определение опухоли. Последняя может быть обнаружена после эвакуации асцитической жидкости. Расположение опухоли в участке живо­та, ограниченном ободочной кишкой, дает повод думать об опу­холи тонкой кишки.

Диагностика. В связи с тем что клиническая картина опухоли тонкой кишки в течение длительного времени очень бед­на и почти не имеет специфических признаков, в раннем перио­де возможность поставить правильный диагноз в значительной степени зависит от объективных методов исследований. Веду­щая роль в этом направлении принадлежит рентгенологическо­му обследованию. Прощупываемая в брюшной полости опухоль, в особенности в части живота, ограниченной толстой кишкой, ее смещаемость, явления частичной непроходимости пли кишеч­ного дискомфорта, похудание, боли, оккультное кровотечение, тошнота, иногда рвота, вздутие кишечника, которому предшест­вуют схваткообразные боли, — вот перечень симптомов, па основании которых можно клинически построить диагноз опу­холи тонкой кишки. Рентгенологическое обследование с помо­щью контрастной взвеси вносит дополнительные сведения, уточ­няющие уровень и размеры пораженного отрезка кнптки и характер имеющихся в кишке изменений.

Когда опухоль прощупывается в области пупка или выше и имеется картина высокой тонкокпшечной непроходимости, надо исключить рак нижней горизонтальной части двенадцатиперст­ной кишки или же забрюшинную опухоль. Уточнению рентгенологпческого диагноза могут помочь урография и ретроперпто-неум. При опухоли боковых отделов брюшной полости надо иметь в виду опухоль сигмовидной кишки (слева) и слепой кишки (справа). Обычно в подобных случаях рентгенологическое' обследование с помощью ирригоскопии или приема бариевой взвеси внутрь вносят необходимую ясность. Для исключения поражения почек приходится проводить урологическое обследо­вание. Для исключения забрюшинной опухоли необходимо обследовать кишечник с бариевой взвесью на фоне ретроперп-топеума.

Квалифицированное рентгенологическое обследование может установить деформацию кишки, дефект наполнения, циркуляр­ное симметричное или асимметричное сужение с супрастенотиче-ским расширением, ригидность стенки кишки, изменение релье­фа слизистой оболочки.

Лечение. Лечение опухолей тонкой кишки только хирур­гическое. Тактика хирурга и объем оперативного вмешательства определяются состоянием больного. При общем хорошем состо­янии больного операция заключается в радикальном удалении опухоли с брыжейкой в пределах здоровых тканей, отступя как можно дальше от края опухоли или инфильтрата. Проходи­мость кишки обычно восстанавливается анастомозом конец в конец. Если размеры опухоли, прорастание в соседние органы, неудалимые метастазы в корне брыжейки исключают возмож­ность радикального удаления, приходится ограничиваться пал­лиативной операцией — наложением обходного анастомоза с целью ликвидации непроходимости. Расчленение операции на два момента (наложение свища, а в последующем попытка ра­дикального удаления опухоли) не заслуживает одобрения. Подобные операции, которые производят больным, находящимся" в состоянии тяжелой интоксикации, дают очень высокую ле­тальность и могут быть выполнены в крайних случаях.

Целесообразность хирургического лечения рака тонкой киш­ки не может вызвать возражений, но успех достигается при вме­шательствах на ранних этапах заболевания. Учитывая, что рак тонкой кишки метастазпрует поздно и особенно поздно дает отдаленные метастазы, оперативное удаление опухоли обеспе­чивает полное и длительное выздоровление. Успех хирургиче­ского лечения находится в прямой зависимости от своевремен­ного оперативного удаления опухоли.