Основні диференціально-діагностичні ознаки жовтяниць різного генезу

 

Ознака і метод	Тип жовтяниці і симптоми
дослідження	паренхиматозний		гемолітична	обтураційна жовтяниця
	гепатит		жовтяниця	пухлинна	калькульозна
Стать, вік		Статевої різниці немає, частіше до 40 років	Частіше до 50 років, часто у дітей
Перші ознаки хво­роби (продро­ма­ль­ний період		Головний біль і біль у суглобах, ка­таральні проя­ви, слабкість	Слабкість, анемія
Розвиток хвороби		циклічний - протя­гом 3-5 тижнів	Часто поява жов­тя­ниці у дитячому віці
Зміна маси тіла, слабкість		Схуднення немає. Слабкість, як пра­ви­ло помірна, шви­дко зникає	Схуднення немає. Слабкість від по­мір­ної до значної		Схуднення немає. Слабкість відсут­ня
Болі		Відчуття важкості у правому підре­бер’ї у ранній стадії	Ниючий біль в ділянці печінки і селезінки
Свербіння шкіри		Нетривале і неін­тен­сивне, прояв­ляється на висоті жовтяниці	Відсутнє
Розвиток жовтяниці		Швидкий	Повільний, трива­ла субіктеричність з періодичним по­силенням жовтя­ниці
Температура		Субфебрильна	Нормальна	Субфебрильна
Колір шкіри		Жовто-лимонний, іноді «шафран­ний»	Блідо-жовтий
Печінка		Помірно збільше­на, чутлива при пальпації	Трохи збільшена		Помірно збільше­на
Жовчний міхур		Не пальпується	Не пальпується	Пальпується, не болючий	Найчастіше не па­льпується, ділянка його різко болюча
Селезінка		У частини хворих збільшена	Збільшена	Не збільшена	Не збільшена

 

У хворих на рак ПЗ можлива поява ряду ускладнень, що обумовлені жовтяницею та раковим процесом, а також супутніми хворобами. До них відносять печінково-ниркову недостатність, тромбофлебіт, цукровий діабет, нервово-психічні порушення, асцит.

Асцит пов'язаний з канцероматозом очеревини або тромбозом портальної системи вен. Тромбози периферичних судин частіше виникають у хворих на рак тіла і хвоста ПЗ і пояснюються проникненням у кров трипсину і посиленням активності системи згортання крові.

Клінічні прояви в ранніх стадіях

У початкових стадіях рак ПЗ в більшості випадків протікає абсолютно безсимптомно. Клінічна картина захворювання в ранніх стадіях неспецифічна і хворі, навіть за наявності скарг, тривало спостерігаються з приводу хронічного гастриту, панкреатиту, холециститу. У ряді випадків у I–II стадіях захворювання, протікаючи безсимптомно, виявляється як «випадкова знахідка» при обстеженні з приводу іншої патології.

 

 

Додаткове обстеження

 

Важливо пам'ятати, що з-за особливостей синтопії підшлункової залози деякі методи дослідження дають лише непрямі ознаки захворювання (лапароскопія, дуоденоскопія, дуоденографія, холангіографія).

При оглядовій рентгенографії черевної порожнини характерними ознаками раку ПЗ є збільшення розмірів тіні печінки та застійного жовчного міхура.

Під час рентгенологічного дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки можливо виявити зміщення та інфільтрацію антрального відділу та великої кривини шлунка, стеноз і зміщення дванадцятипалої кишки, виразку, деформацію латеральної і медіальної стінок внаслідок циркулярної інфільтрації 12-п. кишки пухлиною.

На жаль, ці ознаки притаманні часто занедбаним стадіям раку підшлункової залози. Найбільшу інформативність при початкових формах ураження головки ПЗ має метод гіпотонічної дуоденографії, під час якої виявляється звуження просвіту 12-п. кишки, дефект наповнення медіальної стінки, зміна рельєфу слизової оболонки, розширення підкови 12-п. кишки.

Фіброгастродуоденоскопія - цінний інформативний метод, що дозволяє виявити в основному ті ж симптоми, що і гіпотонічна дуоденографія.

Під час селективної целіакографії можливо виявити ампутацію перипанкреатичних артерій та вен, їх зміщення або звуження.

Холангіографія виконується у дожовтушному періоді (пероральна, внутрішньовенна) і жовтушному (транскутанеальна, черезпечінкова, ретроградна трансдуоденальна) (Мал. 16.2,3).

 

Мал. 16.2. Дуоденоскоп фірми Олімпас з катетером для ре­троградної панкреатико­хо­лан­­гіографії	Мал. 16.3. Ендоскопічна ретроградна              панкреатикохолангіографія Рак голівки підшлункової залози. Стеноз головного панкреатичного протоку на одному рівні. Механічна жовтяниця. Пристіночне розширення вищероз­ташо­ваних відділів жовчних ходів.

 

Комп'ютерна томографія та ультразвукове сканування дозволяють отримати зображення підшлункової залози, виявити наявність в ній пухлини за різницею щільності нормальної і пухлинної тканини (Мал. 16.4).

 

Мал. 16.4. КТ. Пухлина хвоста підшлункової              залози, метастази в печінці, асцит

 

Ультразвукова комп'ютерна томографія (УЗКТ) дозволяє виявити пухлинний вузол розмірами більше 1,5 - 2 см, визначити його локалізацію, форму, розміри, контур, структуру і відношення до прилеглих органів. Сучасна УЗКТ дає можливість дослідження рівня васкуляризації пухлинних утворень підшлункової залози із застосуванням кольорового доплерівського картування і визначити їх взаємовідношення з магістральними судинами. При ураженні головки ПЗ може бути відмічене розширення вірсунгової протоки, або, у ряді випадків, спостерігається розширення загальної жовчної протоки з розширенням внутрішньопечінкових жовчних протоків і збільшенням розмірів жовчного міхура. Розширення загальної жовчної і вірсунгової протоки є ознакою, що вказує на стиснення або проростання ампули великого дуоденального соска.

Важливе значення має ендоваскулярна УЗКТ для визначення поширеності пухлини ПЗ на прилеглі магістральні судини

Ще більш інформативною є інтраопераційна УЗКТ, яка дозволяє точніше визначити дійсні межі пухлини і її структуру; виявити невеликі вузли, що не візуалізуються при трансабдомінальному скануванні; виявити інвазію пухлини в прилеглі судини; а також збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів; виконати прицільну інтраопераційну пункційну біопсію.

Широко застосовується ендоскопічна УЗКТ (введення датчика у дванадцятипалу кишку), яка дозволяє візуалізувати пухлини розмірами від 5 мм. Метод найбільш ефективний для визначення розповсюдження пухлини головки ПЗ на загальну жовчну протоку (Мал. 16.5).

 

Мал. 16.5.Ендоскопічна УЗКТ. Ліворуч голівка ендоскопу з ультразвуковим датчиком, праворуч – пухлина підшлункової залози.

 

 

Малі за розмірами пухлини можна виявити за допомогою магнітнорезонансної томографії (МРТ), яка застосовується також для диференціальної діагностики пухлинної і запальної патології підшлункової залози.

МРТ дозволяє ефективно діагностувати рідкісну первинну лімфому ПЗ, наявність кальцинатів і некрозу – достовірна ознака для виключення лімфоми ПЗ.

Ангіографія грає важливу роль в оцінці ступеня поширеності пухлинного процесу, залучення до пухлинного процесу магістральних артеріальних і венозних судин і дозволяє визначити анатомічні варіанти кровопостачання, що є необхідним для планування операції. Зазвичай проводиться целіакографія і верхня мезентерикографія, при необхідності доповнювані суперселективною артеріографією.

У комплекс діагностичних заходів при диференціальній діагностиці пухлин головки ПЗ сьогодні обов'язково входить визначення рівня пухлинного маркера СА 19L9 радіоімунним методом. Багатократне збільшення рівня цього маркера в крові – в 60–85% випадків достовірно свідчить про розвиток раку ПЗ. Специфічність цього маркера обмежена тим, що його рівень може бути підвищений при гострому холангіті, гострому і хронічному панкреатиті, холестазі, пухлинах шлунка, печінки і товстої кишки.

Підвищення рівня РЕА спостерігається у 46-90% хворих на РПЗ і корелює з поширеністю і ступенем диференціювання пухлини, проте практичне застосування маркера обмежене у зв'язку з підвищенням його рівня при ряду пухлинних і непухлинних захворювань.

На сьогоднішній день можливе використання цих маркерів для моніторингу хворих з діагностованим РПЗ.

Радіоізотопне дослідження з октреосканом (аналог соматостатину з визначуваною радіоактивністю) застосовується при діагностиці нейроендокринних пухлин ПЗ. Октреоскан з'єднується з рецепторами соматостатину і дозволяє достатньо точно виявити пухлину ПЗ.

При радіоізотопному скануванні ПЗ з селенметіоніном можливо виявити такі ознаки раку, як зміна форми, розмірів і розташування залози, відсутність накопичення ізотопу будь-яким її відділом.

При лапароскопії оцінюється наявність метастазів, асциту, стан печінки, лімфатичних колекторів, воріт селезінки, малого сальника.

У хворих на рак підшлункової залози у період холестазу при дослідженні крові спостерігається гіпербілірубінемія, в основному за рахунок збільшення прямого білірубіну; збільшується загальна активність лужної фосфатази; значно підвищується вміст у сироватці крові трипсину, амілази; з'являється гіперглікемія - як прояв вторинного цукрового діабету.

Діагностичне значення в оцінці стану хворого мають дослідження клінічних аналізів крові, сечі, визначення інших печінкових проб (трансаміназ, сулемова, тимолова).

 

Лікування раку біліопанкреатодуоденальної зони

 

Вперше успішне видалення солідної пухлини тіла і хвоста підшлункової залози виконав Тренделенбург у 1882 р. Ця операція в сучасній модифікації, як лівобічна (дистальна) панкреатектомія, залишається одним із стандартів у хірургії РПЗ.

У 1898 р. Халстед, а потім Codivilla виконали операції, за типом сучасних панкреатодуоденальних резекцій, з видаленням головки ПЗ.

Отже, лікування онкопатології БПДЗ може бути радикальним та паліативним. До радикальних операцій відносять резекцію фатерового соска, панкреатодуоденальну резекцію (Мал. 16.6), субтотальну панкреатикодуоденектомію або операцію Уїппла (Whipple) та панкреатектомію у I та II ст. процесу. До паліативних операцій відносять біліодигестивні анастомози, стентування жовчовивідних шляхів (Мал. 16.7,8). Крім того, застосовують променеве та хіміотерапевтичне лікування.

 

Мал. 16.6. Схема панкреатодуоденальної резекції

 

Мал. 16.7. Стент для жовчовивідних протоків

 

 

Мал. 16.8. Етапи ендоскопічного стентування фатерового соска

 

 

На жаль, з-за великого відсотку задавнених форм раку ПЗ резектабельність пухлин цієї локалізації досить низька. Променева та хіміотерапія не мають самостійного значення і застосовуються як доповнення після операції або як паліативне лікування.

Віддалені результати лікування маловтішні, більшість хворих помирає в перший рік після операції, п'ятирічна тривалість життя дорівнює 8-10%. Паліативні операції продовжують життя на 3-8 місяців.

Летальність після радикальних та паліативних хірургічних втручань дорівнює від 20 до 80%, а резектабельність не перевищує 2-10%.