Групування за стадіями

Стадія І	T1	N0	M0
Стадія ІI	T2	N0	M0
Стадія ІII	T1, T2	N1	M0
	T3	N0- N1	M0
Стадія ІV	T4	N0-N1	M0
	будь-яке Т	N2	M0
	будь-яке Т	будь-яке N	M1

 

 

Морфологічна класифікація раку нирки (2002 р.)

Сучасні класифікації пухлин нирки враховують дані морфологічних, цитогенетичних і молекулярних досліджень і виділяють п'ять видів РН:

· Світлоклітинний – 60-68%.

· Хромофільний (папілярний) – 7-14%.

· Хромофобний – 4-10%.

· Онкоцитарний – 2-5%.

· Рак збірних протоків – 1-2%.

·

Метастазування.

Рак нирки метастазує гематогенним і лімфогенним шляхом. На момент встановлення діагнозу метастази виявляються у 25% пацієнтів. Наявність лімфогенних метастазів є несприятливим прогностичним чинником, середня тривалість життя хворих при їх наявності складає всього 6 – 11 міс, і лише 10% пацієнтів живуть більше 2 років.

Локалізація лімфогенних метастазів визначається анатомічними особливостями лімфостоку. При пухлинах правої нирки насамперед уражаються ретрокавальні, аортокавальні, латерокавальні і прекавальні лімфовузли. Перехресне метастазування спостерігається рідко і практично завжди поєднується з наявністю гомолатеральних лімфогенних метастазів.

Лімфогенні метастази пухлин лівої нирки переважно уражають парааортальні лімфовузли, ураження аортокавальних і контралатеральних лімфатичних вузлів спостерігається рідко. Іноді, за відсутності метастазів в регіонарних лімфовузлах, виявляється ураження віддалених лімфовузлів.

Приблизно у 30-50% хворих в різні терміни після нефректомії з'являються віддалені метастази. За даними Saitoh et al. (1982), найбільш часто віддалені метастази уражають легені – 76%, лімфатичні вузли - 64%, кістки – 43%, печінка – 41%, контрлатеральна нирка - 25%, головний мозок - 11,25%. Солітарні метастази або метастатичне ураження тільки одного органу мають місце всього у 8 – 11% випадків.

Слід згадати про випадки спонтанної регресії і стабілізації РН, спонтанна регресія відмічена у 0,4 - 0,8% хворих на РН, в більшості випадків це стосується регресії легеневих метастазів. Стабілізація хвороби, тобто відсутність росту і появи нових метастазів, спостерігається частіше - у 20-30% хворих. Цей феномен повинен враховуватися при вирішенні питання про хірургічне або системне лікування хворих з високим ризиком, які насправді можуть прожити більше без жодного лікування.

Чинники прогнозу

Визначення чинників, що дозволяють скласти індивідуальний прогноз і виробити оптимальну тактику лікування хворих РН, є одним з найважливіших напрямів сучасної онкоурології. Серед цих чинників можна виділити клінічні, патоморфологічні, гістопатоморфологічні, генетичні та чинники ангіогенезу.

Клінічні чинники.

Прогностично несприятливими є:

· Загальний важкий стан хворого.

· Наявність клінічних симптомів захворювання на момент встанов­лення діагнозу.

· Зниження маси тіла більш ніж на 10%.

· Анемія.

· Гіперкаліємія.

· Гіпоальбумінемія.

· Підвищення рівня лужної фосфатази сироватки крові.

Такі ознаки як, вік, стать і національність не мають достовірного впливу на прогноз.

Патоморфологічні чинники

· Стадія пухлинного процесу (Т), що відображає анатомічну поширеність новоутворення, є найбільш значущим чинником прогнозу при раку нирки. Пацієнти з пухлиною, обмеженою ниркою, мають кращий прогноз. Інвазія за межі капсули Герота (Т3а) зменшує виживаність на 27%, наявність пухлинного тромбозу ниркової і нижньої порожнистої вен (Т3b-с) – знижує виживаність на 40%.

· Пухлинна інвазія у колатеральні вени і капіляри також є несприятливим чинником прогнозу.

· Наявність метастазів у лімфатичних вузлах свідчить про поганий прогноз (5-річна виживаність 5-30%). За наявності віддалених метастазів (М1) стадія Т прогностичного значення не має.

· Одним з найбільш важливих прогностичних чинників є можливість радикального видалення всіх визначуваних метастазів.

       

  Гістопатоморфологічні чинники.

· Ступінь диференціювання пухлини є незалежним чинником прогнозу, що займає друге місце по значущості після стадії захворювання: 5-річна виживаність пацієнтів з пухлинами G1 складає 76%, G2 – 72%, G3 – 51%, G4 – 35%. 

· Плодоїдність ДНК корелює з целюлярною кінетикою нирково-клітинного раку: у диплоїдних пухлинах спостерігається нижчий рівень фракції клітин, що знаходяться в S-фазе, а також триваліший час подвоєння пухлини, ніж в анеуплоїдних клонах, що асоційоване зі сприятливим прогнозом.

· Мітотичний індекс пухлини також пов'язаний з виживаністю хворих раком нирки. Встановлено, що за наявності менше 1 митозу на 10 полів зору при малому збільшенні, 10-річна виживаність досягає 67%, при більшій кількості митозов - знижується до 1 – 16%.

 

Генетичні чинники

Сучасні класифікації раку нирки враховують не тільки морфологічні, але і цитогенетичні особливості пухлини, які обумовлюють різний клінічний перебіг.

· Традиційний (не папілярний) рак має вищий метастатичний потенціал і відрізняється гіршою виживаністю в порівнянні з папілярною і хромофобною формами. Цей вид пухлини складає 75% всіх епітеліальних пухлин нирки і характеризується наявністю делеції хромосоми 3р.

· Рак збірних протоків, що становить 1-2% всіх випадків нирково-клітинного раку, є агресивною пухлиною з високим метастатичним потенціалом.

Чинники ангіогенезу

Ангіогенез є найважливішим чинником, що визначає прогресію пухлини і істотно впливає на прогноз у хворих на нирково-клітинний рак. Суттєву роль в розвитку пухлини грає судинний ендотеліальний чинник росту – VEGF. Натепер проводяться дослідження, присвячені вивченню прогностичної ролі інших чинників: ФНО-альфа, чинника росту фібробластів (bFGF) і інгібіторів ангіогенезу (ангиостатина, ФРО-бета).

Клінічна картина

 

Клінічні прояви РН досить різноманітні. Виділяють ренальні та екстраренальні симптоми. Класична тріада ренальних симптомів РН – гематурія, пухлина, що пальпується і біль – зустрічається у 10% хворих і свідчить про занедбаний процес – біля половини цих хворих на момент діагностики мають віддалені метастази. Найчастіше спостерігаються один або два симптоми з тріади.

Одним з найбільш частих симптомів є гематурія, яка спостерігається у 50 – 60% хворих, причому у половини з них цей симптом є першою ознакою хвороби. Гематурія завжди тотальна, виникає раптово, на фоні повного здоров’я, часто не супроводжується біллю. Поява гострого болю після інтенсивної гематурії характерна для пухлинного ураження нирок і пов’язана з обтюрацією сечоводу згортками крові. При непухлинних захворюваннях, які також супроводжуються гематурією (сечокам’яна хвороба, гідронефроз), біль звичайно передує гематурії. Ще одна характерна особливість гематурії при РН – її інтермітуючий характер, з тенденцією до скорочення інтервалів між повторними кровотечами. Суворої залежності між розмірами пухлини і інтенсивністю гематурії немає. Слід пам’ятати, що пухлина невеликих розмірів може бути джерелом масивної гематурії.

Другим за частотою симптомом є біль у попереку, який зустрічається у 50% хворих. Характер болю може бути досить різноманітним, причому виникнення тупого інтенсивного болю радикулярного характеру є несприятливою прогностичною ознакою. Пухлина, що пальпується визначається у 30 – 40% хворих, причому цей симптом рідко буває єдиним і звичайно поєднується з іншими скаргами.

З екстраренальних симптомів найчастіше зустрічається пропасниця, яка у 4 – 6% пацієнтів може бути єдиним проявом хвороби. Відсутність нормалізації температури після нефректомії або відновлення гіпертермії через деякий час після операції є несприятливою ознакою і може свідчити про нерадикальну операцію, недіагностовані метастази або прогресування хвороби. Також можуть спостерігатися підвищена ШЗЕ, артеріальна гіпертензія, поліцитемія, еритроцитоз, анемія, гіперкальціємія, синдром Штауфера (зміни нормальних показників функції печінки при відсутності метастазів у печінці), варикоцелє (особливо праворуч).

Діагностика

 

Сучасні методи обстеження дозволяють відносно легко діагностувати пухлини нирки. Лабораторні методи мають допоміжне значення. Застосування інструментальних методів доцільно починати з ультразвукової томографії. За даними літератури, при диспансерному обстеженні організованого контингенту населення виявляється 67% новоутворень нирок, причому більш 50% у I та II стадіях. Характерною лунографічною ознакою злоякісного новоутворення нирок є нерівність контурів пухлинного утворення, знижена луногенность, неоднорідність структури, що обумовлена наявністю кістозних ділянок, звапнень. При ультразвуковому обстеженні (УЗО) можна виявити тромбоз вен, вростання пухлини у судини, збільшені регіонарні лімфатичні вузли (ЛВ), що дозволяє визначити адекватну лікувальну тактику. Комп’ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія доповнюють дані УЗО і дозволяють виявити пухлинні утворення нирки у 97% хворих та встановити характер захворювання більш ніж у 90% (Мал.19.1).

 

Мал. 19.1. Комп’ютерна томографія. Рак лівої нирки.

 

Екскреторна урографія дозволяє отримати уяву про функцію нирок і в окремих випадках встановити наявність об’ємного процесу.

 Ангіографію доцільно виконувати при сумніві у діагнозі або з метою оцінки кровопостачання пухлини. В залежності від характеру васкуляризації пухлини нирки можна поділити на дві групи: аваскулярні або гіповаскулярні та гіперваскулярні. До першої групи відносяться аденома, аденокарцинома, метастази у нирку. До гіперваскулярних відносяться більшість варіантів нирково-клітинного раку, які мають типову ангіографічну картину завдяки пишно розвиненим патологічним судинам у пухлині. Це, зокрема, накопичення плям контрастної речовини у деформованих судинах пухлини – симптом "калюж" або "озер". При підозрі на наявність пухлинного тромбу найбільш інформативні нижня каваграфія і селективна ниркова венографія.

Найбільші труднощі виникають при диференційній діагностиці РН з невеликими доброякісними пухлинами, які складають 5 – 9% всіх пухлинних утворень нирки. З епітеліальних доброякісних пухлин найбільше значення мають аденома і онкоцитома. Клінічно аденоми нирки звичайно не проявляються, діагностуються випадково. УЗО і КТ не мають надійних диференційно-діагностичних особливостей, при ангіографії пухлина найчастіше буває аваскулярною або гіповаскулярною. Враховуючи труднощі диференційної гістологічної діагностики аденоми і раку, ниркові аденоми більше 3 см будь-якого ступеню атипії відносять до раку. В свою чергу, до аденом відносять пухлини I ступеню атипії розміром до 3 см. Лікування – хірургічне.

Терміном "онкоцитома" визначають добре диференційовану еозинофільну зернисто-клітинну пухлину паренхіми нирки, що складається з онкоцитів. Клінічні прояви онкоцитоми виникають при досягненні пухлиною великих розмірів. Симптоматика більш бідна, ніж при нирково-клітинному раку. В ангіографічній діагностиці онкоцитоми специфічними вважаються картина "велосипедного колеса із спицями", відсутність патологічної васкуляризації, наявність капсули або псевдокапсули. В інших випадках картина ниркової онкоцитоми не відрізняється від такої при РН. Кінцеве уявлення про ниркову онкоцитому ще не допрацьовано, лікування полягає у резекції нирки або нефректомії, що визначається розмірами і локалізацією пухлини.

Обстеження хворих, які страждають на РН, обов’язково повинно включати рентгенографію легенів і сканування кістяка, тому, що до 30% хворих на момент встановлення діагнозу вже мають віддалені метастази. Найбільш часто РН метастазує до легенів – більше 50% від загальної кількості віддалених метастазів, причому у 4 – 5% хворих метастази у легені можуть бути першим проявом хвороби (Мал. 19.2).

 

Мал. 19.2. Метастази гіпернефроми у легені

 

Друге за частотою місце посідають метастази до кісток. Найбільш характерною локалізацією кісткових метастазів є діафізи трубчастих кісток (плече, стегно), а також плоскі кістки – ребра, лопатка, череп. Характерною рентгенологічною ознакою метастазів гіпернефроїдного раку у кістках є остеолітичний тип патологічного процесу (Мал. 19.3).

 

Мал. 19.3. Остеолітичні метастази у плечовій кістці при               гіпернефромі (Хеглін Р., 1993)

 

 

До особливостей РН відноситься поява у деяких випадках метастазів через багато років після видалення первинного вогнища.

 

 

Лікування

 

Провідна роль у лікуванні локалізованого РН належить хірургічному методу, за звичай при цьому мають на увазі нефректомію. Вперше успішну нефректомію з приводу аденокарциноми нирки жінці 37 років у 1884 р. виконав М.І.Орловський.

Найбільш зручними доступами для виконання нефректомії є трансабдомінальний і торакоабдомінальний. При трансабдомінальному доступі частіше виконують срединний, парамедіанний та підреберний розрізи. Ці доступи дозволяють виконати повноцінну ревізію не тільки нирки, враженої пухлиною, але і органів черевної порожнини, контралатеральної нирки і надниркової залози, зачеревиних ЛВ. При даному доступі забезпечується зручний підхід до ниркових судин, що дозволяє роздільно обробляти спочатку ниркова артерію, а потім і вену. Роздільна мобілізація і перев’язка ниркових судин є необхідним компонентом операції, адже тільки в такому випадку можлива повноцінна лімфодисекція. Торакоабдомінальний доступ застосовується рідше, як правило, при великих пухлинах верхнього полюса нирки, а також при операціях, пов’язаних з мобілізацією нижньої порожнистої вени для виконання тромбектомії при наддіафрагмальних пухлинних тромбах.

Стандартною операцією при РН і задовільній функції контралатеральної нирки є радикальна нефректомія. Вона полягає у видаленні єдиним блоком нирки з оточуючою жировою клітковиною, фасціями та регіонарними ЛВ. Операція подібного об’єму є радикальною при I – II стадії захворювання (пухлина обмежена ниркою, без метастазів у регионарні ЛВ). Видалення регіонарних ЛВ є обов’язковим етапом операції, тому, що у 15 – 30% хворих в макроскопічно інтактних ЛВ при гістологічному дослідженні знаходять метастази. 5-річне виживання хворих на РН I – II стадії після радикального оперативного лікування складає 60 – 80%.

При пухлині єдиної або єдиної функціонуючої нирки, при двобічному ураженні, а також у хворих, у яких функція нирки, що залишається, є недостатною для забезпечення нормальної життєдіяльності після операції, виконують органозберігаючі операції. Як правило, виконується резекція нирки (Мал. 19.4).

 

Мал. 19.4. Ліворуч –водоструменевий скальпель, праворуч – резекція верхнього полюсу нирки за допомогою водоструменевого скальпеля (Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер)

 

При цьому також виконують видалення паранефральної клітковини навколо пухлини і регіонарну лімфодиссекцію. Операцією вибору є радіочастотна абляція пухлинного вузла. Для вирішення питання про можливість виконання подібних операцій необхідно точно знати локалізацію пухлинного вузла, його відношення до судин і системі збираннянирки, слід виключити мультицентричне ураження нирки, яке має місце у 10 – 12% спостережень. Тому до операції необхідно використати весь арсенал діагностичних методів для отримання максимальної інформації. Велике значення має інтраопераційне УЗО ураженої нирки. Післяопераційні ускладнення виникають у 8 – 15% хворих. Віддалені результати резекції нирки досить задовільні: 5-річне виживання складає 60 – 70%, рецидиви раку в оперованій нирці спостерігаються у 4% хворих. Останнім часом з’являються повідомлення про успішне застосування органозберігаючих операцій при раку однієї нирки і незміненій другій нирці. Мова йде, як правило, про невеликі пухлини, що не перевищують 3 – 4 см у найбільшому вимірі, і локалізуються в одному з полюсів нирки. Віддалені результати подібних операцій порівняні з результатами нефректомії. Але подібний підхід не є загальноприйнятим. Питання про органозберігаючі операції кожен раз повинно вирішуватись індивідуально, і виконуватися такі операції повинні у високо­ква­ліфікованих профільних закладах.

Неоднозначно вирішується питання щодо адреналектомії при пухлині нирки. Існує декілька точок зору: надниркову залозу необхідно видаляти у єдиному блоці з враженою ниркою незалежно від локалізації пухлини; надниркову залозу слід видаляти при пухлині верхнього полюса нирки; якщо надниркову залозу можливо залишити, адреналектомію виконувати не слід.

У хворих на РН з регіонарними метастазами (III стадія) основним методом лікування також є радикальна нефректомія, але прогноз стосовно сприятливого завершення лікування погіршується. Результати операції залежить від кількості і розмірів метастазів. 5-річне виживання хворих з видаленими регіонарними метастазами складає 20 – 50%, а при наявності нерезектабельних конгломератів ЛВ лише поодинокі пацієнти живуть довше 5 років.

Лікування хворих на РН IV стадії залежить від розмірів первинної пухлини її локалізації і кількості метастазів. При місцево-розповсюдженому процесі, коли пухлина вростає в печінку, товсту кишку, хвіст підшлункової залози і не виявляються віддалені метастази, тобто коли можлива радикальна комбінована операція, її слід виконати. В подальшому доцільно проведення декількох курсів профілактичної імунотерапії. 3-річне виживання хворих після комбінованих операцій складає 31,7%.

 Хворим, у яких одночасно з пухлиною нирки визначаються солітарні метастази (у кістках, печінці, легенях, головному мозку), показане оперативне лікування: радикальна нефректомія і видалення метастазу. В залежності від стану пацієнта операція може бути виконана в один або два етапи. Після операції доцільне проведення профілактичного лікування. 3-річне виживання хворих, яким виконувалась нефректомія з видаленням солітарних метастазів, складає 55%. Активний хірургічний підхід може бути застосований і у хворих з декількома метастазами в межах одного органу, наприклад легені. Описані сприятливі результати у ряду пацієнтів після видалення до 5 метастазів з легенів з наступною імунотерапією. Активна хірургічна тактика повинна застосовуватись до хворих, у яких поодинокі метастази діагностуються через деякий час після нефректомії. Відомі спостереження, коли метастази у різні органи і ЛВ виникали з інтервалами до 1 – 2 років і більше. Оперативне видалення їх дозволяло підтримувати життя хворих пацієнтів на протязі тривалого часу. Вважається, що чим більше часу пройшло з моменту нефректомії до виявлення метастазу і його оперативного видалення, тим краще прогноз.

Активна хірургічна тактика по відношенню до хворих на РН обумовлена низькою ефективністю консервативних методів лікування. Ефективність хіміотерапії РН низька, і частота регресії пухлини, як правило, не перевищує 10 – 15%. Причому повна регресія пухлини спостерігається надзви­чайно рідко. Також малоефективне і гормональне лікування.

Певні успіхи у консервативному лікуванні метастазів РН пов’язані із використанням імунотерапії. Мова йде в першу чергу про використання інтерлейкіну 2 (ІЛ-2) і a-інтерферону. 3-річне виживання хворих метастатичним РН, які отримували лікування, що ґрунтується на використанні ІЛ-2, складає біля 30%. Терапія ІЛ-2 в поєднанні з використанням лімфокінактивованих кілерів дозволяє досягнути регресії пухлини у 25 – 35% хворих. Ефективність a-інтерферону при використанні в якості монотерапії досягає 27%. Кращі результати отримані при застосуванні поєднань ІЛ-2 і інтерферону, а також їх комбінації з хіміопрепаратами, зокрема з 5-фторурацилом.

Променева терапія при РН застосовується рідко і ставлення до неї суперечливе. Використання її в якості передопераційної терапії перед нефректомією не виправдане. За даними літератури, 5-річне виживання хворих, які отримували передопераційну променеву терапію, склало 41,2%, а тих, хто не отримували – 52,2%. Можливе паліативне опромінення окремих метастазів з симптоматичною метою (для знеболення).