Материал для самостоятельного аудиторного изучения

Семинарско-практическое занятие

Тема: «Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу»

1. Понятие «Сестринский процесс»

Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Ли­дией Холл в 1955 году

Сестринский процесс — это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.

Цель сестринского процесса — поддержание и восстанов­ление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека.

Сестринский процесс — процесс цикличный, и его орга­низационная структура предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязана осталь­ными четырьмя.

Участие пациента или членов семьи — это обязательное условие сестринского  процесса. Степень участия пациента за­висит от нескольких факторов:

1. взаимоотношения сестры и пациента;

2. отношения пациента к своему здоровью;

3. уровня знаний, культуры;

4. осознания потребности в уходе.

 

1. сестринское обследование пациента 2. определение потребностей и выявление проблем 3. планирование 4. выполнение плана сестрин­ских вмешательств 5. оценка результата

 

Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и изменен после проведения текущей оценки. Документирование всех этапов сестринского      процесса - это обязательное условие.

 

2. Первый этап: обследование пациента или оценка ситуа­ции

 — процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования — собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информацион­ной базы.

 

2.1 Субъективные данные медсестра выявляет на вербаль­ном (адекватность ответов на вопросы) и невербальном (зри­тельный контакт) уровнях.

Субъективная информация — это представления пациента о состоянии его здоровья.

Субъективное обследование медсестра начинает с паспорт­ных данных о пациенте, затем выявляет его:

Ø жалобы — то, что заставило человека обратиться к мед­помощи;

Ø анамнез жизни, болезни — историю возникновения той или иной проблемы в здоровье; медсестра подробно рас­спрашивает пациента об удовлетворении основных жизнен­ных потребностей человека;

Ø социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в кото­рой пациент живет и работает);

Ø интеллектуальные данные (речь, память, оценка ком­муникативных способностей);

Ø данные о культуре (этнические, культурные ценности);

Ø данные о духовном развитии (духовные ценности, от­ношение к религии, привычки, убеждения и обычаи).

Источники информации:

Ø сам пациент (наиболее достоверный источник);

Ø члены семьи, родственники;

Ø медперсонал;

Ø коллеги, друзья;

Ø медицинская документация.

2.2 Объективная информация — это данные, которые полу­чает медицинская сестра в результате осмотра, наблюдения, измерения (физикального обследования). К ним относят:

Ø психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, спо­собность принимать решения);

Ø физические данные — осмотр пациента, оценка морфо­логических и функциональных особенностей с использо­ванием методики пальпации, перкуссии, аускультации.

2.3. Дополнительные исследования: лабораторные и инструментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы.

3. Второй этап сестринского процесса

Второй этап СП — анализ и интерпретация полученных данных о пациенте — это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции.

Проблема пациента — это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (т. е. сестра делает выводы, которые и становятся проблемами – предметами сестринского ухода)

Сестринская проблема — это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании. То есть врач ставит свой диагноз по патологическому процес­су, а сестра определяет проблему по реакции пациента на бо­лезнь или состояние здоровья.

 

 

 

4. Классификация проблем пациента

4.1.В зависимости от времени появления:

Ø существующие (действительные или явные) — беспокоят пациента в момент обследования (например, у пациента го­ловная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода у неподвижного больного);

Ø  потенциальные (вероятные) — те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением време­ни (например, дефицит общения, появление пролежней, за­поры у неподвижного пациента или риск обезвоживания вследствие упорной рвоты).

4.2.По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

Ø физиологические (биологические или физические, свя­заны с обеспечением функционирования организма) — сим­птомы и синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, ди­арея, нарушение сна);

Ø психологические (беспокойство по поводу предстоящей операции, депрессия вследствие потери близкого человека);

Ø духовные — проблемы высшего уровня, связанные с изменением ценностей, поисками смысла жизни, уходом в религию (одиночество, утрата смысла жизни, потребность обратиться к богу);

Ø социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря трудоспособности, финансовые трудности в связи с инвалидностью).

4.3 Субъективные и объективные:

Ø субъективные — базируются на ощущениях пациента, оп­ределяются самим пациентом (например, страх предстоящей операции, неверие в выздоровление — часто носят психоло­гический характер);

Ø объективные — связаны с использованием медицинских знаний, могут не осознаваться или игнорироваться пациен­том, диагностируются чаще медработником (часто потенци­альные — высокий риск развития пролежней, удушье).

В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому сестра должна рассматривать их с учётом значимости.

Приоритетность проблем:

первичные — требуют срочных мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания), те пробле­мы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;

промежуточные — не требуют экстренных мер, не опасны для жизни — это, в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита вследствие болезни, дефицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека);

вторичные — не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу (например, дисфункция кишечника у пациента с бронхитом или дефицит знаний о здоровом питании пациен­та с переломом ноги).

 

5. Третий этап сестринского процесса

,

Существует два вида целей по времени определения:

■ краткосрочные - цели, которые достижимы за 1—2 не­дели. Цели определяют, как правило, в острой фазе заболевания в стационаре (например, уменьшение боли в области послеоперационной раны, снижение аппети­та у пациента при остром гастрите);

■ долгосрочные — цели, которые достижимы за более дли­тельный период времени — более 2 недель. Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболевания, осложнений, их профилактику, реабилитацию и соци­альную адаптацию. Если они не определены, то, по сути, пациент лишен планомерного сестринского ухода при выписке.