Вторичные иммунодефициты

Среди взрослого контингента распространены преимущественно вторичные иммунодефицитные состояния. Чаще наблюдаются приобретенные дефекты адаптивного клеточного иммунного ответа, реже – гуморального. Причина этого, видимо, в том, что Т-клетки более чувствительны к апоптогенным факторам, нежели В-клетки, защищенные от апоптотической гибели экспрессированным на их мембране антигеном проонкогена Bcl, а апоптоз, как известно, является основным механизмом гибели клеток иммунной системы и развития иммунной недостаточности (Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1998). Любые факторы, способные индуцировать процессы апоптоза Т-клеток (ионизирующее излучение, стрессы, повышение содержания глюкокортикостероидов и этанола, инфекция и др.), могут играть причинную роль в возникновении вторичного Т-клеточного иммунодефицита. Вторичная недостаточность гуморального иммунного ответа, как правило, развивается на фоне уже имеющихся серьезных заболеваний.

Основные состояния, обусловливающие приобретенную недостаточность гуморального механизма адаптивного иммунитета:

1) белковая недостаточность, связанная с синдромом мальабсорбции, хроническим панкреатитом, глютеновой энтеропатией, ожоговой болезнью (синтез иммуноглобулиновых молекул нарушен из-за недостатка «строительного материала» – аминокислот);

2) состояния, приводящие к потере Ig и ИКК, нефротический синдром (при гломерулонефрите клубочковый фильтр проходим не только для низкомолекулярных белков, но и высокомолекулярных – глобулинов, в т.ч. и Ig), кровотечения, лимфоррея, ожоги;

3) миеломная болезнь (миелома – аномальный клон         В-лимфоцитов, получивший свойства безудержного роста, продуцирующий Ig одного класса, одной специфичности, растущая миелома замещает в костном мозге нормальные клоны В-лим-фоцитов, продуцирующие Ig других, примерно 10⁸, различных специфичностей, при развитии IgА-миеломы снижены уровни IgG и IgM, IgG-миелома сопровождается снижением IgА и IgМ, а при IgD-миеломе и болезни легких цепей снижены все три основных класса Ig);

4) спленэктомический синдром (при удалении селезенки в меньшей степени страдает клеточный иммунный ответ, однако значительно угнетается гуморальное звено, так как селезенка преимущественно орган антителопродукции).

При названных состояниях может наблюдаться снижение содержания антител до уровня гипо-, агаммаглобулинемии. В отличие от врожденных форм, при вторичном дефекте гуморального механизма иммунного ответа уровни Ig варьируются в зависимости от течения и выраженности основного процесса, их содержание может нормализоваться (без заместительной терапии иммуноглобулиновыми препаратами) в период ремиссии основного заболевания. Клинические проявления такие же, что и при первичном дефекте антителообразования, рецидивирующие бактериальные инфекции плюс симптоматика основного заболевания.

Руководствуясь данными экспертов ВОЗ, в качестве этиопатогенных факторов вторичной недостаточности клеточного иммунного ответа следует назвать:

1) воздействие факторов:

· физических (ионизирующее излучение, СВЧ, высокая или низкая температура воздуха в аридных климатических зонах и др.);

· химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды, техногенное зягрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов);

2) современный образ жизни человека (гиподинамия, избыток информации с развитием «информационной» болезни);

3) нарушение питания (дефицит эссенциальных микронутриентов в суточном водно-пищевом рационе – цинка, меди, железа, витаминов – ретинола, аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, фолиевой кислоты; белково-энергетическая недостаточность, истощение, кахексия, нарушения метаболизма, ожирение);

4) вирусные инфекции:

· острые – корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, грипп, гепатиты, герпес и др.;

· персистирующие – хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;

· врожденные – цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс);

5) протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т.д.);

6) бактериальные инфекции (стафилококковая, пневмококковая, стрептококковая, туберкулез и др.);

7) злокачественные образования, особенно лимфопролиферативные; аутоиммунные заболевания;

8) состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток (кровотечения, лимфорея);

9) экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет);

10) нарушение нейрогормональной регуляции (стрессовые воздействия – тяжелая травма, операции, физические, в т.ч. спортивные, перегрузки, психические травмы);

11) «естественные» иммунодефициты – ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременность (первая половина).

У пациентов с вторичными нарушениями адаптивного клеточного иммунитета снижена устойчивость к вирусам, грибковым, протозойным инфекциям, внутриклеточным бактериям, нарушен противоопухолевый надзор. В иммунограмме находят уменьшение числа CD3⁺, CD4⁺-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса, угнетение продукции Tх1-клетками – ИЛ-2, ИФН-γ, снижение ФГА-индуцированной лимфопролиферации и цитотоксической активности. Вследствие снижения продукции цитокинов и их активирующего действия на макрофаги ослабевает фагоцитарная и секреторная функция последних, что, в свою очередь, снижает активирующее влияние монокинов на антителопродукцию и клеточный механизм иммунного ответа. Указанные иммунологические сдвиги могут иметь разную степень выраженности в каждом конкретном случае, хотя и в меньшей степени, чем при первичных формах Т-клеточной недостаточности – ТКИД, синдроме Ди Джорджи.

Признаки, позволяющие заподозрить вторичную иммунологическую недостаточность:

1) бактериально-вирусные инфекции, характеризующиеся

· рецидивирующим течением;

· хронизацией;

· неполным выздоровлением;

· неустойчивыми ремиссиями;

· рефрактерностью к традиционному лечению;

· атипичным возбудителем (условно-патогенная флора, оппортунистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множественной устойчивостью к антибиотикам);

2) изменения в данных физикального обследования:

· недостаточность или задержка развития;

· снижение массы тела;

· диарея;

· субфебрилитет;

· органомегалия;

· увеличение, гипоплазия или отсутствие лимфоузлов, миндалин, тимуса;

· повышенная утомляемость;

· дерматиты, кожные абсцессы;

· кандидоз слизистой оболочки полости рта;

3) аллергия;

4) аутоиммунные заболевания;

5) опухоль.

Вторичные иммунодефициты бывают острые (обусловленные острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией, стрессом и др.) и хронические (развивающиеся на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, опухолей, хронических стрессов, иммуносупрессивной терапии, при проживании в регионах с неблагоприятными эколого-геохимическими условиями и т.д.).

Острые иммунодефициты диагностируются на основе выявления отклонений в показателях иммунного статуса пациента, они, как правило, транзиторные и постепенно купируются при благоприятном течении и адекватном этиопатогенетическом лечении основного заболевания с подключением общеизвестных так называемых общеукрепляющих препаратов и средств (витаминов, адаптогенов, физиотерапевтических процедур и др.), а также энергометаболической терапии (вобэнзим, коэнзим Q₁₀).

Развитие хронических иммунодефицитов обычно связано с отрицательным воздействием на иммунную систему физико-химических факторов, персистирующих вирусных инфекций. В свою очередь, хронические иммунодефициты являются фоном для развития оппортунистических инфекций, инфекционно-воспалительных заболеваний атипичной этиологии (микоплазменные, хламидийные, легионеллезные пневмонии), неоплазм, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Хронические иммунодефициты могут иметь: 1) клинические и лабораторные признаки, 2) клинические признаки при отсутствии лабораторных отклонений, 3) причиннозначимый фактор (например, проживание в условиях экологического неблагополучия) при отсутствии клинических проявлений и иммунологические расстройства.

Чаще встречается первый тип. При втором типе, когда иммунодефицит встречается лишь клинически, но не находят изменений в типичной иммунограмме, не исключается нарушение функционирования иммунной системы на более тонком уровне, не выявляющееся при рутинном исследовании. Формально «нормальные» значения показателей иммунного статуса, являющихся отражением индивидуального реагирования иммунной системы, могут быть «патологичными» для данного индивида, не способными обеспечить достаточно высокий уровень резистентности организма. Третий тип, обнаруживающий себя лишь иммунолабораторными признаками иммунодефицита, в сущности является предболезнью, фактором риска заболеваний, сопряженных с вторичным иммунодефицитом, – инфекционных, аутоиммунных, онкологических и т.д. Часто третий тип иммунодефицита сопровождается признаками синдрома хронической усталости.