Метод биопсийного исследования

БИОПСИЯ - (biopsia, био + греч. opsis - зрительное воспри­ятие, зрение) - прижизненное взятие небольшого объёма ткани и морфологическое его исследование, необходимое для диаг­ностики, контроля и радикальности хирургического лечения.

Биопсийный материал формально подразделяется на опе­рационный и диагностический. ОПЕРАЦИОННЫМ МАТЕ­РИАЛОМ считают ткани и органы, удалённые при хирургиче­ской операции в целях лечения. Гистологическое исследова­ние операционного материала обязательно. ДИАГНОСТИЧЕ­СКАЯ БИОПСИЯ проводится с целью постановки диагноза.

Диагностические возможности биопсий:

1. Пункционная биопсия печени в диагностике различных видов гепатита, вида опухоли, оценки эффективности ле­чении и прогнозировании.

2. Пункционные биопсии слизистой оболочки желудка и две­надцатиперстной кишки в диагностике форм гастритов, яз­венной болезни, дисплазий и новообразований, оценки эффективности лечения.

3. Пункционные биопсий слизистой оболочки толстой кишки в диагностике инфекционных заболеваний, неспецифиче­ских колитов, аутоиммунных процессов и новообразова­ний.

4. Пункционные биопсии почек в диагностике вида опухоли, формы гломерулонефрита

5. Морфологическая диагностика гиперпластических состоя­ний щитовидной железы.

6. Пункционная и инцизионная биопсия слюнных желез, ди­агностическое значение при определении патогенеза и ха­рактера воспалительных, аутоиммунных процессов и вы­явление новообразований.

7. Эндоскопическая биопсия трахеи и бронхов.

8. Инцизионная и пункционная биопсия молочных желез в диагностике дисгормональных гиперплазии и опухолей.

9. Трепанбиопсии и дифференциальная диагностика систем­ных заболеваний крови.

10. Пункционные и инцизионные биопсии лимфатических узлов в диагностике лимфаденитов и пролиферативных со­стояний.

11. Гистологическое исследование соскобов эндометрия в диагностике вида нарушения менструального цикла, воз­растных изменений, гиперпластических процессов.

12. Исследование биоптатов шейки матки в диагностике эндоцервикозов, опухолей.

13. Выполнение инцизионной и тонкоигольной биопсии яичников.

14.  Инцизионная и пункционная биопсия миокарда в диаг­ностике иммунопатологии, новообразований, степени вы­раженности компенсаторно-приспособительных процессов. В зависимости от способа получения биоптата различают следующие виды биопсий:

а) инцизионная (син. - эксцизионная) - осуществляется пу­тём иссечения кусочка ткани,

б) пункционная - материал получают путём пункции специ­альной иглой,

в) аспирационная - материал получают путём насасывания содержимого полых органов или полостей организма через иглу шприца или специальными инструментами,

г) трепанобиопсия - материал, обычно из костной ткани, по­лучают при помощи специального инструмента,

д) кюретаж - материал получают с помощью выскабливания кюреткой,

е) стереотаксическая - производимая путём введения мик­роинструментов строго в заданные структуры мозга с исполь­зованием системы стереотаксических координат, стереотакси-
ческих приборов,

ж) тотальная - биопсия всего патологически изменённого участка, производится обычно при небольших поверхностно расположенных патологических очагах,

з) трансуретральная - инцизионная биопсия (например, предстательной железы, стенки мочевого пузыря), осуществ­ляемая с помощью специальных инструментов (резектоскопа,
оперативного цистоскопа), вводимых в мочеиспускательный канал.

Материал, полученный путём биопсии, называют БИО-ПТАТОМ. В зависимости от особенностей способа получения материала биопсия может также быть:

- открытой (или операционной): инцизионная биопсия глубо­ко расположенных органов или тканей, при которой произво­дится предварительное рассечение поверхностно расположен­ных тканей,

-прицельной: биопсия производится под визуальным контро­лем во время эндоскопии (гастробиопсия, бронхобиоиеим).

В зависимости от срока ответа биопсия может быть ПЛА­НОВОЙ (ответ даётся через 4-5 дней) и СРОЧНОЙ (ответ дается через 20-30 минут).

СРОЧНАЯ БИОПСИЯ обычно производится в ходе хирур­гической операции для решения вопроса об объёме и характе­ре оперативного вмешательства. Срочная биопсия из-за осо­бенностей гистологической обработки материала имеет свои трудности. В связи с этим в ряде случаев характер направляе­мого материала остаётся неясным и только после полной
(плановой) проводки биопсийного материала ставится окон­чательный диагноз.       

В качестве сопроводительного документа для биопсии ис­пользуется форма № 014/У. Все графы бланка должны быть заполнены: паспортные данные больного, название отделения, из которого направлен материал, номер истории болезни, дата взятия материала, его характер (биоптат, операционный мате­риал), приведён клинический диагноз с указанием основного заболевания, осложнений, сопутствующей патологии. Обяза­тельно сообщают сведения о результатах клинического и ла­бораторного обследования больного, о проведенном лечении (особенно лучевом, химиотерапии, гормонотерапии) и его ре­зультатах. В специальной графе отражают ранее произведён­ные морфологические исследования и их результаты. При производстве операции обязательно указывают её название и метод.

Направление на патологогистологическое исследование биоптата обязательно подписывает врач, посылающий мате­риал на исследование, который и является ответственным за доставку материала в патологоанатомическое отделение.

В настоящее время производится биопсия многих органов и тканей, особенно в отделениях онкологии, с целью ранней диагностики опухолевого процесса, его гистогенеза, опреде­ления метастазов, а также радикальности оперативного вме­шательства и прогноза. При этом в онкологии имеют значение не только гистологические, но и цитологические методы ис­следования. Однако, в большинстве лечебных учреждений ци­тологи — это врачи клинических лабораторий.

Необходимо отметить, что цитологические методы иссле­дования в силу возможностей получения материала, характера поражения ткани, иногда - локализации процесса, в ряде слу­чаев могут являться первоначальными морфологическими ме­тодами, подтверждащими и уточняющими клинический ди­агноз, определяющими направление диагностического поиска. Характерными особенностями цитологического метода явля­ются:

• значительные диагностические возможности, в том
числе при экспресс-диагностике;

• высокая эффективность;

• возможность быстрого приготовления препаратов;

• техническая простота приготовления препаратов;

• достаточно небольшой объем материала для исследо­вания;

• небольшие потребности в материальных затратах для
обработки материала.      

Основными показаниями к применению цитологическо­го метода являются:

1. Ранняя диагностика злокачественных процессов.

2. Ориентировочный метод при диагностическом поиск и
определении возможной топографии новообразования.

3. Метод скрининга.

4. Щадящий метод для предотвращения рискованной процедуры, связанной с тканевой биопсией.     

5. Верификация гистологической формы опухоли.

6. Интраоперационная диагностика.

7.  Оценка эффективности проведения лучевой, химиотерапии и иммунотерапии

Раннее распознавание рецидива опухоли.   

 

Наряду с многочисленными достоинствами данного ме­тода существуют объективные причины, ограничивающие возможности метода, что в клинической цитологии определяется понятием «пределы возможностей метода». В этой связи необходимо постоянно учитывать ли пре­делы возможностей цитологического метода. Так, опу­холям присуще наличие участков с различной структу­рой и выраженная гетерогенность клеточной популяции. В свою очередь цитологический препарат характеризуем­ся ограниченностью материала и поэтому не всегда обеспечивает репрезентативность разных участков ново­образования. Необходимо также учитывать способность клеток к эксфолиации, в том числе сниженную в новооб­разованиях. Нарушение пространственных взаимоотно­шений компонентов в цитологическом препарате услож­няет процесс диагностики, вносит элементы субъекти­визма в диагностический процесс, снижая процент точ­ности диагноза. Недостатками метода является и высокая чувствительность клеток к различным внешним воздей­ствия на этапах получения, доставки и обработки кле­точного материала. Вышеприведенные факторы обу­славливают унификацию и стандартизацию на всех эта­пах цитологического исследования,

Различают следующие виды цитологических исследова­ний (согласно приказу Минздрава РФ № 380 от 25.12.97 г.):

1 Пункционная цитология:

1.1 Исследование пунктатов, полученных из опухолей, пре-допухолевых, опухолеподобных образований различной локализации: кожа, молочная железа, печень, почка, лег­кие, щитовидная железа, предстательная железа, яичко, яичники, миндалины, кости, мягкие ткани, лимфатиче­ские узлы забрюшинные опухоли, опухоли средостения.

2 Эксфолиативная цитология:

2.1  Гинекологические исследовании

2.1.1 Профилактические осмотры

2.1.2 Диагностические исследования:      

соскобы с шейки матки и цервикального канала, аспираты из полости матки.

2.2 Исследование транссудатов, экссудатов, секретов, экс­кретов.

2.3 Исследование соскобов и отделяемого с поверхности эрозий, язв, ран, свищей

2.4 Исследование мокроты.

3 Цитологические исследования при эндоскопическом;   обследовании: лариго-, бронхо-, эзофаго-, гастро-, дуодено- колоноскопии, лапароскопии.

4 Исследование материала, полученного во время прове­дения хирургических вмешательств и других срочны исследованиях

5 Иммуноморфологические исследования с моноклональными антителами.

6 Проточная цитометрия

7 Морфометрические исследования

8 Цитохимические исследования

Один из ранних видов цитологических исследований - эксфолиативная цитология. Изучаемыми объектами являются: отделяемое различных органов, клетки, отторгающиеся с по­верхности патологического очага или удаленные с поражен­ных тканей с помощью инструмента.

В последующем развивающиеся технологии диагностиче­ского обследования пациента способствовали появлению пункционной и эндоскопической цитологии. Тонкоигольная пункционная биопсия опухолевых образований, пункции под контролем ультразвукового, рентгеновского исследования, компьютерной томографии обеспечивают получение опытным клиницистам клеточного материала практически из всех тка­ней организма. Пункционная биопсия стала одним из важных методов дооперационной диагностики опухолей. Диагности­ческая пункция может быть применена неоднократно, а обра­ботка материала, полученного для цитологического исследования занимает мало времени. Результаты микроскопии во многом зависят от наличия полноценного материала.

Эндоскопическое цитологическое исследование широко используется в клинике и предполагает получение материала для подтверждения или выявления патологического процесса. Выбор способа взятия материала определяется характером поражения, локализацией, возможностью проведения инстру­ментальных исследований:

-ларингоскопия: браш-биоптат, отпечатки из материала

щипковых биопсий;     

- бронхоскопия: браш-биоптат, биоптат, отпечатки из мате­риала щипковых биопсий, аспират, смыв из бронхов, трансбронхеальный пунктат;

-эзофагоскопия: браш-биоптат, биоптат, отпечатки из ма­териала щипковых биопсий; -гастро-, дуодено-, колоноскопия: биоптат, отпечатки и

мазки, перепечатки из материала щипковых биопсий; -ректоскопия: браш-биоптат, биоптат, отпечатки из мате­риала щипковых биопсий, соскоб, мазки-перепечатки; лапароскопия: пункционная биопсия. Необходимо отметить, что при получении цитологического мазка фиксация его перед отправлением в лабораторию требуются лишь в случае использования определенных методиках окраски. Чаще всего мазок высушивают на воздухе и каран­дашом на матовой поверхности стекла делают соответствующую маркировку. В таком виде его и переносят в цитологиче­скую лабораторию. Жидкость, полученная из плевральной, брюшной полости, должна вся немедленно, без фиксации, на­правляться в лабораторию. В тех случаях, когда это неосуще­ствимо, для хранения следует добавить к ней равное количе­ство спирта-ректификата.

В последнее время возросло значение и так называемых «неопухолевых» биопсий. В этом плане широкое распространение получила пункционная биопсия, которая должна при­меняться по строгим показаниям после клинического обсле­дования больного Взятие материала для биопсии требует строго обоснован­ных показаний и является ответственным моментом, так как от выбора вида биопсии, места и качества взятия материала зависит во многом репрезентативность ответа после морфоло­гического исследования. При взятии биоптата необходимо учитывать гистологическое строение органа.

Кусочек биоптата следует брать с таким расчётом, чтобы попала как изменённая ткань, так и здоровая. Если орган или опухоль имеют капсулу, то ее также надо брать для исследо­вания. Нецелесообразно брать материал из участков некроза, кровоизлияний.

КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ делить биоптат и операционный материал на части и посылать в разные гисто­логические лаборатории. Материал НЕЛЬЗЯ резать ножница­ми, сдавливать, особенно бережно следует обращаться с рых­лыми тканями, лимфатическими узлами, необходимо сохра­нять их капсулу.

Биоптаты и операционный материал сразу после их взятия необходимо доставлять в патологоанатомическое отделение. При невозможности срочной доставки материала его помещают в фиксирующий раствор (10% раствор нейтрального формалина или 70% этиловый спирт), причём количество формалина (или спирта) должно быть в 10 раз больше объёма биоптата. Если объект больших размеров, то до фиксации не­обходимо сделать надрезы для лучшего проникновения фик­сатора.

Материал, посылаемый для морфологического исследова­ния, должен быть обязательно промаркирован: указана фами­лия и инициалы больного, номер истории болезни, дата взятия материала. Если было взято несколько кусочков, необходимо промаркировать каждый кусочек с обязательным указанием места взятия материала (тело и шейка матки, фундальный и кардиальный отдел желудка).

Врач-патологоанатом, исследующий материал, даёт его макроскопическую и микроскопическую характеристику, де­лает заключение. При этом использует как обычные, так и специальные методы исследования (гистохимические, гистоэнзиматические, иммуногистохимические, электронномикро-скопические).

Биопсия как вид диагностики делает нрача-патологоанатома непосредственным участником клинической диагностики и ответственным за судьбу больного. Однако, только совместная работа лечащего врача и патологоанатома (клинического морфолога) способствует точной и своевре­менной диагностике заболеваний.

Биопсия требует от врача-патологоанатома клинического мышления, а от врача-клинициста знаний и понимания воз­можностей этого метода диагностики и умения правильно оценивать ответы на биопсию.

Необходимо отметить, что существуют определенные пра­вила взятия и исследования некоторых биоптатов.

СОСКОБЫ ПОЛОСТИ МАТКИ. Правильная микроскопи­ческая диагностика по соскобам из полости матки зависит от соблюдения ряда необходимых условий (Топчиева О.И. и др., 1978; Хмельницкий O.K., 1994). Их следует учитывать врачу, который производит выскабливание и направляет материал на исследование, а также морфологу, который в своем заключе­нии дает оценку морфологического и функционального со­стояния.

Прежде всего, врач-клиницист должен правильно опреде­лить период, наиболее благоприятный для диагностического выскабливания. Необходимо знать, что

• при бесплодии женщины с подозрением на недостаточ­ность желтого тела или ановуляторный цикл соскоб берут непосредственно перед менструацией или при ее начале;

• при меноррагии, когда подозревается замедленное оттор­жение менструальной слизистой оболочки, соскоб берут на 5-10 день после начала менструации (в зависимости от
длительности кровотечения);

• при аменоррее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3-4 недель с промежутками в одну неделю;

• при дисфункциональных ациклических кровотечениях ти­па метроррагий соскоб необходимо брать по возможности сразу после начала кровотечения.

Здесь уместно вспомнить о железистой гиперплазии эндо­метрия, морфологическая картина которой сходна с эндомет­рием в фазу пролиферации. Поэтому отсутствие клинических данных о дне менструального цикла может привести к серьез­ному в плане исхода и лечения, но ошибочному диагнозу.

Врачу-патологоанатому также обязательно знать принимала ли женщина гормональные препараты и если да, то какие: эст­рогены, прогестерон, комбинированные. Необходимо указы­вать и на наличие внутриматочной спирали, а также давность ее нахождения, т.к. из-за этого могут возникнуть изменения типа хронического эндометрита, железистого полипа.

Результаты морфологического исследования соскоба в значительной мере зависят от того, как взят последний. Если на гистологическое исследование поступают раздробленные кусочки ткани, то это затрудняет или даже делает невозмож­ным восстановление структуры эндометрия. В связи с этим правильная техника выскабливания заключается в получении по возможности крупных, нераздробленных полосок эндомет­рия. Это достигается тем, что кюретку после проведения по стенке матки необходимо каждый раз выводить из цервикального канала. Удаленную при этом ткань бережно складывают на марлю, положенную на зеркало под шейку матки. Если кю­ретку не выводить каждый раз из цервикального канала, то отделенная от стенок матки ткань слизистой оболочки при по­спешных и несистематических манипуляциях кюреткой из­мельчается и часть ее остается в матке.

Биопсию эндометрия производят разными способами

• путем полного диагностического выскабливания полос­ти матки,

• в виде штриховых соскобов (цугов),      

• с помощью отсоса кусочков тканей слизистой оболочки
из полости матки (аспирационная биопсия).

Полное диагностическое выскабливание матки производят после расширения цервикального канала расширителем Гегара (до № 10). Обычно выскабливание производят раздельно: сначала из цервикального канала, затем из полости матки. 11о-лученный материал помещают в фиксирующую жидкость в две отдельные баночки с пометкой, откуда он взят.

При кровотечении, особенно у женщин в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кю­реткой трубные углы матки, так как именно в этих участках могут локализоваться полипозные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто начинается малигнизация.

Бели из цервикального канала или из полости матки уже при первых введениях кюретки удаляют мягкую, крошковидную ткань, то ввиду подозрения на злокачественную опухоль дальнейшее выскабливание прекращают.

В гистологическую лабораторию необходимо отправлять выскобленный материал

Штриховые соскобы эндометрия (цуги) берут, как правило, с целью определения реакции эндометрия на эндокринную функцию яичников, контроля результатов гормональной тера­пии или выяснения причины бесплодия женщины.

Методику цугов нельзя применять при маточных кровоте­чениях, так как в таких случаях необходимо исследовать эн­дометрий с поверхности всех стенок полости матки. Перед введением кюретки полость матки зондируют.

Для получения цугов пользуются маленькой кюреткой, ко­торую у рожавших женщин иногда удается ввести в полость матки достаточно легко (без расширения цервикального кана­ла). У нерожавших женщин, особенно при наличии у них ин­фантильной матки, необходимо произвести расширение цер­викального канала, предварительно применив средства, рас­слабляющие область внутреннего зева (атропин, новокаин). При взятии цуга кюретку необходимо провести до дна матки, чтобы была захвачена сверху донизу слизистая оболочки, вы­стилающая все отделы матки.

Для получения обоснованного ответа гистолога по методике штрихового соскоба достаточно иметь 1-2 полоски эндомет­рия.

Аспирационная биопсия - это получение кусочков ткани эн­дометрия путем отсоса из полости матки (предложил Novak в 1935 г). Данный метод рекомендуется для массовых обследо­ваний женщин, преимущественно в целях выявления рака эн­дометрия. При подозрении на рак тела матки метод вакуум-биопсии не показан, так как при положительных результатах не позволяет установить локализацию и степень распростра­ненности опухоли в матке, а отрицательные результаты не от­вергают начальные формы бессимптомно протекающего рака. Наиболее верным, надежным и единственно показанным диагностическим методом в данном случае является осторож­ное выскабливание всех стенок полости матки.

ГАСТРОБИОПСИИ. Гастрит может быть достоверно диаг­ностирован только на основании результатов гистологическо­го исследования прицельно взятых биоптатов слизистой обо­лочки из тела и антрума желудка. В связи с этим гистологиче­ское исследование биоптатов для диагностики гастрита имеет большее значение, чем эндоскопическое исследование [Аруин Л.И. и др., 1993, 1998]. Важное значение имеет топографиче­ские особенности поражения желудка. Более того, считается, что термина хронический гастрит без указания топографии не должно быть воообще. Выраженные воспалительные измене­ния в антруме и слабые в теле желудка указывают на возмож­ность развития дуоденальной язвы, а преимущественное по­ражение фундальной слизистой оболочки при сохранности антральной - на возможное наличие аутоиммунного гастрита и пернициозной пневмонии.

Для получения оптимальной информации рекомендуется обязательно проводить множественные биопсии. Необходимо брать не менее пяти кусочков: по два из антрального отдела (в 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне), по два из тела желудка (по большой и малой кривизне примерно в 8-ом от кардии) и по одному из угла желудка. Биопсии ич тела желудка важны для контроля за лечением. При неудачной mi-Тихсликобактерной терапии и лечения блокаторами иротоио-noi'o насоса Н. pylori и нейтрофилы часто исчезают ич аитру-MU, но появляются в теле желудка. Значение биопсий ич угла Желудка определяется тем, что именно здесь чаще развивают­ся предраковые изменения. При этом следует помнить о необ­ходимости маркировки биоптатов и перед направлением их в гистологическую лабораторию и при последующей их морфо­логической обработке. Необходимо помнить, что ценность диагностической эндоскопии без правильного взятия биопсий весьма сомнительна, т.к. сама по себе она не способна дать нозологического диагноза, поэтому грамотные эндоскописты Всегда в своих заключениях используют только описательные термины (инфильтрация, язва, гиперемия и т.д.). Порочная практика выставлять диагнозы только на основании эндоско­пического заключения (например, атрофический гастрит) без учета морфологии ведет к назначению неправильного лече­ния, которое может быть не только не эффективным, но и спо­собствовать ухудшению заболевания, т.к. в современных ус­ловиях каждый тип хронического гастрита требует особенных лечебных и профилактических мер от клинициста.

Основная задача, стоящая перед эндоскопистом при гастро­скопии и морфологом при изучении биоптатов больных с яз­вой желудка, - дифференциальная диагностика между хрони­ческой язвой и раком. Клинико-эндоскопическую дифферен­циальную диагностику затрудняет, в частности, то, что изъ­язвленная раковая опухоль может, как и обычная язва, под­вергаться заживлению, правда, такое заживление редко быва­ет полным, но наблюдается до 70% у больных ранним раком

желудка.

Поэтому основным методом в дифференциальной диагно­стике и в определении тактики лечения является гастроскопия с множественными биопсиями. Биопсии непременно должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Хорошо из­вестно, что карциноматозные изменения могут наблюдать

лишь в отдельных участках дна и краев изъязвления, которые могут не оказаться в иссеченном материале. В качестве под­тверждения подобного порядка можно привести данные A.Misumi с соавторами (1978), показавшие, что точность гис­тологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра «поражения», число положительных диагнозов снижа­лось до 48,5%, из наружного края - до 19,6% и из зоны вокруг «поражения» — до 1,6%. 

Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсут­ствии в них элементов опухоли в медицинских документах может значиться, что «при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено». Вам из­вестно, как подобная запись снимает столь необходимую он­кологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление правильного диагноза. Поэто­му в практической работе следует исходить из положения, ко­торое формулируется следующим образом: «Одиночная био­псия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного».

Необходимо также помнить, что даже опытному эндоско­писту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставле­но в лабораторию. В «Заключении» необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъ­язвления. Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась не информативной, а задача, которую лечащий врач поставил, назначая биопсию, - невыполненной. Подобный от­вет морфолога должен явиться показанием к повторной био­псии.

С помощью гастробиопсий можно оценить ход репаратив-ных процессов, увидеть их нарушения, обнаружить предъяз-венные изменения слизистой оболочки. Если морфолог отме­чает выраженные процессы эпителизации и пролиферации в дне и краях язвы, то это свидетельствует о том, что больному можно не назначать лечебные препараты, стимулирующие ре­генерацию, т.к. она и без того достаточно интепсишш. Полу­ченная информация о прогрессировании или о репарации и дне язвы должна использоваться при выборе методов и режи­мов местной терапии язв с применением эндоскопов.

Ранний рак может развиваться в участках кишечной мета­плазии, и в то же время она не относится к предраковым из­менениям, она также не является основанием для повторной эндоскопии и прицельной биопсии, если нет рецидивирующей и особенно длительно не рубцующейся язвы. Однако при вы­явлении в гастробиоптате признаков тяжелой дисплазии сле­дует произвести повторные и обязательно множественные биопсии из краев, дна язвы, а также из макроскопически из­мененных участков, т.к. тяжелая дисплазия свидетельствует не о том, что у больного может возникнуть рак, а нередко о Том, что он уже есть, но по одному биоптату нельзя безоши­бочно судить о тяжести дисплазии.

БИОПСИИ КОЖИ. Чаще всего морфологическое исследо­вание кожи проводят с диагностической целью. Правильность патологоанатомического заключения во многом зависит от соблюдения определенных условий при взятии биопсий [Цветкова Г.М. и др., 1986]. В зависимости от того, какой эле­мент является типичным для данного поражения, целесооб­разно производить биопсию свежего элемента или, наоборот, зрелого. Например, при пузырных заболеваниях необходимо брать биопсию свежего элемента, а при лимфомах, гранулематозных изменениях - только старого. Кроме того, биоптат должен по возможности включать весь участок пораженной кожи, если он небольшой. Если очаг больших размеров, то ку­сочек должен быть взят из центра, где изменения, как прави­ло, более выраженные, при некрозе кусочек надо брать из жизнеспособной зоны поражения. Производить биопсию не­обходимо достаточно глубоко, особенно в тех случаях, когда процесс локализуется в глубоких отделах кожи (васкулит, панникулит, дерматомиозит и др.).

В некоторых случаях желательно производить иссечение кусочков кожи одновременно из нескольких элементов раз­личной степени зрелости. Так, при ряде инфекционных грану­лем наряду с туберкулоидным строением в некоторых участ­ках обнаруживаются лишь банальные изменения (например, при саркоидозе). При грибовидном микозе и других лимфомах в свежих элементах можно не найти характерных измене­ний. Не всегда удается выявить атипичные клетки и при раке кожи, особенно в начальных стадиях.

Биопсию кожи лучше производить циркулярным ножом, который значительно упрощает взятие материала и не травми­рует прилежащие участки.

Для постановки патологоанатомического диагноза большое значение имеют правильная фиксация и последующая обра­ботка биопсированного кусочка кожи. Лучшим фиксатором для обычных гистологических целей является 10% нейтраль­ный формалин. Его количество должно в 50 раз превышать объем биоптата. Минимальное время фиксации - 1 сутки, уве­личение сроков фиксации улучшает качество препарата. Не­допустимо оставлять биоптат длительное время без фиксатора или помещать его в изотонический раствор хлорида натрия, как это иногда практикуется. В подобных случаях биоптат вы­сыхает, сморщивается или подвергается аутолизу, становясь непригодным для диагностических целей.

Хотя гистологическое исследование - один из наиболее ценных диагностических методов в дерматологии, все же оно имеет свои границы. Часто точный диагноз не может быть ус­тановлен. Причиной этого является то, что достаточно харак­терное для установления диагноза гистологическое строение имеют лишь немногие дерматозы. Чаще гистологическая кар­тина позволяет только предполагать тот или иной диагноз, так как ряд заболеваний не имеет специфических гистологических признаков (например, розовый лишай, парапсориаз, различ­ные формы экземы). Тем не менее, даже в тех случаях, когда гистологическая картина не является абсолютно характерной, сочетание клинических и гистологических данных помогает легче поставить правильный диагноз.

Часто значение гистологического исследования сопровождается в подтверждении клинического диагноза или в исключении тех дерматозов, диагностика которых предполагалась па ос­новании клинической картины. Естественно, что патологоана­том сможет предоставить клиницисту максимальные сведения лишь в том случае, если в направлении будут также макси­мально указаны данные о клинических особенностях заболе­вания и примененном лечении (в том числе гормональном, ла­зерном или криовоздействии).

Кроме того, следует отметить, что гистологическая картина опухолей кожи не всегда позволяет предсказать биологиче­ское поведение этих опухолей. Например, плоскоклеточный
рак, возникший на поврежденной солнечными лучами коже, редко приводит к обширной деструкции или вторичным образованиям. Опухоль, имеющая сходные гистологические чер­ни, но возникшая на поврежденном рубце кожи, ведет себя более агрессивно. Злокачественная меланома, возникшая из меланотической веснушки на лице, обычно имеет более бла­гоприятный прогноз, чем меланома, развившаяся в других местах.

Важнейшим залогом полноценного и правильного заключения но гистологическим препаратам является грамотная вырезка операционного и биопсийного материала. Прежде всего, не­обходимо отметить, что гистологические препараты изучает Тот врач, который производил вырезку материала. При вырезке операционного материала необходимо придер­живаться как общих правил, так и учитывать анатомические особенности удаленного органа или его части. Исследование операционного материала начинается с тщательного осмотра. Определяют размеры, цвет, консистенцию, наличие узлов, ха­рактер границ узлов. Разрезы должны проходить таким обра­зом, чтобы сохранялись естественные связи. Крупные объекты необходимо разрезать на пластины, толщина которых соот­ветствует толщине кусочка. Кусочки для последующего гистологического исследования вырезают не только из визуально измененных участков (узел, опухоль), но и из самого органа. При наличии или подозрении на опухоль отдельно берутся кусочки из краев резекции.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. При макроскопическом исследова­нии операционного материала молочных желез необходимо придерживаться следующих правил:

-* Перед фиксацией молочную железу освобождают от груд­ных мышц, если они не вовлечены в опухолевый процесс. — Через всю толщу молочной железы до кожи, не повреждая ее, производят несколько (4-5) параллельных разрезов. - При наличии показаний из опухоли вырезают кусочки для определения гормональных рецепторов.
-* Операционный материал фиксируют в емкости не менее чем на 1/3 превышающем объем молочной железы. Для равномерной фиксации в разрезы ткани молочной железы
вставляют марлевые салфетки, которыми необходимо на­крыть и поверхность органа. Продолжительность фикса­ции не менее 10-15 ч.

-* Фиксированный препарат располагают кожей вверх, по нижним полюсам (6-ю часами) в сторону патолога, т.е. как если бы исследователь находился лицом к пациентке измеряют молочную железу и характеризуют состояние ее  кожного покрова, ореолы и соска. Пальпаторно опреде­ляют наличие очаговых уплотнений и узлов. Маркером  рисуют вертикальную линию, проходящую через сосок, и перпендикулярно к ней другую линию, также проходя­щую через сосок. Тем самым становятся четко очерченными основные анатомические подразделения молочной железы: верхний и нижний наружные, верхний и нижний внутренние квадранты, а также центральная часть (сосок и ареолярная зона). Удаляют сосок вместе с ареолой

- Фиксированную молочную железу разрешил до кожи ряд параллельных пластинок толщиной до I см, которые тщательно осматривают и пальпируют (для выявления мультицентрических опухолевых очагов, внутригрудных метастазов и пр.).

При макроскопическом описании препарата отмечают сле­дующие признаки:

и) сторона (правая, левая) и тип мастэктомии: суперрадикальная, радикальная, простая и т.д.;

G) структуры, включенные в препарат: большая и малая груд­ные мышцы, элементы грудной клетки;

и) масса и размер молочной железы (максимальный размер кожных краев и размер перпендикулярный ему),

г) данные наружного осмотра молочной железы:

- состояние кожи (без изменений, рубцы, операционные раны, отек, эритема, уплощение, втяжение, изъязвление), локализация этих изменений по квадрантам и их удален­ность от соска;

- вид соска и ареолы (без изменений, эрозия, изъязвление, втяжение, деформация);

- описание патологии, выявленной при пальпации, если таковая имеется;

д) данные, выявленные на разрезе:

- характеристика патологического процесса (очаг уплот­нения, опухолевый узел, киста и пр.);

- величина патологического очага;

- его локализация (квадрант, расстояние от кожи и соска, связь с кожей или ареолой);

при наличии опухолевого узла: консистенция (деревяни­стой плотности, слизистой консистенции, мягкий, эла­стичный и пр.), цвет (равномерный серый, с желтыми и красными вкраплениями и т.д.), контур (ровный, округ­лый, звездчатый), отношение к окружающим тканям (подвижен по отношению к ним, плотно спаян); при наличии кисты охарактеризовать ее содержимое (кровянистое, гнойное, крошковатые массы), внуреннюю поверхность (гладкая, с сосочковыми разрастания- если патологических очагов несколько, каждый описы­вают отдельно по указанной схеме;

е) ткань молочной железы вне патологических очагов (фирозножирового, преимущественно жирового или фиброзного характера, наличие кист и пр.);

ж) лимфатические узлы (количество, величина, консистенция, вид на разрезе) для каждой регионарной зоны отдельно.

При заборе материала для гистологического исследования необходимо вырезать из опухоли не менее 3 кусочков, в том числе на границе со здоровой тканью, а также все опухолевые узлы, уплотнения и кисты из ткани молочной железы и все лимфатические узлы, макроскопически пораженные метаста­зами и без них (из каждой регионарной зоны отдельно).

При гистологическом исследовании необходимо отметить следующие признаки:

1. микроскопический тип роста рака (инфильтрирующий, неинфильтрирующий);

2. источник происхождения рака (дольковый, протоковый);

3.прорастание рака в смежные органы и ткани (грудную стенку, кожу), сосок и ареолу; в случае отсутствия эле­ментов опухоли в указанных органах и тканях, это сле­дует отразить в гистологическом заключении;

4. состояние лимфатических узлов с указанием количества пораженных метастазами и свободных от них, отдельно для каждой регионарной зоны;

5.степень гистопатологической дифференцировки (гисто­логической степени злокачественности) первичные опу­холи;

6. характеристика ткани молочной железы вне опухоли во
всех 4-х квадрантах;

- наличие или отсутствие инвазии опухолевыми клетками
лимфатических сосудов и/или вен в опухоли и ткани
железы вне опухоли

МАТКА. Операционный материал матки может быть доставлен на исследование после экстирпации, надвлагалищной ампутации, с придатками и без них. Перед фиксацией мате­риала матку следует вскрыть ножницами. Полость матки Вскрывают Т-образным разрезом по передней или задней щенке. Такой разрез позволяет выявить опухоль, локализую­щуюся в рогах матки. Можно вскрывать матку по боковой стенке и дну, в таком случае сохраняется полностью передняя стенка. Передняя стенка матки определяется по расположе­нию труб и яичников - трубы обращены кпереди, а яичники кзади.

При получении матки после надвлагалищной ампутации надо надавить на тело матки и вход в полость может обозна­читься появлением капли содержимого полости. Это является
ориентиром места введения бранши ножниц для вскрытия по­лости.

При описании макропрепарата необходимо указывать:

• размеры матки, яичников и труб;                        

• длину шейки и полости матки;                           

• толщину стенки матки вне опухоли;   

• локализацию опухоли;

размер опухоли, высоту ее экзофитной части и глубину
прорастания стенки матки;

• распространение на шейку матки, влагалище, органы малого таза;    

• вид опухоли на разрезе (цвет, консистенция, наличие очагов некроза, кровоизлияния и пр.;

• при наличии миоматозных узлов отметить их количест­во, размеры, локализацию (интрамуральные, субсероз­ные, субмукозные), вид на поверхности разреза, конту­ры (четкие, нечеткие);

• количество и состояние (величина, плотность) регио­нарных лимфатических узлов.

Для микроскопического исследования кусочки необходимо
вырезать:

а) из центральной части опухолевого узла;     

б) на границе опухоли с нормальной тканью;     

в) из эндометрия вне опухолевого узла;

г) из области внутреннего зева (для установления возможно­сти распространения карциномы на шейку матки);

д) из миоматозных узлов;                                          

е) из яичников, труб, шейки матки, большого сальника; 

ж) всех лимфатических узлов (не менее 10).

При микроскопическом анализе операционного материала помимо гистологического типа рака и степени дифференцировки необходимо также указать следующие признаки:

• глубину врастания рака в тело матки (в пределах эндо­метрия, врастание в миометрий (в см), прорастание миометрия до серозы, прорастание серозы);

• толщину миометрия (в см);

• наличие или отсутствие врастания опухоли в истмическую часть, стенку цервикального канала и влагалищную часть шейки матки (при прорастании опухоли отметить глубину и толщину указанных отделов матки;

• при оперативном удалении влагалищной «манжетки» от­метить наличие или отсутствие в ней элементов опухоли;

• количество исследованных лимфатических узлов с указа­нием числа пораженных метастазами и свободных от них;

• в случае прорастания опухоли в смежные органы и ткани (кишка, мочевой пузырь, параметрий) необходимо отме­тить этот факт;

 

• в случае оперативного удаления большого сальника, ука- зать на наличие или отсутствие в нем элементов опухоли;

• охарактеризовать состояние придатков матки.

ШЕЙКА МАТКИ. Биопсированный фрагмент шейки матки необходимо обязательно рассечь на две или более пластины Толщиной 4-5 мм. Разрезы проводятся перпендикулярно по­верхности слизистой оболочки.

Биопсийный материал может быть представлен одним или несколькими кусочками разных размеров. Часть шейки матки доставляется на исследование после конусовидной эксцизии, вся шейка - после операции Штурмдорфа. Перед фиксации препарат шейки матки, разрезав вдоль по цервикальному каналу, следует расправить на пробковой или пенопластовой Пластинке закрепить его иглами. После фиксации и макроско­пического описания препарат рассекается перпендикулярно к Линии соединения многослойного плоского и цилиндрическо­го эпителиев на кусочки толщиной 4-5 мм. Каждый кусочек маркируется слева направо по порядку и помещается в от­дельную кассету. Срезы делаются с правой поверхности каж­дого кусочка. В случае обнаружения в одном из кусочков тяжелой дисплазии или опухоли (карцинома in situ или микро­карцинома) из следующего по порядку тканевого фрагмента срезы делаются и с левой поверхности. Затем из смежных ку­сочков готовятся ступенчатые срезы для определения полного объёма поражения.

Если с диагнозом прединвазивный рак, микрокарцинома, или минимальная карцинома, прислана на исследование экстирпированная матка, следует отсечь шейку матки на уровне внутреннего зева, и вся шейка матки исследуется как после операции Штурмдорфа.

При макроскопическом описании необходимо указать:  

• размеры и количество кусочков,               

• состояние поверхности слизистой оболочки (гладкая, наличие зернистости, изъязвлений, кровоизлияний, не­равномерность окраски, наличие экзофитных образо­ваний и пр.),      

• вид препарата на разрезе (наличие кист, их величина, содержимое и пр.),

• при выявлении опухолевого узла определить размеры по поверхности, глубину прорастания, цвет и конси­стенцию на разрезе.

При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии влагалищной части шейки матки, необходимо отметить тип роста опухоли и степень дифференцировки для плоскоклеточного рака); для аденокарциномы - степени. дифференцировки и по возможности, гистогенез опухоли (эндометриоидная, цервикального канала, мезонефроидная).

При гистологическом исследовании материала, полученно­го при конусовидной эксцизии, отмечают:

1) гистологический тип опухоли (плоскоклеточный рак, аденокарцинома);        

2) степень гистологической дифференцировки;

3) глубину врастания опухоли (для карцином с инвазией до 5 мм указать горизонтальное распространение опухоли);

4) наличие или отсутствие элементов опухоли в крае эксци­зии.

При гистологическом исследовании матки после экстирпа­ции кроме указанных выше показателей, следует отметить на­личие или отсутствие элементов опухоли в теле матки, фраг­менте влагалища, параметрии, а так же количество исследо­ванных лимфатических узлов с указанием числа пораженных метастатическим процессом и свободных от них. Необходимо также охарактеризовать состояние эндометрия, придатков, матки.     

ЯИЧНИКИ. Яичники с опухолевым поражением и их кис­ты необходимо разрезать вдоль наибольшего размера образо­вания. Разрез следует проводить не до конца, оставив узкую
полоску ткани. Затем делают серию разрезов параллельных центральному. После вскрытия кисты необходимо удалить ее содержимое.    

При макроскопическом описании операционного материа­ла необходимо указывать:

• размеры опухоли в трех измерениях;

• охарактеризовать поверхность новообразования (гладкая, бугристая, имеются папиллярные разрастания);

• для некистозных солидных опухолей - вид поверхности разреза (цвет, консистенция, наличие кровоизлияний, некрозов, мелких кист, их содержимое);

• для кистозных новообразований - количество камор (од­нокамерная, многокамерная), их содержимое (серозное, муцинозное, измененная кровь), толщину стенки, внут­реннюю поверхность кист (гладкая, шероховатая, наличие сосочковых разрастаний, опухолевидных утолщений), на­личие в стенках камер опухолевидных узлов, их количе­ство, консистенцию, вид на разрезе;

• в случае оперативного удаления большого сальника, ука­зать на наличие или отсутствие в нем элементов опухоли.

Для гистологического исследования необходимо вырезать кусочки:

а) из солидных опухолей обязательно из центральной и пери­ферических частей;

б) из тех же отделов вырезать дополнительные кусочки, кото­рые в случае необходимости можно будет окрасить на липиды;

в) поверхностные участки опухоли с шероховатостями и/или папиллярными разрастаниями;

г) в многокамерной кисте кусочки в местах смыкания камер, утолщения и из папиллярных разрастаний;

д) участок на границе опухоли и сохранившейся ткани яични­ка;

с) из сальника вырезаются участки уплотнений, папиллярных разрастаний и макроскопически неизмененные.

Если операционный материал помимо опухоли яичников представлен маткой с придатками, то описание и вырезка по­следних производится по вышеописанной методике.

При микроскопическом исследовании операционного ма­териала необходимо отметить:

• гистологический тип опухоли (серозная, муцинозная, эн­дометриоидная, цистаденокарцинома и др.);

• степень дифференцировки карциномы;

• одностороннее или двустороннее поражение яичников;

• прорастание опухолью капсулы или отсутствие такового;

• распространение опухоли на соседние органы (трубы, клетчатку таза, кишку и т.д.);

• количество исследованных лимфатических узлов, в том числе пораженных метастазами и свободных от них;

 • в случае оперативного удаления большого сальника, ука­зать на наличие или отсутствие в нем элементов опухоли;

• если операционный материал представлен маткой с при­датками, то должно быть охарактеризовано состояние эн­дометрия, шейки матки и труб.

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА. В патологоанатомическое отделение может быть доставлен материал, полученный в ре­зультате следующих хирургических манипуляций:

1) биопсии предстательной железы;                          

2) трансуретральной резекции (ТУР);

3) простатэктомии (чрезпузырная "аденомэктомия");

4) радикальной простатэктомии.

Материал биопсии до погружения в фиксирующий раствор следует поместить в "бумажный контейнер", представляющий собой сложенный пополам листок бумаги, в бороздку сгиба которого помещается столбик ткани предстательной железы. Края "бумажного контейнера" скрепляются степлером. В ре­зультате столбик ткани остается ровным, а полученные гисто­логические срезы максимальной величины.

Материал ТУР должен сортироваться по величине фраг­ментов и в каждый контейнер закладываются кусочки одина­ковой величины. Материал не вырезается, а весь идет на гис­тологическое исследование.

Материал простатэктомии после формалиновой фиксации весь нарезается по наибольшему размеру на параллельные пластинки толщиной, примерно, Змм.

Материал, полученный при радикальной простатэктомии, обрабатывается следующим образом:

- перед фиксацией в уретру следует ввести резиновый катетер;

- фиксировать не менее 15 часов;

- отсечь приблизительно 0,5 см периферических отделов предстательной железы (края хирургических разрезов);

- два, полученных таким образом конусовидных отрезка, по­перечными разрезами разложить каждый на 15-20 кусочков толщиной приблизительно 0,3 см, каждый из которых осматривается и пальпируется;

- остальная ткань предстательной железы должна быть разре­зана на серию пластинок в толщиной приблизительно 0,3 см, каждый из которых осматривается и пальпируется.

При макроскопическом описании необходимо отразить:

• характеристику материала (предстательная железа с урет­рой; семенные пузырьки; лимфатические узлы и т.д.);

• вес и размеры исследуемого материала;

• вид поверхности разрезов предстательной железы (цвет, наличие или отсутствие кист, уплотнений, узлов; их цвет, консистенция, контуры);

• при выявлении опухоли отметить наличие или отсутствие ее распространения на соседние органы или анатомические структуры.

Для микроскопического анализа необходимо исследовать:

- весь материал периферических отделов предстательной же­лезы (края хирургических разрезов);

- не менее 3-х кусочков из опухоли, включая уретру и капсулу предстательной железы;

- ткань предстательной железы вне опухоли (из каждой доли);

- ткани и органы, прилежащие к предстательной железе (се­менные пузырьки, стенки мочевого пузыря, прямой кишки);

- все регионарные лимфатические узлы.

При микроскопическом исследовании необходимо отме­тить:

1. гистологический тип опухоли (аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома и т.д.).

2. степень гистологической дифференцировки G и по Глисону.

При гистологическом исследовании материалов, полученных при простатэктомии необходимо отразить:

а) объем поражения опухолевым процессом предстательной железы (в опухолевый процесс вовлечено менее половины до­ли, одна доля, обе доли),

б) Врастание опухоли за пределы простаты (врастание в семенной пузырек или пузырьки, инвазия в стенку мочевого пузыря и/или прямой кишки),

в) количество исследованных регионарных лимфатических узлов, в том числе с метастазом рака,

г) наличие или отсутствие элементов опухоли в крае хирурги­ческого разреза.

ЯИЧКИ.

Особенности макроскопического исследования:

• перед фиксацией необходимо произвести надрез белоч­ной оболочки;     

• указать размер яичка в 3-х измерениях;

• описать состояние оболочек (гладкие, наличие опухоле­вых узлов, сосочковых разрастаний и пр.);

• указать наличие или отсутствие опухолевого узла;

• отметить величину опухолевого узла, количество узлов (одиночный, множественные, сливающиеся), форму уз­лов, границу с окружающей тканью, наличие капсулы;

• указать распространение опухоли за пределы яичка (на придаток, семенной канатик, мошонку);

• указать консистенцию опухоли (плотная, мягкая, эластическая и пр.);

• указать вид опухоли на разрезе (цвет, равномерность окраски, наличие кист, их содержимое, кровоизлияние, некрозы).

Для микроскопического исследования необходимо выре­зать:

а) кусочки опухоли без кровоизлияния и некрозов; 

б) кусочки на границе опухоли и неизмененной ткани яичка;

в) кусочки опухоли в участках прорастания в придаток, обо­лочки яичка, семенной канатик, мошонку;

г) кусочек семенного канатика по линии резекции,

д) все лимфатические узлы (не менее 10).

При микроскопическом исследовании необходимо отметить:

1. гистологический тип опухоли (семинома, эмбриональ­ный рак и т.д.);

2. наличие или отсутствие прорастания опухолью структур яичка (белочной, влагалищной оболочек);

3. наличие или отсутствие инвазии опухоли в кровеносные сосуды или лимфатические узлы;

4. распространение опухоли на смежные органы и ткани (семенной канатик, кожа мошонки и т.д.);

5. количество исследованных лимфатических узлов с ука­занием числа пораженных метастазами и свободных от них.      

ЛЁГКИЕ.

При макроскопическом описании препарата необходимо
указать:                                                                           

• размеры доли или легкого в трех измерениях;

• состояние висцеральной плевры (наличие опухолевых узлов, карциноматоза и т.д.);

• топографию опухоли в соответствии с сегментарным строением легких;

• форму роста (полиповидная, узловатая, разветвленная);

• отношение к стенке бронха (рост перибронхиальный, эндобронхиальный, смешанный);

• консистенция и цвет опухоли на разрезе;

• отношение опухоли к крупным легочным сосудам (ле­гочной артерии и венам);

• количество и состояние (величина, плотность) регионар­ных лимфатических узлов с указанием их локализации;

• расстояние между проксимальным краем опухоли по бронхиальной стенке и линией резекции бронха.

Для микроскопического исследования необходимо вырезать:

- кусочки из центральных отделов опухоли вместе с бронхом;

- кусочки из переферических отделов опухоли вместе с окружающей легочной тканью;

- проксимальных отдел опухоли вместе с бронхом;

- бронх по линии резекции;

- все лимфотические узлы (не менее 6) не зависимо от величины и консистенции.

При микроскопическом исследовании препаратов необходимо указать:

1. гистогенетическую принадлежность опухоли (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, брохоальвеолярный рак и.т.д.)

2. гистопатологическую дифференцировку опухоли (G)

3. вовлечение анатомических структур легкого (инвазия крупных сосудов, висцеральной плевры);

4. непосредсвенный переход опухоли на соседние анатомические структуры (диафрагму, перикард, грудную стенку, пищевод и пр.);

5. состояние легкого вне опухоли (ателектаз, пневмония, нормальное строение)

6. наличие или отсутствие элементов опухоли в крае резекции бронха;

7. количество лимфатических узлов пораженных и не пораженных метастахами для каждой регионарной зоны.

 

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

При макроскопическом исследовании операционного материала пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, удаленного по поводу нормообразования, врач-патологоанатом должен, прежде всего, указывать локализацию опухоли согласно анатомическим отделам органа.

В пищеводе выделяют шейный отдел (от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость) и внутригрудной отдел. Последний в свою очередь подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю грудную части. анатомическими областями желудка являются кардиальный отдел с желудочно-пищеводным соединением, дно, тело, антральный и пилорический отделы. В тонкой кишке - двенадцатиперстная кишка, ретросигмоидный отдел и прямая кишка. В ободочной кишке выделяют аппендикс, слепую кишку, восходящий отдел, пече­ночный изгиб, поперечную ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящий отдел, сигмовидную кишку. Кроме того, необходимо указывать:

• форму роста (экзофитная, плоская, изъязвленная с валикообразным краем и пр.),     

• размеры опухоли в трех измерениях;

• консистенцию и цвет на разрезе;

• глубину прорастания (в пределах слизистой оболочки, врастает в подслизистую основу, мышечную оболочку,

прорастает все слои);

• расстояние от края опухоли до линии резекции;

• состояние слизистой оболочки вне опухоли;

 

• характеристики регионарных лимфатических узлов (ко­личество, величину, плотность и цвет на разрезе);

• в случае рака желудка - расстояние от края опухоли до перигастральных лимфатических узлов, расположенных вдоль малой или большой кривизны (меньше или больше
Зсм);

• при опухолях тонкой и толстой кишок необходимо опре­делить степень ее распространения, в частности, по клас­сификации Dukes.

Операционный материал резецированного пищевода, же­лудка или кишки вскрывается по стенке, противоположной расположению опухоли. Соответственно желудок вскрывают по большой или по малой кривизне. Исследуемый орган с но­вообразованием укрепляют на картонке в развернутом виде слизистой вверх, при помощи канцелярских булавок, инъек­ционных игл и т. п., покрывается ватой и погружается в фик­сирующую жидкость. Для микроскопического исследования производится взятие кусочков из ткани опухоли, а также дру­гих измененных участков (полипозные образования, язвы, эрозии и т.д.) и выявленных (или присланные отдельно хи­рургом) лимфатических узлов. При опухолях пищевода ре­комендуется взятие не менее 6, при опухолях желудка – не менее 15, при опухолях толстой кишки - не менее 12 лимфа­тических узлов.

При микроскопическом исследовании операционного материала необходимо указать:

1. Гистологический тип опухоли (аденокарцинома, плоско­клеточный, перстневидноклеточный, мелкоклеточпыи и т.д.) и ее морфологические варианты (тубулярпая, сосоч-
ковая и т.д.).

2. Степень гистологической дифференцировки опухоли.

3.Глубину инвазии опухоли (подслизистая основа, мышеч­ный слой, до серозы, все слои стенки органа).

4. Прорастание в соседние органы.

5. Количество исследованных регионарных и отдаленных лимфатических узлов, пораженных метастазами и сво­бодных от них.

6. Наличие или отсутствие элементов опухоли в краях ре­зекции (радикальные операции).

Таким образом, совершенно очевидно, что гистологиче­ские методы в настоящее время являются наиболее достовер­ными для постановки точного диагноза и для предсказания клинического течения. Но это не устраняет необходимости в сборе клинической информации. Только интеграция всех морфологических и клинических данных, полученных при тесном сотрудничестве клиницистов и патологоанатомов, служит гарантией достижения конечной цели - установления точного и полного диагноза и обеспечения адекватного лече­ния больных.