Термины и определения

Клинические рекомендации

Стабильная ишемическая болезнь сердца

МКБ 10: I20.1/I20.8/I20.9/I25.0/I25.1/I25.2/I25.5/I25.6/I25.8/I25.9

Возрастная группа: Взрослые

Год утверждения: 20__

Профессиональные ассоциации

· Российское кардиологическое общество

· Национальное общество по изучению атеросклероза

· Национальное общество по атеротромбозу

Оглавление

Список сокращений............................................................................................................	4
Термины и определения.....................................................................................................	6
1. Краткая информация......................................................................................................	9
1.1 Определение.................................................................................................................	9
1.2 Этиология, факторы риска и патогенез.................................................................	10
1.3 Эпидемиология............................................................................................................	11
1.4 Кодирование по МКБ-10...........................................................................................	12
1.5 Классификация............................................................................................................	12
1.6 Течение заболевания..................................................................................................	12
2. Диагностика …………………………………………………………………………….. 2.1. Жалобы и анамнез.....................................................................................................	13 13
2.2 Физикальное обследование......................................................................................	16
2.3 Оценка предтестовой вероятности ИБС................................................................	17
2.4 Лабораторная диагностика.......................................................................................	18
2.5 Инструментальная диагностика.............................................................................	20
2.5.1 Неинвазивные методы исследования при стабильной ИБС ……………... 2.5.2 Интерпретация ПТВ ИБС и данных первичного обследования при подозрении на ИБС. Дополнительное специфическое обследование для подтверждения диагноза ИБС..........................................................................................	20 23
2.6 Инвазивные методы исследования при стабильной ИБС ………………….....	30
2.7 Методы диагностики у больного с установленным диагнозом ИБС...............	35
2.8 Стратификация риска у пациентов с ИБС ………………………………………	37
3. Лечение...............................................................................................................................	44
3.1 Консервативное лечение............................................................................................	44
3.1.1 Медикаментозное лечение стабильной ИБС...................................................	46
3.1.2 Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС ……………… 3.2 Хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда).....................................	55 57
3.2.1 Реваскуляризация у больных со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда..............................................................................................................	57
3.2.2 Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией ……………………………………………………………………………….	59
3.2.3 Выбор метода реваскуляризации миокарда....................................................	59
3.2.4 Выбор типа стента при ЧКВ..............................................................................	60
3.2.5 Выбор сосудистого доступа.................................................................................	62
3.3 Другие методы лечения............................................................................................	62
4. Реабилитация...................................................................................................................	70
5. Профилактика..................................................................................................................	72
6. Организация медицинской помощи............................................................................	75
6.1 Показания для госпитализации …………………………………………………. 6.2 Показания к выписке пациента из стационара ……………………………….. 6.3 Иные организационные технологии …………………………………………….. 7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания.......	75 76 76 78
8. Критерии оценки качества медицинской помощи...................................................	78
Приложение А1. Состав рабочей группы.......................................................................	79
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.................	81
Приложение А3. Связанные документы.........................................................................	84
Приложение Б. Справочная информация и алгоритмы ведения пациента............	85
Приложение В. Информация для пациентов.................................................................	89

Список сокращений

 

АГ – артериальная гипертония;

АД – артериальное давление;

АКА – атеросклероз коронарных артерий;

АК – антагонисты кальция;

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АЦХ – ацетилхолин;

БАБ – бета-адреноблокаторы;

ВС – вазоспастическая стенокардия;

ВЭМ – велоэргометрия;

ГХС – гиперхолестеринемия;

ДГП-БКК - дегидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов;

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИМ – инфаркт миокарда;

ИМР –индекс микроциркуляторной резистивности;

КА – коронарная артерия;

КАГ – коронароангиография;

КШ – коронарное шунтирование;

ЛВП – липопротеиды высокой плотности;

ЛЖ – левый желудочек;

ЛКА – левая коронарная артерия;

ЛНП – липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 – Международная классификация болезней X пересмотра;

МРКТА – мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МСКТА - мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография;

МСС – микрососудистая стенокардия;

не-ДГП-БКК – недегидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов;
ОКС – острый коронарный синдром;

ОМТ –оптимальная медикаментозная терапия;

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография;

ОХС – общий холестерин;

ПНА – передняя нисходящая артерия;

ПТВ – предтестовая вероятность;

РКК – резерв коронарного кровотока;

СД – сахарный диабет;

СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца;

СЛП – стент с лекарственным покрытием;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ССО – сердечно-сосудистые осложнения;

ФВ – фракция выброса;

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ФРК – фракционный резерв кровотока;

ХКС – хронические коронарные синдромы;

ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

УДД –уровень достоверности доказательств;

УУР – уровень убедительности рекомендаций;

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография. 

iFR – instantaneous wave-free ratiо

Термины и определения

Голометаллический стент – стент, представляющий собой металлический каркас из биологически инертного материала.

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1].

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [2].

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3].

Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [2].

Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины "клиническое испытание" и "клиническое исследование" являются синонимами [4].

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [5].

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [2].

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [2].

Острый инфаркт миокарда (ИМ) – острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аорто-коронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [2].

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи [2].

Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом [6].

Стент с лекарственным покрытием – стент, из структур которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее замедлению повторного стенозирования.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным [7].

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации [7].

Хирургическое лечение ­– метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.

Краткая информация

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [8-11]. ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Комментарий: В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС [12] введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС:

 1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;

 2)пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС;

3) бессимптомные и симптоматические пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла <1 года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией;

 4) бессимптомные и симптоматические пациенты >1 года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации;

5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на её вазоспастический или микрососудистый характер;

 6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.

Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий [например, смерть или инфаркт миокарда (ИМ)], и риск этот может измениться с течением времени- возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, не оптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации. В качестве альтернативы, риск может и уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации. Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. ОКС.

В настоящих рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая в РФ.