Выбор метода диагностики в зависимости от ПТВ ИБС и модифицирующих факторов

· У пациентов с очень низкой ПТВ (<5%) рекомендуется оценка ПТВ ИБС и обязательное первичное обследование,чтобы отвергнуть диагноз ИБС. Дополнительные специфические неинвазивные диагностические методы могут быть использованы у пациентов с патологической ЭКГ покоя или нагрузки. При значимой клинической симптоматике рекомендодуется дополнительное обследование, направленное на исключение функционального заболевания сердца и несердечных причин боли. [I С] (УУР С, УДД 1)

Комментарий: При очень низкой ПТВ (<5%) подавляющее большинство больных в популяционных исследованиях не имеют стенозов коронарных артерий (КА)>50% и сниженного фракционного резерва кровотока (ФРК, ≤0,80) при последующем инвазивном обследовании. Поэтому оценки ПТВ ИБС и первичных симптомов достаточно, чтобы убедительно отвергнуть ИБС. Дополнительное использование неинвазивных визуализирующих методов не повышает диагностическую точность в этой группе, но существенно увеличивает стоимость и длительность диагностики [3].

· При наличии комплекса ФР ССЗ и/или других клинических факторов, повышающих ПТВ, для иключения ИБС у пациентов с низкой ПТВ (5-15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных методов диагностики ИБС. [I С] (УУР С, УДД 1)

Комментарий: При низкой ПТВ (5-15%) большинство больных в популяционных исследованиях также не имеют стенозов коронарных артерий (КА)>50% и сниженного фракционного резерва кровотока (ФРК, ≤0,80) при последующем инвазивном обследовании. Однако проведение дополнительных ненвазивных визуализирующих методов диагностики у пациентов с ФР ССЗ и/или изменениями на ЭКГ покоя или нагрузки способны повысить точность диагностики гемодинамически значимых коронарных стенозов [20, 21].

· Инвазивная коронарная ангиография рекомендуется как первичный специфический метод диагностики ИБС у пациентов с умеренной ПТВ ИБС (>15%) в следующих случаях: 1) с клиническими факторами, свидетельствующими о высоком риске ССО; 2) с типичной стенокардией III-IV функциональных классов на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ); 3) с типичной стенокардией и низкой ТФН по данным нагрузочной ЭКГ; 4) фракцией выброса ЛЖ <35%. Инвазивная оценка ФРК или моментального коронарного резерва (МКР) должна быть возможна для определения гемодинамической значимости стенозов, если они будут <90% [22-24]. [IB] (УУР B, УДД 1)

· Неинвазивные визуализирующие стресс-методы для выявления ишемии миокарда (стресс-ЭхоКГ или стресс-МРТ, или стресс-однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), или стресс-позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ)) рекомендуются для диагностики ИБС в качестве методов первой линии выбора пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%); при отрицательном результате пациентам показана коррекция факторов риска ССЗ. [I B] (УУР B, УДД 1)

Комментарий: Визуализирующие стресс-методы диагностики предназначены для выявления ишемии миокарда путем оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости (НЛС) стенки (при ЭхоКГ и МРТ) или нарушений перфузии (ОФЭКТ, ПЭТ, миокардиальной контрастной ЭхоКГ или контрастной МРТ). Ишемия провоцируется физической нагрузкой на тредмиле /велоэргометре, учащающей чреспищеводной электрокардиостимуляцией или фармакологическими стресс-агентами, которые повышают работу сердца и потребность в кислороде (добутамин) или провоцируют гетерогенность миокардиальной перфузии при вазодилатации (аденозин, дипиридамол). Методы позволяют не только установить факт ишемии, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции или преходящего дефекта перфузии ЛЖ [25]. Стресс-ЭхоКГ проводится со всеми типами стресс-агентов, стресс-ОФЭКТ и стресс-ПЭТ выполняются с физической нагрузкой и вазодилататорами, (аденозином, дипиридамолом), а стресс-МРТ – только с фармакологическими агентами. Методы оценки движения стенки (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ) предоставляют дополнительную информацию о динамике глобальной и региональной сократительной, насосной и диастолической функции ЛЖ, методы оценки перфузии позволяют оценить систолическую функцию ЛЖ, объем, выраженность и протяженность зоны рубца. Неинвазивные визуализирующие стресс-методы имеют высокую диагностическую точность при выявлении гемодинамически значимых стенозов в сравнении с инвазивным тестированием (оценкой ФРК), поскольку обе группы методов направлены на оценку функциональной значимости поражения. При отрицательных результатах визуализирующего стресс-теста вероятность наличия гемодинамически значимых стенозов (ФРК≤0,80) минимальная. Кроме того, неинвазивные функциональные стресс-тесты одновременно позволяют провести стратификацию риска ССО и принять решение о тактике лечения, которые требуются большинству пациентов на следующем этапе диагностики. Визуализирующие стресс-методы не применяются в случае, когда пациент имеет противопоказания к проведению нагрузочных исследований.

· Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), наряду с неинвазивными визуализирующими стресс-методами, рекомендуется для диагностики ИБС в качестве метода первой линии выбора пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%)[27, 28]. [IB] (УУР B, УДД 1)

Комментарий: МСКТ коронарных артерий с контрастирование (МСКТ-ангиография) позволяет оценить анатомию, просвет, стенку КА, а также локализацию, структуру и поверхность атеросклеротических бляшек. Метод имеет высокую точность диагностики стенозов >50% в сравнении с КАГ, поскольку оба метода базируются на оценке структуры коронарных артерий. При отрицательных результатах МСКТ-ангиографии вероятность наличия стенозов >50% (анатомически значимых) минимальная. Однако, если при МСКТ-ангиографии обнаружены стенозы КА ≥50%, метод не позволяет одновременно стратифицировать риск ССО и принять решение о тактике лечения, что требует дополнительной инвазивной или неинвазивной функциональной оценки значимости стенозов. В соответствие с согласованным мнением экспертов, МСКТ-ангиографии должны подвергаться только пациенты со способностью адекватной задержки дыхания, без тяжелого ожирения, с синусовым ритмом и низкой вероятностью реваскуляризации. Частота сердечных сокращений должна быть снижена с помощью бета-адреноблокаторов, оптимально менее чем 60 ударов в минуту. Для достижения коронарной вазолилатации до исследования дают нитраты сублингвально. Нерегулярный ритм, выраженный кальциноз коронарных артерий, предшествующая реваскуляризация (АКШ,стентирование) снижают вероятность получения изображения хорошего качества при МСКТ и влияют на диагностическую точность метода.

· Изолированная оценка коронарного кальция при МСКТ-ангиографии не рекомендуется для диагностики ИБС. [IIb С] (УУР С, УДД 3)

Комментарий: Изолированная оценка коронарного кальция, особенно в старших возрастных группах, имеет невысокую точность при диагностике стенозов >50%. Она целесообразна только как первый этап МКСТ-ангиографии для определения локализации и объема кальциноза в проекции сердца и выполнимости теста, либо как метод исключения ИБС при значении коронарного кальция, равного 0.

· Нагрузочная ЭКГ, на фоне отмены антиишемической терапии, может быть использована как альтернативный тест для подтверждения или исключения ИБС, когда визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или МСКТ-ангиография) не могут быть проведены. [IIb B] (УУР B, УДД 3)

Комментарий: Ранее нагрузочная ЭКГ была рекомендована для опосредованной оценки ишемии миокарда на основании появления изменений сегмента ST во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06-0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ-отведении и появление типичной стенокардии умеренной и высокой интенсивности. В недавнем метаанализе чувствительность и специфичность нагрузочной ЭКГ для диагностики ИБС, определенного как стеноз ≥50%, составила 58% и 62%, соответственно. Ряд других исследований показал еще более низкую чувствительность (45-50%), но более высокую специфичность метода (85-90%). Нагрузочная ЭКГ имеет более низкие диагностические возможности по сравнению с визуализирующими стресс-методами как в подтверждении, так и в исключении диагноза стенозирующего коронарногоатеросклероза [26.]. В недавних рандомизированных клинических исследованиях было показано, что добавление визуализирующего стресс-метода или МСКТ-ангиографии к нагрузочной ЭКГ позволяет дополнительно уточнить диагноз, более целенаправленно назначить лекарственную терапию, выполнить реваскуляризацию миокарда и снизить потенциальный риск острого инфаркта миокарда (ОИМ) [29, 30]. Поэтому в настоящем документе рекомендовано использовать диагностические визуализирующие методы вместо нагрузочной ЭКГ как первые для диагностики значимой ИБС. Нагрузочная ЭКГ может быть использована как альтернативный тест для подтверждения или исключения ИБС, если использование визуализирующих методов невозможно по техническим причинам. Для получения максимальной диагностической информации тест следует проводить до появления симптомов/признаков, ограничивающих его, и помнить о высоком риске ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Положительный результат теста в виде появления депрессии сегмента ST или низкой ТФН является дополнительным фактором, усиливающим клиническую вероятность ИБС и показанием для проведения дополнительных специфических методов диагностики ИБС.

· Нагрузочная ЭКГ не рекомендуется как диагностический тест у пациентов с депрессией сегмента ST глубиной ≥0,1 мВ на ЭКГ покоя или получающих сердечные гликозиды, и/или имеющих выраженное снижение ФВ ЛЖ (≤30%). [IIb C] (УУР С, УДД 3)

Комментарий: Нагрузочная ЭКГ является недиагностической при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, ритме ЭКС и синдроме WPW, при которых изменения сегмента ST-T не могут быть интерпретированы. Кроме того, ложноположительные результаты часто обнаруживаются у пациентов с аномалиями ЭКГ в покое вследствие гипертрофии ЛЖ, электролитного дисбаланса, внутрижелудочковых нарушений проводимости, фибрилляции предсердий и при применении сердечных гликозидов. и без антиишемической терапии. В этом случае могут быть использованы только методы неинвазивной визуализации или инвавазивные методы.