Различение режимов, связанных с гневом: общий обзор

Выражение гнева или ярости играет важную роль в некоторых режимах, в частности в режимах рассерженного или яростного ребенка, раздраженного защитника, а также режиме угроз и нападения. Иногда режимы активируются одновременно, и тогда их бывает трудно дифференцировать. Например, режим угроз и нападения часто связан с яростью пациента по поводу невозможности удовлетворения его потребностей.

Однако есть несколько общих принципов различения «гневных» режимов. Если пациенту трудно контролировать гнев и ярость, если эти чувства вызваны понятной и вызывающей сочувствие ситуацией (даже если они несколько преувеличены) и если пациент говорит о том, что в момент активации режима чувствует себя как ребенок или подросток, с наибольшей вероятностью речь идет о режиме рассерженного ребенка, который является выражением протеста против того, что окружающие не понимают потребностей пациента. Гнев в таких случаях направлен не на создание дистанции между собой и другими людьми, а на «ремонт» взаимоотношений.

В копинговых режимах раздраженного защитника и угроз и нападения гнев связан, скорее, с функцией совладания и является вторичной, а не первичной эмоцией.

Соответственно, когда активируется «гневный» Копинговый режим, терапевт не чувствует личного контакта с пациентом. У врача может возникать ощущение, что пациент пытается доминировать или нападает на него. Таким образом, пациенты пытаются удерживать дистанцию между собой и терапевтом. Задача копинга в данном случае - подчинить себе другого человека или заглушить негативные переживания. В некоторых случаях режимы не активируются конкретной ситуацией и проявляются хронически, без разворачивания импульсивного аффекта. Как правило, пациенты не чувствуют себя в этих состояниях по-детски.

Для различения режима угроз и нападения и режима раздраженного защитника терапевту полезно понаблюдать за своими чувствами контрпереноса. Если терапевт чувствует, что пациент «использует» гнев, чтобы удержать врача на расстоянии или отгородиться от своих собственных негативных переживаний, можно с уверенностью говорить о режиме раздраженного защитника. Если режим проявляется в виде откровенных попыток доминирования, возможно, речь идет о режиме угроз и нападения. Иногда гневные реакции проявляются на границе двух указанных режимов.

Все описанные феномены должны найти отражение в модели режимов пациента.

Поскольку в отношении указанных режимов применяются одинаковые техники работы(конфронтация, валидация, обсуждение функций, устанавливание границ), проще определять данный режим как сочетание двух режимов и не осложнять модель различением модусов, которые всегда проявляются одновременно.

Модели режимов при различных расстройствах личности

Модель схема-режимов может применяться при работе с различными расстройствами или психологическими проблемами. В ходе исследований применимости схема-терапии для лечения конкретных расстройств были разработаны отдельные модели для каждого расстройства, в особенности для расстройств личности (см. Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al., 2007, 2008). Эти модели содержат прототипы режимов, характерных для пациентов с соответствующим расстройством.

Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) описали модели режимов для пограничного и нарциссического расстройств личности. Эти модели и предлагаемые Дж. Янгом методы лечения ПРЛ легли в основу учебника А. Арнтца и X. ван Гендерен (Arntz &van Genderen, 2009). Первые исследования эффективности схема-терапии при ПРЛ (Farrel et al., 2009; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009) проводились с опорой на указанное практическое руководство. Так как эти исследования показали очень хорошие результаты для лечения ПРЛ, были разработаны модели и для других личностных расстройств.

Все модели, о которых пойдет речь ниже, созданы в качестве прототипов. Следует помнить, однако, что для описания отдельных индивидуальных случаев прототипической модели оказывается недостаточно. В силу сложности течения ПРЛ и его высокой коморбидности прототипическая модель режимов часто нуждается в дополнениях и адаптации к симптомам и паттернам конкретного пациента. В этих целях терапевт обсуждает модель режимов с пациентом и связывает характерные для него паттерны поведения с различными режимами в его индивидуальной модели. В конечном итоге сочетанные состояния или проблемы, лежащие за рамками основного диагноза личностного расстройства, присоединяются к модели режимов - либо в качестве дополнительного режима, либо в качестве проблем, обусловленных последним.

Составление плана лечения на основе нашего метода начинается с разработки и формулирования индивидуальной модели режимов, включающей систематическое и последовательное описание. Если терапевт и пациент приходят к согласию относительно содержания модели, это в значительной степени способствует успеху терапии. Если они не приходят к согласию, они договариваются о том, что существует разница во мнениях и что на более поздних этапах терапии они снова вернутся к обсуждению модели. Например, многие пациенты с ПРЛ не признают режим карающего родителя на начальном этапе терапии, но спустя несколько месяцев становятся готовы к этому. Сходным образом в случаях выраженных режимов гиперкомпенсации пациенты в начале терапии не осознают действия режима уязвимого ребенка (Bamelisetal., 2011; Youngetal., 2003). В настоящем разделе описываются конкретные модели режимов, разработанные в ходе наших исследований.