Дифференциальный диагноз невритом лицевого нерва

Неврит лицевого нерва (паралич Белла) – это воспалительное поражение нерва, иннервирующего мимические мышцы одной половины лица. Что приводит к их парезу или параличу и появлению асимметрии лица. Причиной развития лицевого неврита может стать переохлаждение области шеи и уха, особенно под воздействием сквозняка или кондиционера, герпес. Часто сочетается с невритом тройничного нерва, отитом, гиперакузией, невритом слухового нерва, развивается как осложнение эпидемического паротита, герпеса. Редко вызывается травмой или опухолью.

 

Неврит лицевого нерва: односторонний парез мышц лица. При попытке закрыть глаза правый глаз закрывается не полностью (правосторонний лагофтальм «заячий глаз»). Когда он пытается это сделать, его глаз поворачивается вверх (проверка на симптом Белла). Сглажена носогубная складка справа. При попытке наморщивания лба правая бровь не поднимается. С левой стороны глаз закрывается, бровь поднимается. Девиации языка не наблюдается. Речь незначительно нарушена. Зрение не нарушено. Глазодвигательные функции не нарушены. Слёзотечение из правого глаза, особенно при приёме пищи. Слюнотечение. Кожная чувствительность не нарушена. Возможно появление звона в ушах, понижение слуха, возникновение головокружений и горизонтального нистагма.

 

При ОНМК в патологический процесс вовлекается не только корешок лицевого нерва, но и ядро отводящего нерва, иннервирующего наружную мышцу глаза, что проявляется сочетанием пареза лицевой мускулатуры со сходящимся косоглазием. + девиация языка, + дизартрия. +нарушение кожной чувствительности.

 

 

Синдром Горнера: анизокория (миоз на стороне поражения), птоз на стороне поражения, одностороннее поражение зрительного нерва, западение глазного яблока (не обязательно), чаще имеет хроническое течение.

 

Д/з Задача

Вызов: слабость.

Мужчина 59 лет. Работает водителем. Один месяц болен ОРВИ, на работу ходил, боялся потерять. Пил НПВС – найз. Сегодня утром почувствовал слабость в ногах.

Температура 37С, ЭКГ – норм, АД 135/90, ЧСС 85, Глюкоза 6,5 ммоль/л пальпация живота б/б, дыхание везикулярное ЧДД 18 дд в минуту. Слабость обеих ног.

Поставлен диагноз ОНМК, в/в Магния сульфат, сублингвально Глицин.

Госпитализация в неврологическое отделение. От носилок отказался. В коридоре стационара у пациента отказали ноги – он упал и сломал руку. Впоследствии у него развился паралич всего тела и на следующий день он перестал дышать.

В результате он был помещён в отделение интенсивной терапии, через несколько месяцев пошёл на поправку.

Задание: Поставить правильный диагноз и описать необходимый объём медицинской помощи на догоспитальном этапе.

 

Судорожный синдром: Эпилепсия, Эклампсия, судороги на фоне алкогольного абстинентного синдрома.

Причины судорог:

1. Эпилепсия

2. Эклампсия

3. ЧМТ

4. Отёк мозга

5. Объёмные образования мозга (абсцесс, опухоль ГМ).

6. ГК

7. ОНМК

8. Нейроинфекции: менингит, энцефалит, столбняк, ботулизм, бешенство.

9. У детей до 3 лет фибрильные судороги при температуре выше 39С (гипертермический синдром) – не опасно – снизить Т.

10. Гипогликемия (глюкоза менее 3,3).

11. ПИАС, ААС у алкоголиков.

12. Судороги при гиперосмолярном состоянии (СД 2 типа глюкоза более 33)

Столбняк.

Причины: попадание (клостридии тетани) в рану (рваные раны без доступа кислорода) - выделяется столбнячный нейротоксин. Инкубация: 5-14 суток.

Профилактика вакцинация в АКДС, сыворотка.

Продром: тупая, тянущая боль в области входных ворот инфекции.

Первые симптомы: тризм – тоническое напряжение жевательных мышц. Наблюдается сокращение мышц затылка, мимических мышц, мимических мышц «сардоническая улыбка». В течение нескольких часов судороги захватывают все группы мышц (начиная от головы последовательно до ног). Усиление судорог происходит под влиянием яркого света, шума, сотрясения тела. Во время приступа: лицо синюшное, одутловатое, дыхание задерживается.

Опистотонус – сильная тоническая судорога, изгибает всё тело дугой.

Температура высокая.

Сознание сохранено.

Д.З. Клиника бешенства.

Эпилепсия.

- хроническая нервная болезнь, проявляющаяся припадками: тонико-клоническими судорогами и сопровождающаяся потерей сознания.

 

Во время судорог (генерализованных) повреждается часть нейронов, возникает гипоксия ГМ – поэтому необходимо купировать приступ в его процессе как можно раньше. 

 

Простые припадки - без нарушения сознания.

Сложные – с нарушением.

 

Судорогам зачастую предшествует аура (в это время больному необходимо срочно лечь): головная боль, ощущение страха, перемены настроения, нарушение сознания, фотопсии, слуховые галлюцинации.

 

Генерализованные судороги (вовлечены все мышца тела).

Тонические судороги - длительные мышечные сокращения. Тело больного при этом выгибается дугой (запрокидывается голова).

Клонические судороги - быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они могут быть ритмичными и неритмичными и характеризуются возбуждением коры головного мозга.

 

Малый припадок - незаметные или непонятные окружающим секундные "замирания", которые могут повторяться несколько раз в течение часа или сериями. Иногда они сопровождаются легкими движениями типа миганий, кивков или частичным напряжением мышц. Если нарушается их тонус, больной мгновенно падает. И ни он, ни окружающие не могут понять, в чем дело, ведь потеря сознания продолжается всего несколько секунд (бывает до минуты, редко дольше).

 

Фокальные (локальные) судорожные припадки - ясное сознание с двигательными или чувствительными расстройствами. У больного внезапно возникают неприятные ощущения в руке, ноге или мышцах лица в виде покалывания, жжения, ощущения холода, тепла, волны либо начинаются судорожные подергивания разных мышц или половины тела. Бывает, он испытывает только мышечное напряжение, например, непроизвольно запрокидывается голова, подергивается веко. Или появляются причмокивающие, глотательные, сосательные движения.

 

При эпилепсии, травмах черепа, органических заболеваниях головного мозга носят клонико-тонический, а при столбняке - тонический характер.

 

 

Три формы:

Одиночный судорожный припадок.

Серия припадков – повторяющиеся с приходом в сознание.

Эпилептический статус – повторяющиеся припадки, сознание полностью не восстанавливается.

 

Признаки эпи-припадка:

Эпи припадки начинаются с выдоха.

1. Внезапное начало

2. Кратковременность – чаще всего до 3-5 минут

3. Самопроизвольно прекращаются.

4. Стереотипность (сначала тонические затем клонические, часто мочатся, опорожняется кишечник, ретроградная амнезия)

 

Тактика при эпи-припадке:

1. По возможности упредить падение, смягчить. Зачастую само падение приводит к более серьёзным последствиям, чем сам припадок.

2. Уложить на бок и положить мягкое под бьющиеся части.

3. Удерживать голову на боку и конечности без применения большой силы (м.б. вывих, разрыв связок) – выполняют окружающие люди.

4. (Расстегнуть воротник, пояс, освободить шею: не в составе бригады СМП)

5. Ввести в/в Диазепам 2мл не растворяя медленно.

6. После приступа рекомендуется не будить пациента.

 

осмотр (рубцы и следы укусов, кровотечение из языка), наличие ЧМТ (перед и во время припадка), Инструментально: АД, ЭКГ, Глюкометрия, термометрия.

 

Во время судорожного припадка:

Диазепам 2мл 0,5% в/в

 

При повторных припадках (серии припадков, эпистатусе) Обеспечить проходимость дых путей. Вен доступ – катетер. Диазепам 2мл 0,5% в/в не растворяя. При отсутствии эффекта можно повторить через 10мин. в той же дозе. Суммарная доза Диазепама не более 4 мл. Противоотёчная терапия (отёк мозга): Фуросемид 40мг в/в (2мл 2% р-ра) в/в или в/м.

 

При значительном АД – снижать также как при судорожной форме ГК.

 

Единичные неосложнённые припадки у больных с установленным диагнозом эпилепсия и у больных алкоголизмом на фоне абстинентного синдрома – не требуют госпитализации.

 

В случае впервые выявленных припадков, неясного генеза, повторных, осложнённых припадков, эпистатуса, припадков, случившихся на улице, дети, пожилые, беременные женщины  – госпитализация в неврологическое отделение.

 

При невозможности купировать эпистатус – вызов реанимационной бригады.

 

Осложнения – отёк мозга, кровотечения, ЧМТ, аспирация, летальный исход.

 

Эклампсия – тяжёлое осложнение позднего гестоза беременных с развитием судорожных приступов (в третьем (последнем) триместре после 30 недели – примерно после 8 месяцев – может развиться даже во время родов и в течение месяца после родов). Беременность всего 40 недель (9месяцев).

 

Различают состояния:

 

Преэклампсия – АД более 160/110, резкая головная боль, мелькание мушек перед глазами, обморочное состояние – высокая судорожная готовность.