Иммуноглобулин G4-ассоциированный холангит (ИАХ)

 Это заболевание неизвестной этиологии, опи­санное относительно недавно, характеризуется био­химическими и холангиографическими признаками ПСХ, частым вовлечением внепеченочных желч­ных протоков, ответом на противовоспалительную терапию, сочетанием с аутоиммунным панкреати­том, повышенным уровнем IgG4 и инфильтраци­ей IgG4-позитивными плазматическими клетками желчных протоков и печеночной ткани. В отличие от ПСХ не ассоциировано с ВЗК.

Рекомендации

1. ИАХ — склерозирующий холангит, отве­чающий на терапию кортикостероидами (II-2/C2). Страдают им в отличие от ПСХ, как пра­вило, пожилые люди. При адекватном ответе на иммуносупрессивную терапию заболевание имеет хороший прогноз (II-2/С2).

2. Диагноз ИАХ может быть установлен при типичных для склерозирующего холангита изменениях на холангиограммах и наличии:

 1) гистологических признаков аутоиммунного панкреатита/ИАХ или

2) классических призна­ков аутоиммунного панкреатита по результатам методов визуализации и повышении уровня IgG4, или

3) двух биохимических, гистологиче­ских, инструментальных критериев и адекватном ответе на 4-недельный курс кортикостероидной терапии, что подразумевает возможность удале­ния билиарного стента без рецидива обструктив­ного холестаза и снижение уровня печеночных проб ниже двукратной верхней границы нормы (III/С2).

3. В случае рецидива или неполного ответа может потребоваться длительное лечение ГКС и/ или азатиоприном (III/С2).

Генетические холестатические заболевания печени

Заболевания печени, ассоциированные с муковисцидозом

Поражение печени встречается у 27% больных муковисцидозом и характеризуется гепатомегалией, персистенцией повышенного уровня, по крайней мере, двух печеночных проб, отклонени­ями по данным УЗИ. Манифестация может быть в виде неонатального холестаза, стеатоза пече­ни, фокального или мультилобулярного цирроза. Болезни печени находятся на втором месте среди причин смерти больных муковисцидозом.

Рекомендации

1. Поражение печени наблюдается у каждого третьего больного муковисцидозом. Его можно диагностировать при обнаружении гепатомегалии, ежегодном исследовании печеночных проб и при проведении УЗИ (III/С2).

2. УДХК (20—30 мг/кг/день) улучшает результаты печеночных проб (I/C1) и гистоло­гическую картину (III/С1) при поражении пече­ни в рамках муковисцидоза. Медикаментозной терапии, улучшающей жизненный прогноз, не существует (Ш/С2). Тактика выбора лечения на терминальной стадии заболевания — трансплан­тация печени (III/B1).

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз

Прогрессирующий семейный внутрипече­ночный холестаз (в англоязычной литературе Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis — PFIC) представляет собой группу аутосомно-рецессивных заболеваний, которые манифестиру­ют у новорожденных либо в раннем детском воз­расте и приводят к формированию цирроза пече­ни в течение, как правило, первого десятилетия жизни. Больные редко живут более тридцати лет. Выделяют три типа этого заболевания, связанные с мутациями генов, контролирующих образование и транспорт желчи: при PFIC-1 и PFIC-2 опреде­ляется низкий, а при PFIC-3 — высокий уровень у-ГТП.

Рекомендации

1. PFIC 1, 2 и 3-го типов представляют собой редкие хронические прогрессирующие заболева­ния у детей и подростков; 1-й и 2-й типы характе­ризуются низким уровнем у-ГТП и интенсивным кожным зудом.

2. Медикаментозной терапии, улучшающей отдаленный прогноз пациентов с PFIC, не суще­ствует (III/С2). У части больных PFIC-3 прием УДХК улучшает результаты биохимических тестов (III/С2). Зуд может облегчаться на фоне применения рифампицина (III/С2). Детям, стра­дающим PFIC-1 и PFIC-2, может быть выполнена операция частичного наружного отвода желчи (III/С2). В терминальных стадиях показана транслантация печени (III/B1).

Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз

Доброкачественный рецидивирующий внутри­печеночный холестаз (в англоязычной литературе Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis — BRIC) характеризуется периодическими эпизо­дами желтухи и зуда при отсутствии прогрессиро­вания заболевания печени. BRIC — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. У женщин манифестация BRIC может быть свя­зана с беременностью или приемом оральных кон­трацептивов. Уровень у-ГТП остается нормаль­ным или слегка повышается, а содержание ЩФ повышено у большинства пациентов. В отличие от больных PFIC при BRIC отсутствует прогрес­сирующее поражение печени, никогда не развива­ется цирроз.

Рекомендации

1. BRIC характеризуется эпизодами холестаза, желтухи и кожного зуда в течение недель — меся­цев с последующим полным разрешением всех симптомов (III/С1).

2. Эффективного лечения данной патологии не существует. Возможно применение УДХК, рифампицина, выполнение назобилиарного дре­нирования (III/С2).

Синдром Алажиля

Это аутосомно-доминантное мультиорганное заболевание, встречающееся у детей и подрост­ков и характеризующееся хроническим прогрес­сирующим холестазом с дуктопенией без соответ­ствующих воспалительных изменений в печени. Характерно типичное лицо с гипертелоризмом, глубоко посаженными глазами и широкой плоской переносицей, а также поражение сердца, почек, скелета, центральной нервной системы. У 70% пациентов болезнь вызвана мутацией гена JAG1.

Рекомендации

1. Синдром Алажиля характеризуется холестазом с зудом и дуктопенией на ранних стадиях в комбинации с различными внепеченочными знаками и симптомами мультиорганной патологии (III/С2).

2. Эффективное медикаментозное лечение неизвестно (III/С2).

Лекарственный холестаз

Лекарственные поражения печени (ЛПП) принято подразделять в зависимости от уровня повышения основных печеночных проб на гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Если уровень АлАТ повышен более чем в 5 раз от верхней границы нормы, а индекс R, опреде­ляемый как отношение уровня АлАТ к уровню ЩФ, больше или равен 5, речь идет о гепатоцеллюлярном поражении печени. Если уровень ЩФ повышен более чем в 2 раза, а индекс R равен или меньше 2, диагностируют холестатическое поражение. В случае одновременного повышения уровней АлАТ и ЩФ более чем в 2 раза от верх­ней границы нормы, а R больше 2, но меньше 5 говорят о смешанном лекарственном поражении.

Среди всех лекарственных гепатопатий доля холестатических поражений печени — около 30%. Как правило, такие поражения протекают легче, чем гепатоцеллюлярные, но разрешаются значи­тельно медленнее.

Лекарственный холестаз может быть вызван:

1) ингибированием экспрессии и/или функции гепатобилиарных транспортеров, приводящим к нарушении секреции желчи на гепатоцеллюлярном уровне либо

2) индукцией воспаления по типу идиосинкразии или гиперчувствительно­сти на холангиоцеллюлярном уровне с развитием дуктулярного/дуктульного холестаза, что тоже влияет на секрецию желчи (табл. 4). На риск развития ЛПП оказывают влияние возраст, пол пациентов, доза препарата, совместное примене­ние лекарственных средств.

Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тща­тельно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно прове­дение УЗИ. Выполнение биопсии при установ­ленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется. В большинстве случаев при прекращении приема препаратов, вызвав­ших холестаз, последний разрешается в течение 3 месяцев. В случаях тяжелого прогрессирующе­го или затянувшегося течения болезни биопсия может понадобиться для уточнения состояния печени и исключения других причин холестаза.

 таблица 4