Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Ступень 3

Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих b₂-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

 Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов- т.н. режим единого ингалятора. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА, рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе. Уровень                          убедительности  рекомендаций В

(уровень достоверности доказательств - 3)

Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3). Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.

Ступень 4

На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности. Уровень убедительности рекомендаций                                         А(уровень достоверности доказательств - 1)

Взрослым и подросткам с БА, имеющим более 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов. Уровень                           убедительности  рекомендацийА(уровень достоверности доказательств - 1)

Ступень 5

Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА.

Уровень GPP

В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС более 1000 мкг в эквиваленте БДИ рекомендуются тиотропия бромид**. В случае Т2-астмы: омализумаб**, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза пероральных ГКС. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (табл 9), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (более 2 в год) и/или тяжелые  обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных глюкокортикостероидов (СГКС) или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.

Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего Ig.Е крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови. Уровень     убедительности рекомендаций А (уровень  достоверности доказательств - 1)

Терапия меполизумабом (анти-ИЛ-5, 100 мг подкожно 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентами с тяжелой эозинофильной БА (число эозинофилов в периферической крови >150 клеток/мкл на момент начала терапии или >300 клеток/мкл наблюдавшееся в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (старше 18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови >400 клеток/мкл). Уровень                                         убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

Доказательств - 2)

Терапия бенрализумабом (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5, анти- ИЛ-5альфа) рекомендуется взрослым пациентам >18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови >300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Терапия дупилумабом (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к ИЛ-4Ра, ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13; 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови >150 клеток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающих пероральные глюкокортикостероиды (независимо от числа эозинофилов в периферической крови).

Дупилумаб значительно снижает частоту обострений, улучшает легочную функцию, контроль бронхиальной астмы и качество жизни, даже у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой при одновременном снижение дозы пероральных глюкокортикостероидов. Дупилумаб также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого, и тяжелого атопического дерматита. Доза препарата не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной астмы. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали

ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы

СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется Уровень убедительности       рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Другие виды терапии

Аллерген-специфическая иммунотерапия

· Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) может быть терапией выбора, если аллергия играет ведущую роль, например, БА с аллергическим риноконъюнктивитом.

· В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и

 сублингвальная АСИТ (СЛИТ).

· СЛИТ и ПКИТ могут быть применены у пациентов с легкой и средне-тяжелой БА ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией.

· В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА и стероид-спаринговый эффект.В настоящее время АСИТ не может быть рекомендована в качестве монотерапии БА, в случае если астма является единственным клиническим проявлением респираторной аллергии.