Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

Монотерапия может быть рекомендована пациентам низкого риска и с АГ 1-й степени (особенно если САД < 150 мм рт. ст.), пациентам очень высокого риска с высоким нормальным уровнем АД или у ослабленных пожилых пациентов.

• Комбинированная терапия рекомендуется для большинства пациентов с АГ в качестве начальной терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы – РАС (либо ИАПФ, либо БРА) с БКК или диуретиком (рис. 3). Другие комбинации 5 основных классов также могут использоваться.

* стартовая комбинированная терапия неизменно более эффективно снижает АД, чем монотерапия, даже комбинированная терапия в низких дозах обычно более эффективна, чем монотерапия в максимальной дозе. Кроме того, сочетание лекарственных средств, направленных на несколько механизмов повышения АД, таких как блокирование РАС, вазоконстрикции, стимуляция диуреза, позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых 2 классов антигипертензивных средств увеличивает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы 1 препарата. Наконец, было показано, что комбинации двух препаратов в качестве начальной терапии являются безопасными и хорошо переносятся, без какого-либо риска эпизодов гипотонии, даже когда они назначаются пациентам с ГБ 1-й степени, неблагоприятные события, ведущие к прекращению лечения, у этой категории пациентов являются нечастыми.

 • Комбинации двух АГП в фиксированных дозах в одной таблетке рекомендуется всем пациентам с АГ, так как уменьшение числа ежедневно принимаемых таблеток улучшает приверженность лечению (I-В)

* исследования убедительно показали обратную зависимость между количеством принимаемых таблеток и приверженностью лечению. Применение фиксированных комбинаций (ФК) в одной таблетке потенциально позволяет удвоить показатель «эффективность лечения», который в настоящее время составляет около 40%. Наличие на рынке ФК с различными дозировками препаратов устраняет их частый недостаток – невозможность увеличить дозу одного препарата независимо от другого. Наиболее доступные ФК содержат комбинации основных классов препаратов.

ü Рекомендуется при отсутствии контроля АД комбинацией из 2 препаратов перейти на комбинацию из 3 лекарственных средств, обычно блокатора РАС с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в виде ФК (I-А ).

ü Рекомендуется при отсутствии контроля АД комбинацией из 3 препаратов усилить терапию путем добавления спиронолактона или, если не допускается применение других диуретиков, таких как амилорид, или более высоких доз тиазидных диуретиков, ББ или альфа-адреноблокаторов (I-B).

ü Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется (III-А)

* к комбинациям, при использовании которых усиливаются побочные эффекты, также относятся: сочетание разных лекарственных средств, относящихся к одному классу препаратов, ББ в сочетании с недигидропиридиновым БКК, сочетание ИАПФ с калийсберегающим диуретиком, ББ с препаратом центрального действия (нерациональные комбинации).

3.5.Терапия для коррекции факторов риска и сопутствующих заболеваний

Пациентам с АГ умеренного и высокого риска, а также с ССЗ применение только АГТ недостаточно для снижения ССР. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно снижают на 1/3 риск ИМ и на 1/4 риск инсульта, даже при достижении целевого уровня АД.

Ø У всех пациентов с АГ очень высокого риска ССО (особенно с ИБС, окклюзирующим периферическим атеросклерозом, СД с ПОМ, ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) и риска по шкале SCORE≥10 необходимо достижение целевых уровней ХС ЛПНП≤1,5 ммоль/л (100 мг/дл) или снижение на более чем 50%, если исходный уровень ХС ЛПНП составляет 1,6–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл)(I-В )

Ø У всех пациентов с АГ высокого риска ССО и риска по шкале SCORE больше 5%, но меньше 10% целевое значение ХС ЛПНП составляет 2,5 ммоль/л (70 мг/дл) и менее, или необходимо снижение на более чем 50%, если базовый уровень ХС ЛПНП составляет 2,6–5,2 ммоль/л (100–200 мг/дл) (I-В )

Ø У всех пациентов с АГ умеренного риска ССО и риска по шкале SCORE 1% и более и менее 5% необходимо снижение уровня ХС ЛПНП≤3,0 ммоль/л (IIа-C).

Ø У всех пациентов с АГ рекомендуется применение аспирина в низких дозах (75–150 мг/сут) для вторичной профилактики (при наличии в анамнезе перенесенного ИМ, ишемического инсульта или ТИА) (I-А)

* показано, что у данной категории пациентов польза от снижения риска ССО при использовании аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД< 140/90 мм рт. ст.).

Ø Не рекомендуется назначать аспирин для сердечно-сосудистой профилактики пациентам с АГ без ССЗ (III -А).

Ø Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетической терапии рекомендуется поддерживать уровень HbA1c<7,0% (I-B)

* эффективный гликемический контроль очень важен у пациентов с АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или применением медикаментозной терапии. Более строгий контроль гликемии (целевое значение HbA1с<7,0%) рекомендуется относительно молодым пациентам, с небольшой продолжительностью СД,  отсутствием или не резко выраженными сосудистыми поражениями. Менее строгий контроль углеводного обмена (HbA1c 7,5–8,0%) рекомендуется пациентам пожилого и старческого возраста (со сниженной способностью самостоятельного контроля уровня сахара в крови). Новые поколения антидиабетических препаратов – ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и агонисты глюкагоноподобного пептида-1 способны умеренно снижать АД и массу тела. Два препарата из класса агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид и семиглатуд) показали снижение сердечно-сосудистой и общей смертности, но не ЧСС у пациентов с СД 2-го типа. Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера-2 являются единственным классом сахароснижающих препаратов (эмпаглифлозин и канаглифлозин), продемонстрировавшим снижение смертности от всех причин и ССЗ, а также частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и протективное действие в отношении функции почек.