Инструментальные исследования

При рентгенологическом исследовании вы­являют сужение суставных щелей, остео­склероз, краевые остеофиты. Рентгено­логических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА (см. ниже Диагностические критерии).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика ОА с учётом диагностичес­ких критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую си­туацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА (см. выше Класси­фикация ОА).

 

Таблица. Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др., 1991)

Клинические критерии	Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии
Коленные суставы
1. Боль	1. Боль
и 2а. Крепитация	и 2. Остеофиты
26. Утренняя скованность <30 мин	или
2в. Возраст >38 лет	За. Синовиальная жидкость, характерная
	для ОА (или возраст >40 лет)
или
За. Крепитация	36. Утренняя скованность <30 мин
36. Утренняя скованность <30 мин	Зв. Крепитация
Зв. Костные разрастания
или
4а. Отсутствие крепитации
46. Костные разрастания
Чувствительность 89%	Чувствительность 94%
Специфичность 88%	Специфичность 88%
Тазобедренные суставы
1. Боль	1. Боль
и	и не менее 2 из 3 критериев
2а. Внутренняя ротация <15	2а. СОЭ <20 мм/ч
26. СОЭ <15 мм/ч (или сгибание	26. Остеофиты
в тазобедренном суставе >115°)
или	2в. Сужение суставной щели
За. Внутренняя ротация <15°
36. Утренняя скованность <60 мин
Зв. Возраст >50 лет
Зг. Боль при внутренней ротации
Чувствительность 86%	Чувствительность 89%
Специфичность 75%	Специфичность 91 %
Суставы кистей
1. Боль продолжительная или скованность
2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых*
3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава**
(2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух
критериях: 2 и 4а)
или
46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*
Чувствительность 93%
Специфичность 91%

Примечания.* — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дис­тальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Обеспечить понимание больным свое­го заболевания и умение управлять им, научить использованию защиты суста­вов (избегать длительного стояния, приседаний и т.д.).

· Уменьшить боль.

· Научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов.

· Улучшить функциональное состояние суставов.

·Предотвратить дальнейшее разруше­ние суставного хряща.

ОЦЕНКА ИСХОДОВ ОСТЕОАРТРИТА

Исход заболевания и эффективность те­рапии оценивают по динамике боли в су­ставах, скованности, функциональной активности (индексы Lequesne, WOMAC) и качеству жизни больного (анкета SF-36, см. Приложение к статье Ревматоид­ный артрит).

· Индекс Lequesne (http://www.pans- nord-sftg.com/outils.lequesne.php3) включает оценку боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), максимально про­ходимого расстояния (1 вопрос) и по­вседневной активности (4 вопроса). Балльная оценка каждого вопроса сум­мируется и составляет счёт тяжести за­болевания. Счёт в пределах 1—4 клас­сифицируется как лёгкий ОА, 5-7 – умеренный ОА, 8—10 — тяжёлый ОА, 11 — 13 — очень тяжёлый ОА, 14 — крайне тяжёлый ОА.

· Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University, www.accurhe- um.com/topics/womac.htm) — опрос­ник для самостоятельной оценки паци­ентом выраженности боли (в покое и при ходьбе — 5 вопросов), скованности (длительность и выраженность — 2 воп­роса) и функциональной недостаточно­сти в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценка проводится по ВАШ в см – от 0 (нет симптомов/ограничений) до 10 (максимальная выражен­ность симптомов/ограничений), и затем все показатели суммируются.

· Анкета SF-36 (http://www.sf-36.org/) оценивает влияние эмоционального и физического состояния пациента при выполнении работы или обычной по­вседневной деятельности.

Показание к госпитализации. Лечение больных с ОА следует проводить в ам­булаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмеша­тельства или наличия выраженных бо­лей в суставах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

· Применение образовательных про­грамм для больных позволяет усилить действие ЛС.

· Умеренное уменьшение болевого син­дрома и улучшение функции суставов обеспечивает регулярная связь с боль­ным ОА по телефону, обучение их самих и их супругов навыкам ежеднев­ных тренировок. Обучение больных привлекает гуманным подхо­дом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат. Эти немедикамен­тозные методы включены в европейс­кие рекомендации по ведению больных с ОА коленных суставов.

· В настоящее время обучение больных в лечении ОА имеет невысокий уровень доказательности и указывает на необ­ходимость дополнительных исследова­ний.

РЕЖИМ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Физические упражнения при ОА спо­собствуют снижению боли и сохране­нию функциональной активности суставов. Кроме того, физические уп­ражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно-сосуди­стых заболеваний.

· Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъём по лестнице не­желательны.

· При ОА с поражением коленных сус­тавов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли.

· Следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием, проводить в соответствии с индивиду­альными возможностями больного.

· Необходимо учитывать противопоказа­ния для занятий лечебной физкуль­турой у больных ОА – как абсолютные (неконтролируемая аритмия, атрио­вентрикулярная блокада 3-й степени, недавние изменения на ЭКГ, неста­бильная стенокардия), так и относи­тельные (кардиомиопатия, пороки сер­дца, плохо контролируемая артериаль­ная гипертензия).

Диета.

В отличие от первичной профи­лактики ОА, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося ОА, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции меха­нической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой па­тологии.

ПРИМЕНЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ

· Применение повязок или наколенни­ков, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование орто­педических стелек с приподнятым на 5—10° латеральным краем важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболи­вающий эффект и улучшают функцию суставов.

· Применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава спо­собствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

· С целью механической разгрузки сус­тавов рекомендуют хождение с тростью, причём в руке, противоположной поражённой нижней конечности (спе­циальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее исполь­зование трости внесено в международ­ные рекомендации).

ФИЗИОТЕРАПИЯ

· Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезбо­ливающему эффекту;

· Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезбо­ливающий эффект при ОА;

· Чрескож­ная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект;

· Доказа­тельных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её сле­дует рекомендовать людям, предпочита­ющим нетрадиционные методы лечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

· Парацетамол показан при умеренных болях (при ОА без признаков воспале­ния) с целью уменьшения боли. До­зу парацетамола подбирают индивиду­ально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамо­ла при ОА в течение 2 лет.

· НПВП показаны при ОА в случае неэф­фективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.

§ Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено.

§ Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Напри­мер, среди клинико-фармакологи­ческих свойств индометацина следу­ет принять во внимание его отри­цательное воздействие на метабо­лизм суставного хряща при ОА.

§ Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эф­фектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у раз­личных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явле­ний: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или анти­коагулянтов, тяжёлые сопутствую­щие заболевания.

§ Приём неселективных НПВП в со­четании с синтетическим простаглан- дином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие по­ложительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.

§ НПВП при ОА применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при вос­палительных артритах. Доза НПВП при ОА ниже, чем при артритах. Несе­лективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12—16 мг/сут. Селективные ингибито­ры ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, ни- месулид по 100 мг 2 раза в сутки, це­лекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки.

§ Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого пери­ода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацета­мола или НПВП, а также невозмож­ности назначения оптимальных доз этих ЛС.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

· Колхицин. Применяют в случае мно­жественного поражения суставов при ОА с признаками воспаления и выра­женными болями, резистентным к дру­гому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнару­жении в указанных случаях ОА крис­таллов пирофосфата кальция в сино­виальной жидкости, а с другой сторо­ны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин на­значают в дозе 1 мг/сут.

· Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сус­тава показано при ОА с симптомами воспаления. При ОА ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2—4 мг). Ча­стоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введе­ние не рекомендуют ввиду прогресси­рования разрушения хряща.

· Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, умень­шают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение несколь­ких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получе­ны данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замед­ление сужения суставной щели, обра­зования остеофитов) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюко­замина сульфат), мелких суставов ки­стей (хондроитин сульфат), при остео­артрите у женщин постменопаузально­го возраста (глюкозамина сульфат).

ü Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сут­ки, длительность курса — 6 мес.

ü Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2-3 раза в год.

· Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В на­стоящее время применяют 2 препара­та гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата умень­шают боли в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов показа­но у больных ОА с выраженным боле­вым синдромом, не поддающимся кон­сервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

· Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффек­та составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повтор­ных операций - 0,2 —2,0% ежегод­но. Наилучшие результаты эндо­протезирования отмечены у больных в возрасте 45—75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. В отношении лиц пожилого воз­раста тоже получены хорошие резуль­таты эндопротезирования. Однако та­ким лицам необходим более длительный период госпитализации, ухода и реаби­литации, что повышает стоимость лече­ния. Длительное наблюдение за лицами молодого возраста (<45 лет) по­казало, что у них (особенно занимаю­щихся тяжёлым физическим трудом) чаще возникает необходимость в по­вторной операции. Необходимость в повторном оперативном вмешатель­стве, кроме того, возрастает у лиц с избыточной массой тела.

· Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции при установке протезов в одном, двух или трёх отделах коленного сустава (имеются в виду медиальный и латераль­ный большеберцово-бедренные отделы, а также бедренно-надколенниковый от­дел), в том числе и у лиц пожилого воз­раста. Влияет ли фактор избыточной массы на результаты эндопротезирова­ния коленных суставов, остаётся неяс­ным, ввиду противоречивости резуль­татов клинических исследований.

Артроскопические манипуляции

· Лаваж коленных суставов, выполня­емый во время артроскопии и удаляю­щий детрит и кровяные сгустки, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 мес. Наилучшие результаты лаваж имеет в тех случаях, когда в си­новиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфатов кальция. Ла­важ коленных суставов показан при ОА коленных суставов, резистентном к кон­сервативному лечению и внутрисустав­ному введению ГК, но имеются данные о положительном эффекте «ложной ар­троскопии» (прокол + отсутствие ма­нипуляции, т.е. создание эффекта пла­цебо), что диктует необходимость уточ­нения места лаважа в лечении ОА.

· Удаление «суставной мыши» при ар­троскопии способствует восстановле­нию движений в суставе.

Остеотомия — новый вид хирургическо­го лечения при ОА. Имеются результа­ты единичных клинических испытаний высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезировани­ем коленного сустава, одно из них сви­детельствует о преимуществе остеото­мии в лечении боли и восстановлении функции сустава, во втором исследовании существенной разницы в клини­ческом эффекте между указанными ви­дами лечения при ОА не обнаружено. Таким образом, место остеотомии в ле­чении ОА продолжает уточняться.

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Во время длительного наблюдения про­водят:

· оценку динамики числа поражён­ных суставов

· оценку изменения интенсивности боли

· оценку функции суста­вов, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач

· выявление побочных эффектов ЛС

· коррекцию при необходимости режимов ЛС, отмену и замену ЛС

· выяснение правильности следования больным рекомендациям, в том числе диеты и режима.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни — благо­приятный. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидно­сти, что определяет социальную значи­мость заболевания. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1 %.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ИНДЕКС WOMAC (В ММ) ПО ВИЗУАЛЬНОЙ АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЕ

Оценка боли

Интенсивность испытываемой Вами боли в следующих условиях:

1. Ходьба по ровной местности

2. Подъём и спуск по лестнице

3. Ночью в кровати

4. Сидя или лёжа

5. В вертикальном положении

Оценка утренней скованности: Какова степень скованности после того, как Вы

6. Проснулись с утра

7. Сидели, лежали или отдыхали в течение дня 

Оценка функциональной недостаточ­ности:

Насколько сложно для Вас?   

8. Спускаться по лестнице

9. Подниматься по лестнице

10. Вставать,после того как Вы сидели

11. Стоять

12. Нагибаться

13. Ходить по ровной местности

14. Садиться/выходить  из машины

15. Идти за покупками

16. Надевать носки/чулки

17. Вставать  с кровати

18. Снимать носки/чулки

19. Лежать в постели

20. Залезать/вылезать из ванны

21. Сидеть

22. Присаживаться/вставать  с унитаза

23. Выполнять тяжёлую домашнюю работу

24. Выполнять лёгкую домашнюю работу

ИНДЕКС LEQUESNE

· Утренняя скованность: нет — 1; <15 мин — 2; >15 мин – 3;

· Боли в суставах усиливаются после но­чи: нет— 1; при движении— 2; без движе­ния - 3

· Боли усиливаются при ходьбе: нет — 1; в начале движения — 2, после некоторого расстояния – 3;

· Боли усиливаются при сидении в течение 2 часов: нет - 1, да — 2

· Боли усиливаются при стоянии в течение 30 мин и более нет — 1, да — 2 Максимально проходимое расстояние: >1км без ограничения - 1, 1 км, но с за­труднением - 2, около 1 км (15 мин) - 3; 500-900 м (8-15 мин) - 4; 300—500 м - 5; 100-300 м - 6, с одной палочкой или костылём-7; с двумя палочками или кос­тылями — 8

· Можете ли Вы подняться на один пролёт по лестнице вверх: легко — 1, с трудом – 2, невозможно — 3

· Можете ли Вы спуститься на один пролёт по лестнице вниз: легко — 1, с трудом - 2, невозможно - 3

· Можете ли Вы присесть на корточки: (лег­ко - 1, с трудом - 2, невозможно – 3)

· Можете ли Вы идти по неровной дороге: легко — 1, с трудом - 2, невозможно — 3.