2020-10-11
142
Для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП в настоящее время применяются препараты трех групп: синтетические аналоги простагландина Е1, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Наиболее эффективными являются ИПП.
Алгоритм лечения НПВП-ассоциированной гастропатии предполагает прежде всего решение вопроса о возможности отмены аспирина и других неселективных НПВП и замене их другими анальгетиками (ацетаминофеном) или селективными ингибиторами ЦОГ-2. Если таковая возможность имеется, то после перевода пациента на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 назначаются (сроком на 4-8 нед) ИПП в стандартных дозах или (при осложненном течении эрозий и язв) двойных дозах. Н2-блокаторы и мизопростол в этих случаях менее эффективны, чем ИПП.
При невозможности отмены аспирина и неселективных НПВП лечение гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений осуществляется на фоне их продолжающегося приема.
После достижения заживления язвы назначается постоянная поддерживающая терапия стандартными (или двойными) дозами ИПП. При применении ИПП, метаболизирующихся системой Р-450, могут остро встать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью этой системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р-450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной механизм которых происходит без участия данной ферментной системы.
Повысить эффективность курсового лечения НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв можно при приеме в течение 4 нед комбинации стандартных доз ИПП и висмута трикалия дицитрата.
В случае обнаружения у пациентов инфекции H. Pylori (при применении быстрого уреазного теста, дыхательного уреазного теста, морфологического метода, определении антигена H. Pylori в кале с помощью серологического метода) проводится эрадикационная терапия.
Т. к. показатели устойчивости штаммов H. Pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная терапия, включающая ИПП в стандартной дозе (омепразол 20мг, пантопразол 40мг, рабепразол 20мг, эзомепразол 40мг), 2 раза в сутки, кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
Вариантом эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости пенициллина) может быть классическая черырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также в качестве основной схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой второй линии служит эрадикационная схема, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (500 мг 2 рза в сутки) и максициллин (1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.
Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам.
Профилактика НПВП-гастропатии
Алгоритм профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии зависит от риска возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больного, получающего НПВП.
При низком риске (отсутствии у больных факторов риска возникновения НПВП-гастропатии) профилактические мероприятия сводятся к назначению наименее ульцерогенных неселективных НПВП (например, ибупрофена), причем, по возможности, не в полной (2,4 г в сутки), а в минимально эффективной суточной дозе.
При среднем (умеренном) риске (наличие у пациента 1-2 факторов риска) к перечисленным выше мерам добавляют антисекреторные препараты или мизопростол, либо прибегают к назначению селективных ЦОГ-2. При этом применение ингибиторов протонной помпы признано более предпочтительным, чем назначение Н2-блокаторов. Поскольку прием мизопростола в полной дозе (800 мкг) нередко сопровождается появлением диареи, то его дозу целесообразно снизить до 600 мкг в сутки.
При высоком риске развития НПВП-гастропатии (наличии большого числа факторов риска, одновременном приеме аспирина, антикоагулянтам или кортикостероидов) назначают ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы или мизопростолом.
При очень высоком риске возникновения НПВП-гастропатии (наличии многих факторов риска и анамнестических осложнений язвенных поражений) следует избегать назначения НПВП или отдавать предпочтение применению селективных ЦОГ-2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы и/или мизопростолом.
Во всех случаях перед назначением НПВП проводится обследование пациентов на наличие инфекции H. Pylori и – при ее обнаружении – эрадикационная терапия.
