ФИО: _____________________________
_____________________________
Дата рождения: _____________________________
Дата обращения: _____________________________
Адрес, телефон: _____________________________
_____________________________
Преобладающая рука: _____________________________
Первичный инсульт: _____________________________
Повторный инсульт: _____________________________
Жалобы: _____________________________
_____________________________
_____________________________