Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)

	День	Ночь
Систолическое АД	15 мм рт. ст.	15 мм рт. ст.
Диастолическое АД	14 мм рт. ст.	12 мм рт. ст

ПОКАЗАТЕЛИ НАГРУЗКИ ДАВЛЕНИЕМ

	Предположительно нормальный	Пограничный	Предположительно повышенный
День	< 15	≥ 15	≥ 30
Ночь	< 15	≥ 15	≥ 30
Сутки	< 15	≥ 15	≥ 30

Нагрузка давлением – это процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы уровень (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) в общем количестве регистраций

Критерии АД (мм ртст)

нормальное	Высокое нормальное	АГ 1-й ст.		АГ 3-й ст.
120-129/80-84	130-139/85-89	140-159/90-99	160-179/100-109	≥180/110

Режим дня при мониторировании

В зависимости от основных задач исследования могут быть предпочтительны следующие основные режимы дня:

а). Для оценки профиля АД при "реальной жизнедеятельности" - амбулаторное мониторирование в течение “типичного рабочего дня”. Полезно также сравнительное мониторирование в режиме “выходного дня”.

б). Для оценки "фонового" суточного профиля АД и последующей оценки эффекта терапии - режимы умеренной физической и психо-эмоциональной нагрузки.

в). Для выявления аномальных эндогенных ритмов АД - режим резко ограниченных

физических и психо-эмоциональных нагрузок.

г). Для оценки выраженности реакций на характерные прессогенные факторы - включение в режим дня дополнительных фрагментов с эпизодами постуральных, физических и психо-эмоциональных нагрузок

Дневник пациента

время	Активность	симптомы
10.00	прогулка	Головная боль
10.45	Прием коринфара
13.00	обед

Пример заключения

Показания к проведению ХМ

• Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

• Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при: а) гипертрофическая кардиомиопатия;

б) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;

в) синдром удлиненного QT.

• Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.

• Оценка работы ЭКС:

а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;

б) в случаях индивидуального программирования стимулятора, например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.

• Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:

а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;

б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;

в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

• Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

а) перенесших инфаркт миокарда;

б) с СН;

в) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.

• Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.

В соответствии требованиями ГОСТ автоматический анализ должен:

• измерять ЧСС,

• выявлять нарушения ритма с разделением их на желудочковые,

наджелудочковые и паузы,

• измерять смещение сегмента ST.

Анализ ЧСС при ХМ

Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять:

• среднесуточные параметры ЧСС,

• средние значения дневной и ночной

ЧСС и/или RR интервалов,

• примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время).

Циркадный индекс

Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов:

• определение разницы между ночным и дневным значением RR интервалов -(Night/day difference) и

• расчет циркадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС

У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44 у.е.; в среднем 1,32±0,08.

Резкое снижение ЦИ характерно для больных:

• с выраженным нарушением вегетативного звена регуляции ритма сердца - диабет с тотальной вегетопатией, при длительном приеме b-блокаторов, сердечной недостаточностью и в других группах

• Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет.

Циркадный профиль ЧСС выражается тремя вариантами изменений:

1. Нормальный циркадный профиль ЧСС –

ЦИ 1,24-1,44; среднее - 1,32;

2. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки “вегетативной денервации” - ЦИ < 1,2;

3. Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма

сердца к симпатическим влияниям – ЦИ > 1,45.

Анализ сегмента ST при ХМ.

Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек после точки J для выявления смещения сегмента ST.

Ишемия диагностируется как:

- последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1минуту

Критерии диагностики ишемии миокарда при ХМ:

Депрессия сегмента ST, измеренная на расстоянии 80мс от точки j:

• Не менее 1 мм (0,1mV)

• Продолжительность не менее 1мин

• С интервалом не менее 1 мин от соседнего интервала.

Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно-негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:

1. Позиционные изменения сегмента ST;

2. Гипервентиляция;

3. Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;

4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;

5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;

6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;

7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;

8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;

9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;

10. Неадекватное формирование отведений для записи;

11. Некорректная калибровка отведений;

12. Неадекватная точность записи

13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST.

Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ

Показатели (мсек)	<40 лет	40-60 лет	>60 лет
QT	363±19	370±16	375±16
QTc	407±16	410±15	412±14

В финальном протоколе результаты анализа QT по данным ХМ должны быть отражены наиболее информативные параметры QT при ХМ:

1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС, измеренный «вручную»;

2. Максимальный интервал QT измеренный автоматически.

3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).

Альтернация Т зубца при ХМ

Регулярное изменение амплитуды и/или полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит «название альтернации Т зубца».Альтернация Т волны является одним из наиболее грозных признаков электрической нестабильности миокарда.

• В последнее время разработаны и клинически успешно применяются методы микровольтной альтернации Т зубца (МАТ), как фактора риска ВСС.

B.Nearinng и R.Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, так называемый ModifiedMoving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ, так при стресс-тестах:

• Значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (μV) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции.

• Выявление МАТ при ХМ выше 65 μV у взрослых и 55μV у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретироваться в контексте общей клинической картины больного, как фактор риска развития жизнеугрожающих аритмий.

ФИНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ПО ХМ.

В заключение дается резюме врача, проводившего исследование,комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров, к которым относятся:

1. ЧСС по данным автоматического анализа:

• Указание среднесуточной, средней дневной, средней ночной ЧСС,

распечатка на бумагу эпизода минимальной и максимальной ЧСС, с указанием времени их возникновения и активности пациента. Расчет на основании дневной и ночной ЧСС циркадного индекса.

Анализ ЭКГ

• Указание базового ритма сердца (синусовый, мерцательная аритмия,ритм ЭКС и т.д.)

Наличие других ритмов, их характеристика, продолжительность и условия возникновения и прекращения.

Экстрасистолия

• Тип экстрасистолии - суправентрикулярная, желудочковая,блокированная, абберантная, узловая, с «широким или узким комплексом QRS» если невозможно точно определить источник аритмии;

• «Плотность» экстрасистолии - % эктопических комплексов от общего количества комплексов QRS;

• Частота – единичные (< 0,1% за сутки), редкие (< 1% за сутки), умеренно частые (1-10% за сутки), частые (10-20% за сутки), очень частые (> 20% за сутки);

• Циркадный тип - ночной, дневной, смешанный;

• Характер - парные, групповые, интерполированные, периоды би- и тригемении;

Морфология – мономорфные, полиморфные.

Тахикардии

• Тип - суправентрикулярная, желудочковая, блокированная, абберантная, узловая, с «широким комплексом QRS»;

• Возможный электрофизиологический механизм;

• Количество эпизодов;

• Продолжительность эпизодов (для ЖТ – устойчивая –неустойчивая);

• ЧСС в залпе;

• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);

• Характер активности и симптомы (данным дневника или со слов больного) в момент регистрации аритмии.

Брадиаритмии