Острый холецистит. Клиника. Диагностика

Тактика врача части при выявлении больного с острым аппендицитом. Диспансерное наблюдение за военнослужащими, прооперированных по поводу острого аппендицита.

В настоящее время общепризнанно, что оперативное лечение черве- образного отростка является основным методом лечения острого аппендицита. Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом в условиях медицинской части определяется основными лечебно-тактическими принципами его лечения. В соответствии с этими принципами ранний диагноз, госпитализация в хирургический стационар и операция являются основными факторами, определяющими успешность лечебных воздействий. Поэтому не только диагноз острого аппендицита, но и обоснованное подозрение на него должны рассматриваться как показания к срочной эвакуации /лежа, санитарным транспортом/ в медсанбат, гарнизонный госпиталь или другой хирургический стационар.

Наблюдение больного в части с целью уточнения диагноза острого хирургического заболевания органов брюшной полости вообще, и острого аппендицита в особенности, недопустимо, ибо быстрое уменьшение болей не является убедительным доказательством исчезновения патологических изменений в червеобразном отростке, а чаще обусловлено ограничением воспалительного процесса, образованием воспалительного инфильтрата или гангреной червеобразного отростка.

Медицинская помочь больным ограничивается /при наличии показаний/ введением сердечных средств и спазмолитических препаратов. При подозрении на возникновение острого аппендицита противопоказано:

- применять местное тепло /грелки/ на область живота;

- вводить наркотики и другие болеутоляющие средства;

- давать больным слабительное;

- применять клизмы.

Перечисленные лечебные воздействия при остром аппендиците не только бесполезны, но и чрезвычайно опасны вследствие возможного бурного прогрессирования процесса и возникновения перфорации отростка.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный.

Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации.

Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.

Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/.

Печеночная колика характеризуется возникновением внезапных болей в правом подреберье, продолжающимися около б часов, а также внезапно или постепенно прекращающимися, без подъема температуры тела. Объективно никаких местных признаков заболевания желчных путей установить не удается.

Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.

Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. У большинства больных симптомы острого холецистита наступают в течение первых суток, а затем к 2-3 дню заболевания намечается стабилизация и стихание воспалительного процесса. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.

Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования:

№1 Клиническое исследование крови

№ 2 Исследование билирубина крови

№ 3 исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе

№ 4 Определение С-реактивного белка и фибриногена

№ 5 исследование мочи, крови

№ 6 обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны

№ 7 Электрокардиография