Водянка беременных

Классификация

Этиология и патогенез

Большинство исследователей связывают развитие позднего гестоза с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте. Неполная инвазия трофобласта в материнские спиральные артерии вызывает гипоксию трофобласта и изменение его функциональной и биохимической активности, он освобождает биологически активные вещества, действующие на элементы крови и эндотелий маточно-плацентарных сосудов.

Эндотелий поддерживает целостность сосудистой системы, тонус сосудистой стенки, и предотвращает внутрисосудистую коагуляцию.

За счет повышения агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, прогрессирующего вазоспазма, гиперкоагуляции и гипервязкости крови, ДВС, формируется комплекс микроциркуляторных нарушений типичных для гестоза.

Повышенная проницаемость капилляров приводит к выходу жидкости и белков в ткани, развивается диспротеинемия, появляются отёки.

Диспротеинемия влечет за собой уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК), сужаются периферические сосуды, повышается АД.

Изменение кровотока в системе микроциркуляции приводят к ишемии органов и тканей, расстройству функции ЦНС, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов, глубоким нарушениям обмена веществ.

Условно можно разделить ПГ на:

1. «Чистые» формы - возникает у практически здоровых женщин, начинается поздно, в конце III триместра беременности за 1,5-2 месяца до родов (34-36 недель), имеет небольшое количество осложнений.

2. Сочетанные формы (смешанный, вторичный гестоз) развивается на фоне экстрагенитальных заболеваний (чаще всего артериальной гипертензии, гипотензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринная патология). Характерные особенности: ранее начало, наличие симптомов предшествующего заболевания, более выраженной гипертензивный синдром, трудности в лечении, быстрое и стремительное течение, высокий процент осложнений у плода (гипоксия, задержка внутриутробного развития) и у матери вплоть до летального исхода.

По классификации Савельевой различают четыре клинические формы ПГ:

1. Водянка беременных.

2. Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая).

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

Все эти формы являются продолжением друг друга, при несвоевременном выявлении или неэффективном лечении переходят в более тяжелую форму.

Гестозы имеющие один симптом называются - моносимптомными (водянка, гипертензия и протеинурия), а два и более - полисимптомные (нефропатия - отечно-протеинурическая форма, отечно-гипертензивная форма и др.).

Классический вариант характеризуется наличием триады симптомов (триада Цангеместера): отёков, гипертензии, протеинурии.

Классификация ВОЗ (1989 г.) в соответствии с требованиями МКБ (1995 г.):

- Гипертензия во время беременности;

- Отёки во время беременности;

- Протеинурия легкой степени (нефропатия I степени тяжести);

- Преэклампсия средней степени (нефропатия II степени тяжести);

- Преэклампсия тяжелой степени (нефропатия III степени тяжести или/и преэклампсия по предыдущей классификации);

- эклампсия;

- HELLP-синдром.

Выделяют преклиническую или доклиническую стадию ПГ - претоксикоз или прегестоз,при которой с помощью дополнительных методов исследования выявляют характерные изменения: гиповолемия, спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса, периферический сосудистый спазм, нарушение гемостаза, в то время как клинические проявления гестоза отсутствуют.

Характеризуется:

1. Скрытыми отёками: патологическая прибавка массы тела более 300-400 грамм за неделю, положительный симптом «кольца», увеличение окружности голеностопного сустава более 1 см в неделю, положительная «волдырная» проба Мак-Клюра-Олдрича: внутрикожно в область предплечья вводится 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида (физиологический раствор) и отмечается время за которое образовавшейся волдырь полностью рассасывается - в норме через 45-60 минут, при склонности к отёкам 5-25 минут (до 30 минут).

2. Выявление патологической реакции сердечно-сосудистой системы:

- выявление сосудистой асимметрии более 10 мм рт. ст на обеих руках;

- снижение пульсового АД до 30 мм рт. ст. и ниже (норма 40-50 мм рт. ст.);

- определение среднего АД = АД сист + АД диаст

(в норме 90-100 мм рт. ст.);

- увеличение систолического и дастолического АД на 10-15% по сравнению с его исходной величиной превалирование повышения диастолического давления над систолическим;

- подъём диастолического АД на 20 мм рт. ст. при изменении положения тела с левого бока на спину (проба с «поворотом»);

- изменение периферического кровотока (побледнение кистей, болезненность или парестезии при опускании рук с разжатыми пальцами, после подъёма их над головой, сжатыми в кулак в течение 2-3 секунд).

3. Снижение суточного диуреза до 900 мл и менее, небольшая преходящая протеинурия (следы белка) снижение осмотической плотности мочи (низкий, монотонный удельный вес мочи 1010 и менее), повышение ночного диуреза более чем на 75 мл.

4. Диспротеинемия (снижение альбумин/глобулинового коэффициента), уменьшение числа тромбоцитов до 160 тыс. и ниже в динамике при взятии крови в сроки 16-22-28 недель беременности.

Характеризуется появлением стойких отёков во второй половине беременности.

Вначале возникает пастозность, а затем отёчность стоп и голеней - I степень тяжести.

II степень - отекают бедра и передняя брюшная стенка.

III степень - отёки распространяются на всё туловище и лицо, генерализация отёков вплоть до анасарки. При водянке беременных жидкость задерживается в тканях, главным образом в подкожной жировой клетчатке.

Вследствие задержки жидкости в организме быстро увеличивается масса тела беременной. Накопление жидкости зависит от повышения проницаемости сосудистой стенки и нарушения белкового и водно-солевого обмена.

Общее состояние беременной не нарушается, только при выраженных отёках - жалобы на чувство тяжести и быструю утомляемость. АД не повышается, белка в моче нет, при нарастании отёков уменьшается суточное количество мочи. Течение водянки волнообразное, отёки то увеличиваются, то уменьшается.

Первые признаки задержки жидкости в организме: чрезмерная прибавка массы тела, обувь становится тесной, уменьшается диурез.

Нефропатия - более грозное осложнение беременности характеризуется триадой симптомов: отёки, протеинурия, гипертензия.

Оценка степени тяжести по основным показателям

Степень гестоза	АД мм рт ст. больше исходного уровня	Белок г/л	Отёки	Изменения на глазном дне
I	до 150/90 на 10-20%	до 1 г/л	I степень	-
II	от 150/90 до 170/100 на 20-30%	1-3 г/л	II степень	отек сетчатки глаза
III	170/100 и выше	3 г/л и выше	III степень	кровоизлияния и дистрофические изменения

Для постановки диагноза той или иной степени тяжести достаточно наличие в указанных выше пределах одного-двух показателей.

Артериальная гипертензия является следствием системного сосудистого спазма в связи с нарушением нервной регуляции сосудистой системы. Характерен спазм артериальных и расширение венозных отделов капилляров, спастическое состояние артериол, повышение проницаемости стенок сосудов и повышенный выход из крови в ткани электролитов, воды и мелкодисперстных сывороточных белков альбуминов.

Эти изменения отчетливо выявляются при исследовании глазного дна - сужение артерий и расширение вен, а иногда отёк сетчатки.

Протеинурия - следствие спазма и повышенной проницаемости сосудов почечных клубочков, при её нарастании в моче появляются - гиалиновые цилиндры, а в случае нарушения функции почек - зернистые и даже восковидные цилиндры.

Диурез - снижен, как следствие понижения фильтрационной функции почек, в тяжелых случаях до олигурии и анурии с развитием острой почечной недостаточности.

При биохимическом исследовании крови снижается содержание общего белка (гипопротеинемия) и альбуминов (диспротеинемия).

Помимо сосудистых нарушений, в основе гестоза лежат волемические расстройства характеризующиеся: снижением ОЦК - гиповолемией. Они усугубляются развитием нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) с развитием ДВС-синдрома (синдром хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Все эти расстройства (сосудистые, волемические, коагуляционные) приводят к нарушению микроциркуляции, а затем функциональным и дистрофическим изменениям в жизненно важных органах (почках, печени, головной мозг, сердце, легкие), а также в матке и плаценте - в результате развивается хроническая ФПН (фетоплацентарная недостаточность), что приводит к гипоксии плода и задержке внутриутробного развития.

Для адекватной оценки состояния плода используют: УЗИ, допплерометрическое и кардиотокографическое исследование.

Все больные с гестозом подлежат госпитализации в ОПБ.

Дифференциальную диагностику проводят с гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом.

Несвоевременная диагностика и лечение, недооценка тяжести гестоза могут привести к развитию наиболее тяжелых форм - преэклампсии и эклампсии, представляющих опасность для жизни матери и плода.

Преэклампсия: критическое, но обратимое состояние, развивающееся на фоне тяжелого гестоза. Кроме триады симптомов гестоза возникают:

1) признаки нарушения мозгового кровообращения: головная боль (чаще в затылочной области), заложенность носа, расстройства зрения (мелькание «мушек», пелена перед глазами, туман - могут быть связаны с изменениями в сетчатке: отёк, кровоизлияние, отслойка);

2) циркуляторные расстройства в желудке и печени: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота;

3) ухудшение периферического кровообращения: бледность, акроцианоз, мраморный рисунок на коже;

Отмечается «судорожная готовность», когда на любой раздражитель - боль, громкий звук, яркий свет может развиться судорожный припадок - эклампсия.

Эклампсия - судороги с потерей сознания, наиболее тяжелая форма гестоза.

Каждый припадок судорог продолжается 1-2 минуты, и развивается в определенной последовательности:

I период - предсудорожный 30 секунд, появляются мелкие фибриллярные подергивания мимических мышц лица, а затем верхних конечностей, туловища, взгляд фиксирован в одной точке.

II период - тонических судорог - распространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. голова отклоняется кзади, дыхание прекращается, пульс не прощупывается, зрачки расширены, кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны, опасность прикусывания языка - 25-30 секунд.

III период - клонических судорог 30 секунд: беременная начинает биться в судорогах, как подпрыгивает в постели, появляется хриплое, шумное дыхание, изо рта может быть пена окрашенная кровью, из-за прикуса языка.

IV период разрешения припадка - прерывистый вдох, восстанавливаются пульс, дыхание, цианоз исчезает. Сознание восстанавливается, могут быть заторможенность или переход в коматозное состояние.

Иногда возникает серия припадков идущих один за другим - эклампсический статус, может быть утрата сознания без приступа судорог - «эклампсия без эклампсии», утрата сознания - эклампсическая кома.

Осложнения со стороны матери:

- эклампсия;

- сердечная недостаточность и отёк легких;

- кровоизлияния в головной мозг и другие органы (причина гибели);

- поражение печени (HELLP-синдром);

- почечная недостаточность;

- ДВС-синдром;

Со стороны плода и плаценты: ПОНРП, ЗВУР, гипоксия и гибель, асфиксия новорожденного.