Острое нарушение мезентериального кровообращения
ОНМК - это удел лиц старшего возраста, у которых:
-ИБС
-мерцательная аритмия
-кардиосклероз
-постинфарктная аневризма левого желудочка
У молодых причина ОНМК - врожденные или приобретенные пороки сердца, атеросклеротическое поражение аорты, патология левого сердца, неспецифический аортоартериит, фибромускулярная дисплазия в брыжеечной артерии, в отделах абдоминальной аорты
45% случаев снижения мезентериального кровообращения обусловлены эмболиями.
40%- тромбозы
10%- нарушение венозного оттока по системе верхней брыжеечной вены.
КЛАССИФИКАЦИЯ
← ОНМК→
-эмболия -ангиоспзам
-тромбоз -шок-подобные состояния
-артериосклероз -централизация гемодинамики
-расслоение стенки аорты (сопутствует различным видам шока)
(аневризма брюшной аорты)
-сдавление
-ятрогенные повреждения
-ранения
СТАДИИ ОНМК
- ишемия от 6-12 часов
- инфаркты кишечника от12-24 часов
- перитонит ↑ 24 часов (летальность 95%)
ОНМК протекает по 3 типам
|
|
- ангиоспазм с компенсацией - в виде ангиоспазма с компенсацией кровообращения, купируется после спазмолитической терапии.
2. с субкомпенсацией кровообращения - по типу ишемических энтеритов,колитов, могут образовываться язвы. Применяем спазмолитики и препараты улучшающие работу сердца. В последующем острые явления купируются, язвы рубцуются, затем возможно нарушение пассажа по кишечнику→ острая кишечная непроходимость.
3. с декомпенсацией кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии.
Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) имеет 3 сегмента:
- от устья до отхождения a. colica media. L= 31 мм. D=9 мм.
Если окклюзия 1 сегмента, то развивается некроз от уровня связки Трейца + тощая + подвздошная + восходящая + ½ поперечноободочной кишки = летальность 100%.
- L=70 мм. D=7 мм. – до отхождения a. iliocolica.
Если окклюзия, то развивается гангрена подвздошной кишки до восходящей ободочной, или только подвздошной кишки.
3. от a. iliocolica до сегментарных кишечных ветвей.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ
Если возникает эмболия:
- Сопровождается сильнейшими болями в животе, абсолютно мягкий живот.
- Боли ни чем не купируются, ни спазмолитиками, ни наркотиками, вообще ни чем.
- Ухудшение деятельности сердца, обострение уже имеющихся заболеваний сердца.
- Лица пожилого и старческого возраста, страдающие заболеваниями сердца, если молодые, то у них есть порок сердца.
- Симптом Блинова – при болях происходит резкое повышение системного давления (систолическое АД=200-260).
- Симптом Мондора (1937) – вслед за сильнейшей болью следует светлый промежуток – это гибель нервных окончаний в тонкой кишке (сплетение Ауэрбаха-Мейснера).
Если есть инфаркт кишки – тестообразное образование справа или слева от срединной линии (свидетельство гангрены окклюзированного участка)
|
|
- Симптом Варламова – мягкий живот при болях.
- Исследование per rectum – кровь на перчатке.
- Положительная реакция Григерсена на скрытую кровь.
Сначала – гипермоторика кишечника, затем происходит угасание моторики, перкуторно выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости – перитонит.
ДИАГНОСТИКА - диагноз ставим на основании:
- анамнез – есть сердечно-сосудистая патология.
- симптоматика
- Лабораторная диагностика:
- гиперлейкоцитоз (40000-75000)
Сдвиг лейкоформулы влево (ю, п/я – 15-20), токсическая зернистость нейтрофилов т.к. в результате окклюзии→ ишемия, некроз слизистой оболочки→ порозность и токсины прорываются в кровеносное русло, или в систему брыжеечной вены→ воротная вена→ токсический гепатит.
- ↑ продуктов ПОЛ:
- молоновый диальдегид
- диеновые конъюгаты
- молекулы средней массы
5. Обзорная рентгенография брюшной полости (но не на ранних стадиях)
Симптомы:
-утолщение стенки тонкой кишки (1.5 мм в норме) – до 9 мм.
-скопление интрамурального газа (между слизистой и серозой)
-симптом газовой колонны – расширение петли тонкой кишки - как колонна.
-чаши Клёйбера-Шварца.
-симптом Колеровой – гомогенное затемнение брюшной полости (связано с наличием свободной жидкости в перерастянутых петлях тонкой кишки и свободной брюшной полости).
6. Ангиография – видим место и уровень окклюзии.
7. Лапароскопия – если есть геморрагический выпот то:
-инфаркт кишки
-панкреонекроз
-кишечная непроходимость
8. Осмотр петлей кишки: нарушение перистальтики, нет пульсации брыжейки – I стадия.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое - состоит из 3-х этапов:
1. Сосудистый – выполняется на a. mesenterica superior. Два доступа:
-передний доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки
-задний под брыжейкой (менее приемлем)
Брыжеечная артерия берется на турникеты→ артериотомия → удаление причины: тромба или эмбола (катетер Фогарти – интимэктомия или эндартерэктомия).
- Резекция некротизированного участка кишки.
Отступаем 15 см от видимого измененного участка – производим резекцию, если слизистая розового цвета, то уровень достаточный, если вишнево-бурого цвета, то еще 5 см и так до нормальной слизистой.
- Наложение энтеро-энтероанастомоза бок в бок, и окутываем кишку в сальник.
На следующий день (через 12-18 часов), выполняется лапароскопия или релапароскопия для оценки жизнеспособности анастомоза.
Консервативное лечение в послеоперационном периоде:
Стол №0, режим – постельный.
- дезагреганты
- спазмолитики
- антибиотики
- лечение сопутствующей патологии ССС.
Как правило при развитии осложнения смертность 95-98%.