Лечение стриктур

СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

КЛИНИКА

Показания к холедохотомии

1. дооперационная желтуха в анамнезе,
2. желтуха во время операции,
3. расширение холедоха,
4. мелкие камни в ЖП и ЖВП,
5. гнойный холангит,

Резидуальный холедохолитиаз – наличие камней оставшихся после операции.

Новые камни: 1. более рыхлые; 2. отличаются от первичных; 3. сроки появления более длительные.

1. Болевая желтуха.
2. Гнойный холангит- триада Шарко:

-боль

-желтуха

-лихорадка

Если нет холангита – консервативные средства: оливковое масло + лимон + теплая грелка.

Препараты:

-хенодезоксихолевая кислота,

-урсохенодезоксихолевая кислота,

-урсодезоксихолевая кислота.

1. ЭРХПДГ
2. ЭПСТ
3. Дистанционная ультразвуковая кавитация
4. Оперативные вмешательства:

-ТПСТ и удаление конкрементов ч/з разрез 12ПК.

-лапаротомный доступ: 1-холедохотомия, 2-удаление конкрементов, 3-холедохостомия.

Билиодигестивные анастомозы:

1. холедохоеюноанастомоз на изолированной кишке по Ру (У-образно).
2. холедоходуоденоанастомоз- 3 варианта:

-по Финстереру (поперечный разрез на холедохе и продольный на 12ПК)

-по Флеркену (продольный разрез на холедохе и поперечный на 12ПК)

-по Юрашу (продольные разрезы и на холедохе и на 12ПК)

Классификация по Гальперину

1. - высокие - выше бифуркации правого и левого печеночных протоков.

- низкие - различают 3 типа: 0 тип – на уровне бифуркации

1 тип – 1 см дистальнее от бифуркации

2 тип – на 2 см ниже бифуркации

2. - воспалительные

- травматические

3. - полные

- неполные

4. по протяженности:

- ограниченные

- распространенные

5. по проходимости:

- проходимые

- непроходимые

6. - с наружным желчным свищом

- без свища

7. - с камнями

- без камней

8. - с билиарным циррозом

- без него.

Особенность клиники при стриктурах ЖВП: прогрессирующие проявления механической желтухи.

1. баллонная дилятация – сейчас не применяют.
2. бужирование – бесполезно, так как рецидивируют.
3. Резекция на уровне стриктуры с созданием билиодигестивных анастомозов.

- ХДА- холедоходуоденальный анастомоз (после впадения d. cysticus)

}

- ГДА- гепатикодуоденальный анастомоз (до впадения d. cysticus)

- ХЕА- холедохоеюнальный анастомоз

- ГЕА- гепатикоеюнальный анастомоз

ХЕА и ГЕА выполняют на изолированной по Ру кишке или на петле кишки не изолированной, но это предполагает создание дополнительного энтеро- энтеро анастомоза.

Каркасное дренирование – чрезпеченочное – ХЕА со сменными транспеченочными дренажами (СТД), они меняются 2 раза в год в течение 1-2 лет:

-по Гальперину

-по Гейтс-Сейпол-Куриани (см. лекцию №14).

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Часты ятрогенные повреждения

Операции при повреждении желчных протоков:

1. ушивание на дренаже (дренаж Виваля).
2. сшивание без дренажа (может быть несостоятельность).
3. дренирование холедоха при ушитом повреждении через дополнительный разрез.