Причины и механизмы тромбообразования

Схема 14. Внутренняя и внешняя системы свертывания крови

Процесс коагуляции совершается в виде каскада реакций с ак­тивацией проферментов (факторы свертывания). Этот каскад за­вершается образованием тромбина, который трансформирует растворимый фибриноген в нерастворимый белок фибрин. Каж­дый этап реакции совершается при участии фермента (активиро­ванного фактора коагуляции), субстрата (профермента) и систе­мы кофакторов (акцелераторов). К кофакторным системам от­носятся фосфолипидные глобулы тромбоцитов, на поверхности которых совершаются все реакции, а также ионы Са²⁺.

Противосвертывающая система. Если бы не было специальных систем, противодействующих механизмам свертывания крови, тромбоз мог бы приобрести характер цепной реакции. Так, в условиях in vitro показано, что для превращения фибриногена в фибрин в 3 л крови достаточно тромбина из 1 мл свернувшейся сыворотки. Ингибирование свертывания крови происходит с участием нескольких механизмов: снижения кон­центрации свертывающих факторов благодаря притоку свежей крови, прекращения поступления свертывающих факторов к ме­сту тромбоза за счет закупорки сосуда, а также за счет увеличе­ния в крови концентрации факторов противосвертывающей сис­темы — ингибиторов протеаз. Антитромбин III в присутствии ге­парина является основным ингибитором тромбина, хотя он также инактивирует факторы ХИа, Х1а, Ха и 1Ха. Протеин С, витамин К-зависимый плазменный белок, активируемый тромбомодулином эндотелия сосудов, оказывает ингибирующее дествие на фа­кторы Va и Vila. Врожденная недостаточность антитромбина III и протеина С приводит к развитию предрасположенности к тром­бозам. Известны также и другие ингибиторы свертывающих фа­кторов — инактиватор С1 компонента комплемента, а₂-макро-глобулин, а₁-антитрипсин, а₂-ингибитор плазмина и кофактор II гепарина.

Фибринолитическая система. Обеспечивает ли­зис уже сформировавшихся тромбов. Основной представитель этой системы — плазмин. В крови он находится в неактивной форме, называемой плазминогеном, и для его активации необхо­димо наличие активированного фактора XII свертывающей сис­темы или активаторов плазминогена (плазменного и тканевого).

Рудольф Вирхов первый выделил триаду причин тромбообра­зования, которая признается патологами всего мира, и в настоя­щее время эта триада представлена нарушением целости сосуди­стой стенки (эндотелия), изменениями тока крови и повышением коагуляционных свойств крови. Первые две причины могут быть отнесены к местным причинам тромбоза, последняя — к общим.

Нарушение целости эндотелия и сосудистой стенки как основ­ной фактор в генезе тромбоза имеет особое значение при артери­альных и сердечных тромбозах. Может встречаться в области атеросклеротических бляшек при атеросклерозе, гипертониче­ской болезни и сахарном диабете; в случае воспаления сосуди­стой стенки при тромбоваскулитах различной природы (систем­ных, инфекционных); на створках и заслонках клапанов при эн­докардитах. Повреждения эндотелия могут вызываться самыми разными воздействиями — радиацией, токсичными продуктами экзогенного (компоненты табачного дыма) и эндогенного (холе­стерин, иммунные комплексы, токсины микроорганизмов) про­исхождения.

Нарушения тока крови в виде турбулентных потоков, завих­рений имеют значение в развитии артериальных (в области ате­росклеротических бляшек, аневризм сосудов) и сердечных (припороках сердца, фибрилляции предсердий, постинфарктной анев­ризмы) тромбов. При формировании турбулентных потоков мо­жет происходить повреждение эндотелия. Перемешивание слоев кровяного потока приводит тромбоциты, находящиеся в норме в его центре, в контакт с поврежденной сосудистой стенкой, а так­же способствует концентрации тромбогенных факторов и нару­шению их выведения печенью. Венозные тромбы чаще развива­ются на фоне стаза и замедления кровотока, что также может быть вызвано вторичными повреждениями эндотелия. Тромбоз на почве стазов развивается у больных с повышенной вязкостью крови при полицитемии, криоглобулинемии, макроглобулинемии, миеломной болезни, серповидно-клеточной анемии. Стаз ве­нозной крови в гигантских кавернозных гемангиомах также мо­жет приводить к развитию тромбоза (синдром Казабаха — Меррита).

Гиперкоагуляция как общий фактор, способствующий тром­бозу, наблюдается при многих заболеваниях — генетическом де­фиците антитромбина III и протеина С, нефротическом синдроме (приобретенный дефицит антитромбина III и повышение концен­трации коагулянтов), при тяжелых травмах, ожогах, онкологиче­ских заболеваниях (гиперкоагуляции, гиперфибриногенемия), в поздних стадиях беременности и послеродовом периоде. Во всех перечисленных ситуациях причины гиперкоагуляции различны. В целом они затрагивают активацию прокоагулянтов (фибрино­гена, протромбина, факторов VIIa, VIIIa и Ха или увеличение ко­личества тромбоцитов), или уменьшением активности противосвертывающей и фибринолитических систем.

Морфогенез тромба. Складывается из четырех стадий:

▲ агглютинация тромбоцитов (эта стадия включает адгезию, се­крецию и агглютинацию тромбоцитов вплоть до формирования первичной гемостатической бляшки);

▲ коагуляция фибриногена и образование фибрина (образова­ние вторичной гемостатической бляшки, завершение каскадных реакций свертывающей системы);

▲ агглютинация форменных элементов крови;

▲ преципитация белков.

Исходы тромбоза. Могут быть благоприятными и неблаго­приятными. Благоприятные исходы тромбоза связаны с полным лизисом мелких тромботических масс под действием ферментов лейкоцитов, входящих в состав тромба, или ферментативных ле­карственных препаратов (стрептокиназа и др.). Крупные же тромбы обычно замещаются соединительной тканью (организа­ция), прорастают эндотелиальными трубками (канализация), а затем по этим трубкам восстанавливается кровоток (васкуляризация). Возможно также обызвествление тромбов и формирова­ние на их основе камней (флеболитов).

Наибольшее значение имеют неблагоприятные ис­ходы тромбоза — гнойное расплавление тромба и тром­боэмболия.