Лечение острого аппендицита у детей

В основу тактики хирургического лечения острого аппендицита, по единодушному мнению хирургов всего мира, положен принцип ранней операции, осуществление которого является не только чисто медицинской, но и организационной проблемой.

Операция показана во всех случаях острого аппендицита независимо от сроков, прошедших с момента заболевания, тем более, что исчисление сроков заболевания у детей часто затруднено и потому не точно. Как правило, больных оперируют в экстренном порядке. Операция может быть отложена только при наличии тяжелого перитонита, когда требуется некоторое время для выведения больного из тяжелого состояния. Нельзя также настаивать на немедленной операции в неясных случаях, когда требуется некоторое время на обследование больного и наблюдение, чтобы уточнить диагноз и избежать ненужного хирургического вмешательства.

Обезболивание - наркоз.

Чаще применяется ампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже - экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии.

Непогружной метод обработки культи:

1) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С.Д.Терновский, 1949);

Погружные методы обработки культи:

2) погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А.А.Бобров, 1898 и др.);    

3) погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901);

4) прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).

Сложна, как правило, техника аппендэктомии при ретроцекальном аппендиците, здесь часто необходимо дополнительное расширение операционной раны брюшной стенки и часто ретроградное выделение отростка. Если к тому же отросток расположен забрюшинно, то необходимо рассечь пристеночную брюшину вдоль бокового края слепой кишки, последнюю отодвигают к середине, а затем выделяют отросток. В таких случаях, как правило, в процесс бывает вовлечена забрюшинная клетчатка, которую лучше дренировать через дополнительный разрез со стороны поясничной области. Это обеспечивает отток раневого отделяемого при положении больного на спине и, кроме того, изолирует брюшную полость от забрюшинной клетчатки.

Дренировать брюшную полость необходимо при:

1) прободном аппендиците;

2) периаппендикулярном абсцессе при удаленном и неудаленном червеобразном отростке;

3) кровотечении из спаек, разрушенных во время операции, которое не удается остановить лагированием;

4) подозрении на возможную несостоятельность культи отростка вследствие воспалительного изменения купола слепой кишки.

В таких случаях производится дренирование брюшной полости сигарообразным тампоном или резиновой полосой.

  Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате у детей значительно отличается от таковой у взрослых. Известно, что у детей аппендикулярный инфильтрат чаще абсцедирует, а также не выполняет отграничивающей роли, приводя к аппендикулярному перитониту. Поэтому в последние годы все большее число отечественных и зарубежных детских хирургов (Е.Г.Дубейковская, С.Д.Терновский, Филц с соавторами) стали переходить к активной тактике лечения аппендикулярного инфильтрата.

Оперативное лечение показано:

1) В начальной стадии инфильтрата (обычно в пределах 1-й недели с момента заболевания). У ребенка в таких случаях выражена клиника острого аппендицита, при пальпации можно обнаружить неясных очертаний уплотнение в правой подвздошной области. Операция в этот период не представляет технически особой трудности и хирургу обычно удается выделить отросток из рыхлых сращений и удалить его.

2) При инфильтратах, которые протекают с высокой температурой и перитонеальными симптомами, указывающими на нагноение, независимо от сроков с момента заболевания. Если отросток запаян плотно, не следует настойчиво стараться удалить его; достаточно вскрыть гнойник и дренировать его, а удаление отростка производится обычно после рассасывания инфильтрата.

При наличии упомянутых выше показаний тактика хирурга должна быть тем более активной, чем моложе ребенок.

Консервативное лечение показано, если у больного имеется четко очерченный, почти безболезненный инфильтрат (обычно 7-8 сутки от начала заболевания), при удовлетворительном или среднетяжелом общем состоянии и невысокой температуре.

У больных с перитонитом обязательно необходимо проводить кратковременную (2-6 часов) предоперационную подготовку, направленную на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, нормализации водно-солевого обмена, снижение температуры при обязательном применении антибиотиков широкого спектра действия, обезболивание и др.

 

      ЛЕКЦИЯ: “НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА (ileus)

 У ДЕТЕЙ”

 

Непроходимость кишечника характеризуется прекращением (резким замедлением) перемещения содержимого по кишечнику.

У детей различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость. По данным Н.Е. Сурина, С.Д. Терновского, Х.И. Фельдман и др. врожденная непроходимость составляет 10-11%, а приобретенная - 89-90%. По причинам возникновения приобретенную непроходимость подразделяют на механическую и динамическую (паралитическая и спастическая). По клиническим проявлениям - на острую (или полную), подострую, хроническую (или неполную) и рецидивирующую.

И Н В А Г И Н А Ц И Я (invaginatio, intussusceptio) - внедрение одного отдела кишки в другой. Инвагинация является самой частой формой кишечной непроходимости у детей. По статистическим данным 80 - 90% всех случаев инвагинации у детей приходится на грудной возраст, причем особенно часто это заболевание встречается во второй и третьей четверти первого года жизни ребенка. На втором году жизни инвагинация наблюдается гораздо реже. Патогенетически этот вид непроходимости, сочетает признаки как обтурации (закрытие просвета кишки внедрившейся кишкой), так и странгуляции (ущемление брыжейки внедрившейся кишки).

Может произойти инвагинация тонкой кишки в тонкую, толстой в толстую и тонкой в толстую. Однако чаще она возникает в илеоцекальном углу. Илеоцекальная инвагинация может быть двух видов: подвздошно-ободочная (подвздошная кишка внедряется в восходящую через Баугиниеву заслонку) и слепо-ободочная (слепая кишка внедряется в восходящую, увлекая за собой подвздошную).

В инвагинате различают наружную кишку, называемую влагалищем (intussuspiens), в которую произошло внедрение, и внутреннюю, внедрившуюся кишку -инвагинат (itussusceptum). Место сдавления кишки снаружи, где начинается внедрение, носит название шейки. Инвагинация бывает одной, двух, трех и более степенной (описана 7-степенная инвагинация), нисходящей и восходящей (изо- и антиперистальтической). В первом случае проксимальный отрезок кишки внедряется в просвет дистального, нижележащего. Этот вид инвагинации встречается особенно часто. Возможно также обратное, восходящее внедрение (бывает очень редко).

Этиология и патогенез заболевания у детей остаются далеко невыясненными. Если у взрослых причиной инвагинации чаще всего являются заболевания кишечника (полипы, опухоли), то у детей они встречаются реже (5-10%) (С. Дмитриев, Тошовский, Вихитил, 1957). Энтероколиты, дизентерия, болезнь Шенлейн-Геноха, дивертикулы и удвоение кишечника, гиперплазия лимфатических бляшек в терминальной подвздошной кишке, особенно у детей после года, могут вызывать нарушения его перистальтики с развитием в отдельных случаях инвагинациях кишок.

Основными причинами возникновения инвагинации у детей до года являются изменения характера питания ребенка, ряд анатомических особенностей, характерных для детского возраста, провоцирующих нарушение правильного ритма сокращения кишечника.

Известно, что кишечная трубка находится в состоянии ритмических последовательных сокращений. Повышение тонуса мышц вышележащего участка кишки сочетается с одновременным расслаблением и расширением нижележащего отдела, т.е. в кишечной трубке постоянно имеется несоответствие диаметров близлежащих участков. Регуляция этого сложного процесса осуществляется нервно-гуморальным путем. Его нарушение сопровождается частыми некоординированными (хаотичными) движениями отдельных участков кишечной трубки, что может привести к внедрению одного отдела кишки в другой. У детей старшего возраста в большинстве случаев эти расстройства, по-видимому, или реже возникают или компенсируются нервной системой. Поэтому у них инвагинация встречается редко, тогда как у грудных детей регулирующая роль незрелой центральной нервной системы еще недостаточна.

По данным отечественных физиологов (Н.И. Красночарский, И.А. Аршавский) для грудного возраста характерны две специфические функциональные особенности:

1) отсутствие ряда иннервационных механизмов, регулирующих деятельность различных органов у старших детей;

2)генерализованная ответная реакция на действия раздражителей различного характера.

Большинство авторов отмечает, что инвагинация чаще всего встречается в период введения прикорма, т.е., в возрасте от 4 до 9-10 месяцев. М.С. Маслов, В.И. Молчанов, Ю.Ф. Домбровская и др. указывают, что тонус мышечной стенки кишки меняется в зависимости от консистенции и характера пищи. Даже незначительное отклонение от нормы в отношении количества и качества пищи у грудных детей приводит к нарушению функции пищеварительного тракта, что может обусловить расстройство перистальтики кишечника. Поэтому введение прикорма, нарушения режима питания являются наиболее частыми причинами возникновения инвагинации.

Преобладание илео-цекальной инвагинации у грудных детей объясняют имеющимися анатомо-физиологическими особенностями этого отдела кишечного тракта:

а) общая брыжейка тонкой и толстой кишок (caecum mobile);       

 б) несоответствие диаметров подвздошной кишки и ее ампулы (Х.К.Фельдман);

 в) недоразвитие Баугиниевой заслонки и ее зияние.

К Л И Н И К А. Заболевание начинается внезапно. Ребенок 4-8 месяцев, хорошего питания, чаще мальчик, чем девочка, до этого совершенно здоровый внезапно становится беспокойным, плачет, корчится. Крик и беспокойство повторяются периодически, приступами, чередующимися с короткими промежутками покоя, после чего приступ вновь повторяется. В этот момент ребенок сильно страдает, лицо его бледно, гримаса боли, плач безутешен. В период затишья взгляд у ребенка остается настороженным, он как бы, ожидает нового приступа болей. Такую поведенческую реакцию С.Я.Долецкий назвал ключом к диагнозу кишечной инвагинации.

Эти приступы (у 83-94% больных) сопровождаются рвотой (Д.Б.Авидон, 1951; Х.И.Фельдман, 1960). Рвотные массы вначале содержат остатки принятой пищи, затем в них появляется желчь. В запущенных случаях рвотные массы становятся зловонными, приобретая запах кала (каловая рвота).

Описанные приступы являются следствием усиленной перистальтики кишечника, которые продвигают вперед внедрившуюся кишку, вызывая резкую боль. Боль очень сильная, так как при каждом сокращении натягивается и вместе с кишкой все больше ущемляется ее брыжейка, которая тянет за собой париетальную брюшину и вызывает болевой рефлекс, в ряде случаев приводящий больного к шоку. Однако симптомы полной непроходимости наблюдаются не сразу, а у больных со слепо-ободочной инвагинацией частичная проходимость сохраняется длительно, но, как правило, через сутки наступает полная закупорка (А.Г.Пугачев, 1960). Этот факт - причина того, что в раннем периоде болезни выражены не все симптомы острой механической кишечной непроходимости. При подвздошно-ободочной инвагинации полная непроходимость имелась уже в первые сутки у всех оперированных больных.

Вследствие сдавления внедрившейся кишки и ее брыжейки наступает расстройство кровообращения, что приводит вначале (через 6 часов от начала болезни) к появлению крови в кале, а в последующем - к некротическим изменениям. Выделение крови из заднего прохода является очень важным, но непостоянным симптомом. По данным Д.Б.Авидона, Heinisch, Norris, Inyder и других кровь обнаруживается только у 75% больных. Вначале она выделяется с калом, а затем в чистом виде или со слизью (“малиновое желе”). У некоторых детей кровь скапливается в ампулярной части прямой кишки и обнаруживается только тогда, когда ставят клизму или производят пальцевое исследование, поэтому его необходимо производить у всех детей с подозрением на инвагинацию. Кроме того пальцем можно прощупать инвагинат, если он спустился в нижний отдел толстого кишечника. Определяется мягкая опухоль, заполняющая просвет ампула прямой кишки, в центре её определяется вдавление, (подобие шейки матки). Иногда исследование через прямую кишку следует дополнить одновременной пальпацией брюшной стенки (бимануально), что позволяет обнаружить инвагинат.

 Обычно живот у ребенка не вздут, мягкий. Глубокая пальпация чаще не возможна из-за негативизма и болей, что требует произвести осмотр во время сна. При этом можно обнаружить в эпигастрии, под печенью колбасовидную опухоль, эластической консистенции, ограниченно смещаемую. Иногда при исследовании под рукой она становится плотнее, так как появляется волна перистальтики. Ребенок начинает плакать, беспокоится. Это инвагинат. Его местоположение в животе изменяется в различные сроки заболевания. Постепенно он опускается по ходу толстой кишки, может прощупываться даже слева, в сигмовидной кишке, а иногда выпадать из заднего прохода. В этом случае следует дифференцировать инвагинацию с выпадением прямой кишки.

При исследовании живота, проводимого осторожно и методично, у большинства детей в начале болезни удается прощупать опухоль. В дальнейшем метеоризм кишечника затрудняет исследование. Кроме того, инвагинат может не прощупываться, если он находится в печеночном или селезеночном углу, так как здесь его скрывает печень и реберные дуги.

Усиленная перистальтика - ранний признак, в запущенных случаях ее может не быть. Как при всякой другой форме непроходимости, пульс бывает частым.

 

              РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

 Диагностировать инвагинацию при обзорной рентгенографии не представляется возможным, поэтому большинство хирургов и рентгенологов считают необходимым выполнять ирригографию, т.к. наиболее часто внедрение происходит в толстую кишку. В качестве контраста используют сернокислый барий или воздух. Благодаря этому исследованию удается установить правильный диагноз в самые ранние сроки заболевания (С.Д.Терновский, 1956; Р.В.Петухова, 1959; А.Г.Пугачев, 1960). Однако у 9% больных этот метод не информативен. Причина состоит в том, что при наличии долихосигмы, воздух из прямой кишки проникает в сигмовидную, располагающуюся в правой половине живота и прикрывающую восходящую кишку. Это затрудняет определение рентгенологических симптомов инвагинации: блокады толстой кишки, обнаружение тени инвагината, попадание контраста в петли подвздошной кишки.

                         Недостатки ирригографии:

1) опасность перфорации кишки в запущенных случаях (С.Д.Терновский, 1959; С.Дмитриев, 1960);

2) использование бария может осложнить течение послеоперационного периода.

Если инвагинация диагностирована в первые сутки, внедрившаяся кишка отекает и ущемляется, стенка ее омертвевает и становится проницаемой для бактерий. Развивается перитонит. Редко летальный исход может наступить в первые сутки от шока.

 

               ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Значительные трудности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза с острой кишечной инфекцией, болезнью Шенлейн-Геноха, обтурацией клубком аскарид, выпадением прямой кишки.

Особенно сложна диагностика при осмотре ребенка в ранние сроки заболевания, когда еще не выражены явления полной кишечной непроходимости, а учащенный стул и появление крови напоминают дизентерию. В такой ситуации важно установить последовательность симптомов в развитии болезни. Так кишечная инфекция начинается с повышения температуры, рвоты, поноса с патологическими примесями, ведущих к тенезмам. Для кишечной инфекции, напротив, характерна боль при нормальной температуре, диспепсия, кровь в стуле. Но окончательный диагноз основывается на выявлении инвагината в животе.

Болезни Верльгофа и Шенлейн-Геноха иногда провоцируют внедрение (С.В.Богораз, Г.Мондор и др.), но у грудных детей они встречается крайне редко, а инвагинация - в 90% случаев именно в этом возрасте.

Дифференциальный диагноз с глистной обтурацией и выпадением прямой кишки начинают с того, что для первой не характерен возраст до года, для второй - между выпавшим цилиндром и стенками прямой кишки нельзя ввести зонд.

  Консервативное лечение. Бескровный метод дезинвагинации был широко распространен за рубежом почти до начала XX века (Oslon, 1932). Для расправления инвагината применяли сифонную или бариевую клизму, введение в толстую кишку масла, воздуха и т.д. В этот период нередким осложнением была перфорация кишки и перитонит, что являлось следствием очень широкого использования метода, вне зависимости от срока заболевания ребенка. В то время детей госпитализировали в лечебные учреждения чаще всего на 2-е - 3-ьи сутки болезни. Наличие большого числа осложнений и явилось основной причиной, которая заставила многих врачей отказаться от этого метода лечения.

В связи с улучшением диагностики инвагинации и ранним поступлением детей в лечебные учреждения в последнее время хирурги вновь обратили внимание на применение консервативного лечения. Наилучшими сроками для применения такового являются первые 12 часов заболевания (до 12 часов - 60% успеха).

Техника консервативного лечения (производится в рентгенкабинете): наркоз; ирригография лучше с воздухом, подтверждающая диагноз; с помощью баллона Ричардсона воздух постепенно нагнетается в толстую кишку под рентгеновским контролем, осуществляется легкое выдавливание инвагината.

Если дезинвагинация прошла успешно, опухоль перестает пальпироваться. На контрольной ирригограмме воздух заполняет все отделы толстой кишки и проникает в тонкую. Результат лечения чаще зависит от времени инвагинации, вида, возраста ребенка и опыта врача.

После консервативного лечения ребенка обязательно госпитализируют для наблюдении. Больной продолжает спокойно спать. Живот при пальпации мягкий. Для удаления воздуха в прямую кишку вводят газоотводную трубку. На протяжении первых 3-4 часов применяют 1-2 гипертонические клизмы (по 30-40мл 10% раствора поваренной соли). Стул в большинстве случаев свидетельствует о полном расправлении инвагината. Иногда для исключения тонко-тонкокишечной инвагинации ребенку внутрь дают 3-4 ложки бариевой взвеси, разведенной на грудном молоке и через 2-3, 11-12 и 24 часа делают рентгенограммы брюшной полости для оценки пассажа содержимого по кишечнику. При отсутствии патологии контрастное вещество уже через 6-12 часов обнаруживается в прямой кишке.

При удовлетворительном общем состоянии ребенка кормление начинают через 4 часа после манипуляции. К этому времени врач в большинстве случаев убеждается в успешности проведенного лечения. В первые сутки ребенок получает не более 2/3 необходимого для него количества молока, т.к. большее количество жидкости может вызвать усиленную перистальтику кишечника и повторную инвагинацию. Дети находятся в стационаре в течение 3-4 суток, ко дню выписки ребенка переводят на обычное число кормлений.

В сомнительных случаях расправления, а также при поздней диагностике и рецидиве, необходимо срочно приступить к оперативному вмешательству.

Во всех случаях выраженного нарушения гомеостаза показана предоперационная подготовка, направленная на уменьшение токсикоза и эксикоза (внутривенное введение плазмы, солей, глюкозы, промывание желудка и т.д.). Общее обезболивание. Разрез трансректальный. В рану выводят инвагинат. При отсутствии некроза кишки в брыжейку внедреного участка вводятся 10-20мл 0,25% раствора новокаина и выполняют дезинвагинацию путем выдавливания. При слабой пульсации сосудов брыжейки или её отсутствии кишку рекомендуется согреть салфетками, смоченными физиологическим раствором. Если она мертва, или есть сомнения в ее жизнеспособности даже после использования приемов, восстанавливающих кровообращение, производят резекцию с наложением анастомоза бок в бок или конец в бок.

Большинство авторов (А.Г.Пугачев, С.Я.Долецкий, Gross и др.) рекомендуют попутно удалять червеобразный отросток при наличии в нем воспалительных изменений. Меккелев дивертикул и энтерокистому следует удалять только при удовлетворительном состоянии ребенка. При тяжелом состоянии их удаление целесообразно отложить на 3-4 недели после дезинвагинации. Если же во время операции находят воспалительные изменения в стенке Меккелева дивертикула, энтерокистомы, - показано их удаление тотчас же после проведения дезинвагинации.

Из послеоперационных осложнений встречаются пневмония и перитонит. Поэтому ведение послеоперационного периода должно быть направлено на их предупреждение. В случаях возникновения кишечной инвагинации на фоне инфекционных и воспалительных заболеваний следует обязательно назначить антибактериальную терапию.

Среди различных видов обтурационная непроходимость занимает второе место (20% по Н.Е. Сурину). Чаще всего обтурацию кишки вызывают каловые массы, деформирующие кишку спайки, реже клубок аскарид, безоары (трихо- и фито-), инородные тела. Кроме имеющегося механического препятствия, в развитии этого вида непроходимости играет роль присоединение спазма кишечника. Появляются типичные симптомы механической непроходимости: приступообразные боли, рвота и отсутствие стула. Развиваются эксикоз и токсикоз. Живот при осмотре мягкий, несколько вздут, видна перистальтика кишок. Иногда удается прощупать опухоль, расположенную или ниже и правее пупка, или в ле вой половине живота над лоном. При копростазе - в прямой кишке плотный кал.

Странгуляционная непроходимость кишечника у детей может быть вызвана:

         1) сдавлением приобретенными спайками брюшной полости после воспалительных процессов (аппендицита, перитонита, операций) и врожденными тяжами (рудиментами желточного протока);

2) ущемлением во внутренних и наружных отверстиях;

         3) узлообразованием;

4) заворотом.

Патогенез и клиника странгуляционной непроходимости у детей такие же, как и у взрослых.

Главным образом после деструктивного аппендицита в брюшной полости образуются спайки между петлями кишок, с сальником, передней брюшной стенкой и другими органами. Ущемление кишечных петель в отверстиях, образованных этими тяжами, вызывает острую непроходимость. Она может наблюдаться как в ближайшем послеоперационном периоде (ранняя), так и спустя годы (поздняя). В анамнезе у таких больных содержатся указания о перенесенных операциях.

Манифестация симптомов острой механической кишечной непроходимости неясной этиологии требует от хирурга обязательного осмотра всех опасных в отношении существования грыжи областей (паховых, пупочной, белой линии), т.к. ущемление у грудных детей может быть первым их проявлением.

Обзорная рентгенограмма может оказать помощь в диагностике острой кишечной непроходимости (чаши Клойбера, арки и др.). Преимущество метода - мгновенное получение информации. Контрастные методы - пассаж бария - применимы при частичной кишечной непроходимости.

Лечение состоит в использовании комплекса консервативных мероприятий (обезболивающие, спазмолитики, зонд в желудок, сифонная клизма), а при отсутствии положительного результата - экстренное оперативное вмешательство.

Наиболее частой формой динамической кишечной непроходимости у детей является паралич (парез), реже - спазм.

Причины нарушения моторной функции кишечника (перистальтики) многообразны и являются следствием расстройства иннервации. Патологические процессы в головном мозгу (внутричерепные травмы, менинго-энцефалиты, эндогенные и экзогенные интоксикации, электролитный дисбаланс, постгипоксические состояния, афферентные перегрузки), чаще приводящие к тормозным процессам в незрелой нервной клетке сопровождаются паралитической формой кишечной непроходимости. Натальные травмы шейного отдела, спинного мозга (гипоксии, кровоизлияния и др.) без его перерыва, как правило, приводят к спастической форме; с перерывом - к паралитической. Повреждения стволов n.n.vagi, splanhnici, diaphragmalis и др., сдавление и повреждения внеорганных нервных сплетений (забрюшинными гематомами, опухолями) ведут к гипотонии (паралич). Воспаление внутренних органов нарушает функцию нервно-мышечного звена и чаще приводит к паралитической форме динамической кишечной непроходимости.

Лечение в таких случаях должно быть только консервативными (лечение болезни, вызвавшей непроходимость; введение 5-10мл 10% раствора хлористого натрия внутривенно, а также в клизмах; электростимуляция; прозерин, бензогексоний, перидуральная анастезия и др.). Редко в педиатрической практике используют новокаиновые блокады.