2021-12-25
82
Поиск альтернативных методов прогнозирования привел к необходимости обоснования информативных систем оценки тяжести состояния и прогноза, учитывающего альтернативы хирургической тактики. С этой целью проанализировано лечение 560 пациентов с РП в ходе углублённого исследования, проведённого в клинике госпитальной хирургии ЯГМА. В ходе хирургического лечения применялись два принципиальных метода хирургического лечения: традиционный метод (ТМ), при котором выполнялась лапаротомия, а релапаротомия выполнялась «по требованию» (ТМПП) при прогрессировании перитонита (n=502); метод программированных санационных релапаротомий (ПР) (n=58), применялся в основном при интраоперационной диагностике распространённого гнойного перитонита. Для проведения клинического анализа пациенты разделены на следующие подгруппы: в первой группе (n=420) находились пациенты после традиционного хирургического лечения с неосложнённым послеоперационным течением; во второй группе – пациенты после традиционного хирургического лечения с последующим прогрессированием перитонита (n=82) (к пациентам второй группы мы применяли термин «прогрессирующий перитонит»), потребовавшим релапаротомии; в третьей группе – пациенты, которым первично избрана тактика программированной релапаротомии (n=58). Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%).
|
|
|
Для формирования подгрупп исследования использованы факторы: интраоперационная характеристика экссудата брюшной полости; профиль патологии брюшной полости (хирургия (n=485), гинекология (n=73)).
В связи с особым характером развития и течения заболеваний, обладающих особенностями, влияющим на хирургическую тактику, в генеральную группу исследования не вошли пациенты с мезентериальным тромбозом и инфарктом кишечника, онкологической патологией, панкреатитом. Данное исключение является, по нашему мнению, принципиально важным для определения основных закономерностей возникновения и прогрессирования воспаления брюшины [Knaus W.A.,1985; Фёдоров В.Д., 2000].
Первая группа (таблица 12.4) представляет собой совокупность пациентов после традиционного хирургического лечения (n=502). Прогрессирование перитонита в связи с различными причинами возникало в 82 случаев (16,3%). Разделение по виду экссудата в этой группе было следующим: распространённый гнойный перитонит (РГП) – 220; распространённый фибринозный перитонит (РФП) – 172; распространённый серозный перитонит (РСП) – 110 пациентов. Общая летальность в группе составила 16,5%; с разделением по виду экссудата: РГП – 32,3%; РФП – 4,1%; РСП – 4,6%. Релапаротомия в зависимости от вида экссудата выполнялась при РГП в 40,6%, при РФП – в 4,7%, при РСП не выполнялась.
|
|
|
Средний возраст пациентов составил 46,8 лет; средний возраст умерших в этой группе - 60,8 лет. Средний возраст пациентов с РГП – 49,4 лет (у умерших – 59,6); при РФП – 43,3 лет (у умерших – 63,4 года); при РСП – 47,1 лет (у умерших – 74,6 лет).
Таблица 12.4. Основные результаты лечения распространённого перитонита.
| Показатель | Гнойный | Фибринозный | Серозный |
| Оперировано традиционным методом (ТМ) | |||
| Летальность (%) при ТМ лечения | 32,3 | 4,1 | 4,6 |
| Релапаротомия по требованию (%) (ТМПП) | 40,6 | 4,7 | |
| Средний возраст (ТМ) | 49,4 | 43,3 | 47,1 |
| Оперировано методом ПР | |||
| Летальность (%) при методе ПР | 26,8 | - | |
| Средний возраст (ПР) | 39,9 | 38,5 | - |
В группу исследования входят пациенты с хирургической и гинекологической патологией: основу её составили пациенты с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, с перфорациями органов желудочно-кишечного тракта, с травмами органов брюшной полости, с кишечной непроходимостью (таблица 12.5).
Таблица 12.5. Причины перитонита в группах исследования
| Диагноз | ТМ | CТМ; % | ПСР | Всего |
| Острый аппендицит | 21;38,9% | |||
| Перфоративная гастро-дуоденальная язва | 12; 10,1% | |||
| Перфорация тонкой и толстой кишки | 0; 0% | |||
| Кишечная непроходимость спаечная | 14; 12,2% | |||
| Кишечная непроходимость другая | 5; 26,3% | |||
| Острый холецистит | 3; 33,3% | |||
| Травма органов брюшной полости | 14; 23,3% | |||
| Тубо-овариальные абсцессы | 3; 7,7% | |||
| Метроэндометрит и аднексит гнойный | 4; 12,9% | |||
| Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки | 3; 12,0% | |||
| Абсцессы передней брюшной стенки и органов брюшной полости | 1; 20,0% | |||
| Другая патология | 2; 12,5% | |||
| Всего | 82; 16,3% |
Современные подходы к хирургическому лечению РГП предусматривают следующие этапы хирургического вмешательства: адекватная лапаротомия; ревизия брюшной полости с установлением диагноза, степени и характера деструктивных изменений органов брюшной полости; определение характера экссудата с забором материала для бактериологического исследования, удаление экссудата; устранение причины перитонита с удалением потенциально опасных нежизнеспособных тканей, фибринозно-гнойных наложений; декомпрессия тонкой кишки и энтеральный лаваж; перитонеальный лаваж растворами, применяемыми для внутривенного введения, удаление промывных ввод; адекватное дренирование брюшной полости, проверка установки интестинального зонда и наложение швов на переднюю брюшную стенку. Последовательность этапов и объём операции, как и способ декомпрессии тонкой кишки, в ряде случаев были изменены и индивидуализированы. Полноценный комплекс мероприятий, как первичный, в группе с традиционным лечением применялся в основном при тяжёлых глубоких повреждениях брюшины с длительными нарушениями функции кишечника (n=164; 32,7%); при РГП – 117 (60,3%). У остальной части пациентов такие интраоперационные мероприятия проводились ограниченно, либо не проводились. Причины отказа (невозможности проведения) от данного интраоперационного комплекса могут носить как субъективный, так и объективный характер (таблица 12.6). Относительным противопоказанием была декомпенсация хронической или острой дыхательной недостаточности.
Таблица 12.6. Причины отказа от интраоперационных мероприятий.
| Объективные причины | Субъективные причины | ||
| Отсутствие показаний к применению метода (оценка свойств экссудата, внутрипросветное кишечное давление, толщина кишечной стенки и пр.) | Отсутствие у хирурга навыков выполнения интубации тонкой кишки | ||
| Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, прежде всего в области duodenum
| Интраоперационное возникновение тяжёлых осложнений интубации тонкой кишки (кровотечение) | ||
| Особенности и аномалии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей | |||
| Декомпенсация хронической или острой дыхательной недостаточности |
Интестинальная декомпрессия, как наиболее сложный этап операции по поводу распространённого перитонита, требует квалификации хирурга, разностороннего подхода. В литературе можно найти различные аргументы в пользу тех или иных методов интестинальной декомпрессии [Ашрафов Р.А., 2001]. По нашему мнению, наиболее оптимальными для лечения РГП являются проксимальная назогастроинтестинальная интубация (ПНГИИ) и тотальная назогастроинтестинальная интубация (ТНГИИ), которая в группе с ТМ выполнялась в 274 случаях; при РГП – в 117; при РФП – в 92 случаях; при РСП – в 65 случаях. ПНГИИ выполнялась в 11 случаях; при РГП – в 1; при РФП – в 6; при РСП - в 4. В пяти случаях выполнена РИИ - ретроградная интестинальная интубация (через илеостому или цекостому); при РГП – в 3 случаях; при РФП – в 2 случаях. РИИ выполнялась при абсолютной необходимости декомпрессии тонкой кишки в случаях, когда были невозможны другие методы декомпрессии. В 74 случаях в качестве декомпрессии был использован постоянный желудочный зонд; в 56 случаях использовался непостоянный желудочный зонд. Как правило, метод интестинальной декомпрессии выполнялся в соответствии и интраоперационными находками. Показаниями к интестинальной декомпрессии были: увеличение внутрипросветного давления в тонкой кишке, способствующее формированию капиллярных стазов, тромбозов и ишемии кишечной стенки и проявляющееся увеличением диаметра кишки до 6 см и более; спаечная тонкокишечная непроходимость, приведшая в увеличению внутрипросветного давления и риску рецидива кишечной непроходимости; шов кишечной стенки, межкишечный анастомоз в условиях перитонита; выраженная воспалительная инфильтрация стенки кишки.
|
|
|
Основными причинами прогрессирования распространённого перитонита были: негерметичные швы полого органа; недостаточную оценку распространённости перитонита; недостаточную оценку степени санации брюшной полости; некачественную интраоперационную диагностику; ошибочную оценку состоятельности стенки полого органа; неэффективное дренирование (или его отсутствие); недостаточный гемостаз; травматичность манипуляций в брюшной полости; недооценка вирулентности микрофлоры и способов борьбы с ней; неадекватная профилактика развития инфекции; развитие спаечной кишечной непроходимости. Ведущим моментом в развитии спаечной непроходимости кишечника, по нашему мнению, является прогрессирование воспаления брюшины, приводящее к нарушению местного тканевого обмена с возникновением и накоплением экссудата, образованием фибринозных наложений с последующей трансформацией их в спайки брюшины.
В зависимости от интраоперационных действий релапаротомии могут быть разделены на шесть классов (таблица 12.7). После первой релапаротомии были оперированы дополнительно 25 пациентов: «по требованию» (n=12), ПСР (n=13). Программированные санационные релапаротомии проводились в этих случаях до 3 раз. Семи пациентам этапные санационные релапаротомии проводились после первой релапаротомии один раз, двум пациентам – два раза, двум – три раза. У части этих пациентов, также как у 12 пациентов, оперированных «по требованию», хирургическая тактика комбинировалась. Показаниями для релапаротомии «по требованию» (таблица 12.8) при ущемлённых грыжах (n=3) были несостоятельность анастомоза (n=1); некроз тонкой кишки (n=1); прогрессирование перитонита (n=1). При остром аппендиците (n=21) в 11 случаях релапаротомии выполнялись после аппендэктомии, выполненной через доступ в правой подвздошной области с дренированием брюшной полости. Показаниями к релапаротомии при остром аппендиците была несостоятельность швов слепой кишки и некроз тонкой кишки в зоне илеоцекального угла (n=4); прогрессирующий перитонит (n=15); прогрессирование перитонита с формированием абсцессов брюшной полости (n=2); прогрессирование перитонита, связанное со спаечной кишечной непроходимостью (n=1).
Таблица 12.7. Операции в группе с традиционным хирургическим лечением.
| Типы операций | ТМ |
| Аппендэктомия, дренирование брюшной полости | |
| Лапаротомия, аднексэктомия | |
| Лапаротомия, аппендэктомия | |
| Лапаротомия, вскрытие и дренирование межкишечного абсцесса | |
| Лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия | |
| Лапаротомия, левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия | |
| Лапаротомия, грыжесечение при ущемлённой бедренной грыже | |
| Лапаротомия, дренирование брюшной полости | |
| Лапаротомия, шов перфоративной гастродуоденальной язвы | |
| Лапаротомия, илеотрансверзоанастомоз | |
| Лапаротомия, ликвидация кишечной непроходимости, ущемления, устранение заворота | |
| Лапаротомия, энтеротомия, устранение обтурационной кишечной непроходимости | |
| Лапаротомия, люмботомия, нефрэктомия справа | |
| Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки (с придатками и без придатков) | |
| Лапаротомия, овариэктомия | |
| Лапаротомия, сальпингэктомия | |
| Лапаротомия, рассечение спаек | |
| Лапаротомия, висцеролиз с энтеро-энтеростомией, цекостомией, спленэктомия | |
| Лапаротомия, резекция желудка | |
| Лапаротомия, резекция большого сальника | |
| Лапаротомия, резекция дивертикула Меккеля | |
| Лапаротомия, резекция поперечно-ободочной кишки | |
| Лапаротомия, резекция сигмовидной кишки по Гартману | |
| Лапаротомия, резекция тонкой кишки | |
| Лапаротомия, резекция тонкой кишки в сочетании с обходным анастомозом, ЭЦС, резекцией других отделов кишечника, спленэктомией | |
| Лапаротомия, сигмостомия, трансверзостомия | |
| Лапаротомия, спленэктомия | |
| Лапаротомия, холецистэктомия | |
| Лапаротомия, холецистэктомия с энтеротомией и швом duodenum | |
| Лапаротомия, шов желудка | |
| Лапаротомия, шов мочевого пузыря, ЭЦС. | |
| Лапаротомия, шов печени | |
| Лапаротомия, шов отделов толстой кишки, прямой кишки | |
| Лапаротомия, шов тонкой кишки | |
| Лапаротомия, шов малого сальника | |
| Всего операций в группе с традиционным хирургическим лечением |
В случаях со спаечной кишечной непроходимостью поводом для релапаротомии были некроз тонкой кишки (n=4); несостоятельность энтеро-энтероанастомоза (n=4), рецидив спаечной кишечной непроходимости (n=3), прогрессирование перитонита (n=3); при остром холецистите - прогрессирование перитонита (n=3); при травмах брюшной полости – прогрессирование перитонита (n=6), спаечная кишечная непроходимость (n=1), несостоятельность энтеро-энтероанастомоза и швов тонкой кишки (n=4); послеоперационный некроз стенки кишки (n=3); при перфоративной гастро-дуоденальной язве – спаечная кишечная непроходимость (n=1), несостоятельность швов duodenum и гастро-энтероанастомоза (n=5), прогрессирование перитонита (n=3), прогрессирование перитонита в сочетании с перфорацией язвы другой локализации, кровотечением из гастро-дуоденальной язвы (n=3).
Таблица 12. 8. Релапаротомии в группе с традиционным
хирургическим лечением.
| Типы операций | n |
| Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки, спаечного процесса и санацию отделов брюшной полости без применения интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа. | |
| Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки, спаечного процесса и санацию отделов брюшной полости с применением интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа. | |
| Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюшной полости с применением интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочетании с восстановлением кишечной стенки (шов, резекция, ререзекция отделов полого органа брюшной полости, обходной анастомоз) | |
| Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюшной полости без применения интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочетании с восстановлением кишечной стенки (шов, резекция, ререзекция отделов полого органа брюшной полости, обходной анастомоз) | |
| Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюшной полости с первичным применением интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочетании с ампутацией (экстирпацией) матки, аднексэктомией, спленэктомией. | |
| Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюшной полости без применения интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочетании с ампутацией (экстирпацией) матки, аднексэктомией, спленэктомией. | |
| Всего релапаротомий в группе с традиционным хирургическим лечением |
Различные формы лёгочных экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (пневмония двусторонняя, очаговая, долевая; плеврит; эмпиема плевры) выявлены в 34 случаях (6,8%).
Для характеристики дооперационного периода был использован показатель дооперационного времени (догоспитальное время + дооперационное госпитальное время, ч), который проанализирован в зависимости от интраоперационной характеристики экссудата. В группе с ТМ хирургического лечения среднее дооперационное время (ДВ) составило 45,8±7,23 часов (таблица 12.9).
Таблица 12.9. Фактор дооперационного времени (ДВ) в группах исследования.
| Показатель | Гнойный | Фибринозный | Серозный |
| ДВ в группе ТМ+ТМПП | 48,8±7,23 | ||
| ДВ в группе ТМ+ТМПП+ | 61,7±12,46 | 37,0±11,48 | 27,7±9,45 |
| ДВ в группе ПСР | 55,4±20,72 | ||
| ДВ в группе ПСР+ | 55,8±21,37 | ||
Вторая группа исследования состояла из 58 пациентов, хирургическое лечение которых первично проводилось методом ПСР. Общая летальность в группе составила 25,9%. Средний возраст умерших (n=15) составил 49,9 лет. У 56 пациентов диагностирован распространённый гнойный перитонит, у 2 пациентов - тотальный фибринозный перитонит (таблица 12.4). Основными диагнозами были острый деструктивный аппендицит, травма органов брюшной полости, перфоративная гастро-дуоденальная язва, другая патология.
Основными принципами хирургического лечения в этой группе пациентов были адекватная лапаротомия, диагностика патологического процесса, устранение причины распространённого перитонита, декомпрессия тонкой кишки путём её интубации, перитонеальный лаваж, энтеральный лаваж, дренирование брюшной полости, установка показаний и сроков программированной санации брюшной полости. Программированная санационная релапаротомия выполнялась в течение 24-48 часов после первой операции и заключалась в повторном перитонеально-энтеральном лаваже, повторном дренировании. В качестве раствора для промывания брюшной полости использовался раствор NaCl 0,9% с температурой, близкой к нормальной температуре тела. В качестве способа интубации кишечника наиболее предпочтительным мы считали назо-интестинальную интубацию, как наименее инвазивный метод декомпрессии, имеющий мало ограничений, обеспечивающий правильный мониторинг функции кишечника и наиболее лёгкий для ухода. У восьми пациентов выполнено две ПСР; у четырёх пациентов после выполненной по плану ПСР последующие операции выполнялись «по требованию»; у трёх пациентов понадобилось выполнение трёх и более ПСР. Средний показатель дооперационного времени составил 55,4±20,72 часов.
Средний возраст в группе с ТМ составил 46,8±0,82 лет; в группе ПСР – 39,8±1,95.
Мужчин в группе с ТМ было 268 (53,4%), женщин – 234 (46,6%); в группе ПСР – соответственно 44 (75,9%) и 14 (24,1%).
