Определение: туберкулемой называются разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы в легком диаметром более 1-1,5 см с хроническим торпидным течением

ТУБЕРКУЛЕМЫ

Клиника и диагностика.

Определение: Казеозная пневмония самостоятельная клиническая форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани обширной воспалительной реакции по типу острого казеозного (творожистого) распада с формированием гигантской полости или множественных каверн, сопровождающаяся массивным бактериовыделением и тяжелым клиническим течением.

Частота и удельный вес. В настоящее время казеозная пневмония встречается чаще (от 2-3% до 5-6%) среди вновь выявленных больных и состоящих на диспансерном учете. С 1996 года в отечественной клинической классификации туберкулеза казеозная пневмония выделена в самостоятельную клиническую форму.

Патогенез. Казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни, так и осложнением при прогрессировании инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Но всегда обязательно является следствием резкого снижения иммунобиологического состояния организма (ареактивного состояния). Проба Манту, как правило, отрицательная – «отрицательная анергия».

Различают казеозную пневмонию двух типов по происхождению:

1) лобарную (долевую) одностороннюю;

2) лобулярную (дольковую) двустороннюю.

1. Тяжелое или крайне тяжелое состояние больного.

2. Острое начало или бурное течение.

3. Выраженные симптомы туберкулезной интоксикации.

4. Определяются массивные катаральные изменения в легких.

5. Выраженные гематологические изменения в лейкоцитарной формуле, СОЭ, биохимическом анализе.

6. Массивное бактериовыделение (как правило, МБТ определяются бактериоскопически).

Прогноз и исход. Чаще всего смертельный исход от интоксикационного синдрома или инвалидность с пожизненным фиброзно-кавернозным туберкулезом. Редко формируется цирроз легких с дыхательной недостаточностью. Крайне редко наступает выздоровление с большими остаточными туберкулезными изменениями.

Рентгенологически туберкулема определяется как фокус затенения, обычно округлой или овальной формы, значительной интенсивности и четкими контурами, гомогенной или негомогенной структурой, с участками уплотнения или эксцентрического распада (полулуния, треугольника, «краевого распада»).

Оформление диагноза: туберкулема в S₂ правого легкого в фазе инфильтрации и распада, БК+.

Частота и удельный вес туберкулем. Среди впервые выявленных больных туберкулемы легких обнаруживаются в 4-5% случаев, а среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах до 8-10%. Чаще обнаруживают среди взрослых людей среднего возраста 20-40-45 лет.

Классификация туберкулем. По патоморфологии и патогенезу различают 5 типов туберкулем: 1) инфильтративно-пневмонического типа; 2) гомогенные; 3) слоистые; 4) конгломератные; 5) и, так называемые, «псевдотуберкулемы», «ложные» или «заполненные каверны».

Патогенез развития и патоморфология туберкулем. Патогенез туберкулем различен, чем объясняется различие и вышеуказанных типов. Туберкулема является обычно формой вторичного туберкулеза и образуется чаще на месте инфильтративного и очагового туберкулеза в результате частичного обратного развития и стабилизации туберкулезного процесса.

Формирование туберкулем наблюдается у лиц с высокой естественной сопротивляемостью и выраженным противотуберкулезным иммунитетом, которые на определенном этапе жизни все-таки подверглись заболеванию ограниченной формой активного туберкулеза.

Осумкованию туберкулезного воспаления, переходу экссудативной тканевой реакции в продуктивную, способствует не только повышение естественной резистентности организма, но и применение противотуберкулезных препаратов, особенно если они назначаются не в оптимальном режиме. В таких случаях происходит ограничение патологического процесса с казеозом в легком от здоровой ткани с образованием капсулы.

Туберкулема может возникнуть в результате:

- многократного обострения и последующей стабилизации фиброзноочагового процесса в легочной ткани (слоистая);

- на месте инфильтрата или группы слившихся очагов (инфильтративно-пневмоническая, гомогенная, конгломератная);

- и, наконец, из каверны (кавернозного туберкулеза) при заполнении ее казеозными массами, лимфой, клеточными элементами при облитерации и нарушении проходимости дренажного бронха (псевдотуберкулема).

Множественные туберкулемы возникают из подострого диссеминированного туберкулеза как результат частичного рассасывания и инкапсуляции инфильтративных фокусов затенения.

Клиника и различные типы клинического течения туберкулем. Разделяют следующие варианты клинического течения туберкулем:

1. Стабильное (чаще всего) – до 65%.

2. Прогрессирующее – до 25%.

3. Регрессирующее (редко) – до 8-10%.

Регрессирующие туберкулемы уменьшаются медленно и постепенно на их месте может образоваться плотный очаг, фиброзное поле или их сочетание.

Однако стабильность течения туберкулем относительна: периодически могут наступать обострения в виде появления симптомом туберкулезной интоксикации, появляться новые единичные очаги, наблюдаться перифокальное воспаление, небольшие просветления, свидетельствующие о распаде.

При распаде туберкулемы в скудной мокроте можно иногда определить тетраду Эрлиха:

1) коралловые эластичные волокна;

2) глыбки извести;

3) кристаллы холестерина;

4) редко МБТ.

Течение туберкулем связано с реактивностью организма на различных этапах жизни человека, с их количеством (одиночные и множественные) и их размером (малые – до 2 см, средние – от 2 до 4 см, крупные – от 4 до 6 см (редко)). Крупные туберкулемы встречаются редко, а гигантские туберкулемы не формируются – в таких случаях начальный процесс обычно прогрессирует.

Диагностика туберкулем. Диагноз туберкулем труден, так так клинические проявления заболевания крайне скудны, а рентгенологически стабильная туберкулема создает картину «округлого образования», характерного для процессов другой природы (прежде всего опухолей).