Основные направления развития учения об изменчивости

Учение В.Н.Шевкуненко вызывает постоянный интерес врачей разных специальностей до сегодняшнего дня. Потребности современной медицины вызывают необходимость его дальнейшего развития и углубления. На современном этапе это учение развивается в нескольких направлениях.

Первым следует назвать, пожалуй, наиболее традиционное из них: выявление индивидуальной изменчивости с целью разработки рациональных хирургических доступов и оперативных приемов. Это направление было начато самим В.Н.Шевкуненко. В настоящее время оно привлекает особое внимание в связи с необходимостью клинико-анатомического обоснования новых методов реконструктивной хирургии кровеносных сосудов, внедрения в практику микрохирургических способов, видеоэндохирургии, стереотаксической хирургии и т.д.

Вторым направлением развития учения об индивидуальной изменчивости, которое условно можно назвать клинико-морфологическим, следует считать изучение морфологических основ клинической симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных заболеваний. Это направление имеет своей целью исследование изменчивости органов и систем (в первую очередь сосудистой и нервной) применительно к выяснению причин различных проявлений одного и того же заболевания у разных больных, анализу путей распространения тромбозов и тромбофлебитов, изучению иррадиации болей, возникновению так называемых тоннельных поражений нервных стволов и т.д.

Вместе с тем, различия, наблюдаемые в строении органов и систем тела человека, имеют значение не только для прямого использования в клинике, но и для выявления широких закономерностей физиологического и даже общебиологического характера. В связи с этим третье направление в изучении закономерностей индивидуальной изменчивости может быть названо медико-биологическим. Оно получило особое развитие в 60-70-е годы в работах многих учеников и последователей В.Н.Шевкуненко, в которых была убедительно доказана роль отдельных органов и целых топографо-анатомических комплексов в регуляции жизнедеятельности организма, поддержании гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам.

Особый интерес вызывает четвертое направление в изучении особенностей строения тела человека, которое часто обозначают как анатомо-хирургическое. Этот термин не вполне удачен, так как он невольно идентифицируется с понятием о хирургической анатомии как одном из разделов анатомии клинической. Рациональнее было бы обозначить его как изучение топографии органов и областей, пораженных патологическим процессом. При этом речь идет не о патологической анатомии области, а лишь об измененной топографии. Нетрудно представить, что это направление имеет первостепенное значение для оперирующих хирургов, поскольку во время операции им приходится иметь дело не с вариантами нормы, а с картиной разрушений, вызванных патологическим процессом (например, опухолью). Ориентироваться помогает только знание прежних, нормальных соотношений, которые хирург старается восстановить как мысленно, так и, по возможности, технически, выполняя удаление патологического очага. К сожалению, это направление до сих пор остается наименее разработанным.

Наконец, необходимо остановиться на пятом направлении учения о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека - исследованиях в области возрастной изменчивости. Хорошо известно, что развитие организма начинается с момента оплодотворения и продолжается как во внутриутробном периоде, так и после рождения, вплоть до конца жизни. При этом темпы развития отдельных тканей, органов и систем, глубина наблюдаемых преобразований совершаются с разной скоростью и интенсивностью в различные периоды развития организма. Этот непрерывный процесс развития (пре- и постнатальный онтогенез) обусловливает существенные различия в строении и топографии органов на разных этапах жизни человека. Соответственно, происходят и значительные функциональные изменения, обусловливающие разную реактивность организма и возможность адаптации и сопротивляемости воздействию внешних факторов. Не случайно издавна известен дифференцированный подход врачей (и хирургов в особенности) к лечению больных разного возраста, что привело к выделению в самостоятельные отрасли детской хирургии и геронтологии.

Возрастные изменения анатомических соотношений могут быть проиллюстрированы на примере пропорций человеческого тела. Вертикальный размер головы ребенка, как известно, составляет приблизительно 1/4 длины тела, тогда как у взрослого человека он не превышает 1/8; аналогичным образом изменяется и отношение длины нижних конечностей к общей длине тела, составляющего у новорожденного 3/8, у взрослого - почти 1/2. Отчетливо выражены различия в топографии внутренних органов, что приходится учитывать при выполнении операций у детей, особенно у новорожденных. Так, например, нижний край печени новорожденного ребенка сильно выступает из-под реберной дуги, доходя иногда почти до уровня подвздошного гребня, правая и левая доли печени одинаковы по объему. Отличается от наблюдаемого у взрослых людей и соотношение печени с соседними органами: печень значительно оттесняет книзу желудок и селезенку, задняя поверхность печени на значительном участке прилежит к правому надпочечнику, который в этом возрасте имеет относительно большие размеры, и т.д.

Специфические изменения топографии внутренних органов наблюдаются и в старческом возрасте: известно, что у пожилых людей часто отмечается опущение внутренностей (висцероптоз), удлинение связок, образованных листками брюшины, изменение формы мочевого пузыря, предстательной железы и т.д. Приведенные примеры касаются только двух возрастных групп - новорожденных детей и людей пожилого возраста. Однако изменения топографии органов в течение жизни происходят постепенно. В связи с этим можно говорить о том, что для каждого возраста можно выявить характерные особенности топографии. Вместе с тем, для точности научного анализа необходимо учесть, что в онтогенезе наблюдаются так называемые «критические периоды», связанные с изменением условий питания, интенсивности обмена, образа жизни, когда особенно резко меняются темпы роста и развития и периоды, относительно более «спокойные», характеризующиеся некоторым замедлением происходящих изменений. Таким образом, во-первых, для изучения возрастной изменчивости необходимо правильно распределить материал по возрастным группам, исключив тем самым возможные ошибки при статистической обработке полученных данных и при сравнении их с результатами других исследователей. Во-вторых, следует хорошо понимать, что в пределах каждой возрастной группы проявляются закономерности индивидуальной изменчивости. Поэтому одной из главных задач изучения возрастной анатомической изменчивости становится выявление диапазона индивидуальных различий в пределах каждой возрастной группы с последующим анализом изменений, происходящих на протяжении роста и развития.

Поскольку процессы роста и развития происходят с различной интенсивностью, при использовании основных положений учения В.Н.Шевкуненко о крайних формах индивидуальной изменчивости применительно к обоснованию оперативных доступов и приемов необходимо учитывать, что в каждой возрастной группе можно выявить специфические индивидуальные различия. Поэтому изучать индивидуальную изменчивость следует не вообще в данной популяции, но раздельно, в каждой возрастной группе. Только при таком подходе могут быть получены достаточно обоснованные данные и выявлены закономерности, свойственные определенному периоду развития человека.

Заканчивая изложение сведений о содержании, задачах, способах изучения и направленности развития клинической анатомии на современном этапе, необходимо еще раз подчеркнуть ее неразрывную связь с клинической хирургией и, особенно, с техникой хирургических вмешательств.

Как писал Гиртль, «только знание анатомии возвышает хирурга до оператора. Она руководит его суждением, она облагораживает самую смелость его... Анатомия делает хирурга не боязливым, но рассудительным». И еще. «Нет никакого сомнения, - писал С.П.Федоров, - что знание анатомии и топографических отношений в той области, где приходится оперировать, дает хирургу наиболее полную уверенность в предпринимаемых им действиях, сокращает время операции, а главное, почти всегда помогает избежать нежелательных, часто опасных для жизни оперируемого, ранений соседних с полем органов».