ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Система гемостаза, как и все остальные системы организма, претерпевает изменения в процессе роста и развития человека. К сожалению, наши знания об особенностях гемостаза плода и новорожденного малы по сравнению с информацией о гемостазе детей после года и взрослых. Для этого есть несколько причин: во-первых, оценка гемостаза с использованием возрастных референтных интервалов в раннем возрасте затруднена, поскольку он претерпевает быстрые количественные и качественные изменения; во-вторых, имеются значительные технические трудности сбора образцов крови; в-третьих, возможно взятие лишь небольшого количества крови, следовательно, необходимо использование микрометодов; в-четвертых, значительная вариабельность концентрации различных плазматических компонентов требует набора больших референтных групп пациентов одного возраста, что усугубляется быстрыми (в течение нескольких часов и дней) количественными изменениями концентрации и активности компонентов гемостаза в этом возрасте.
|
|
Гемостаз плода адаптирован к условиям внутриутробного статуса и родовому стрессу. В течение первого полугодия жизни состояние гемостаза изменяется соответственно изменившимся условиям существования и к 6 месяцам соответствует статусу зрелого организма. Поскольку гемостаз детей раннего возраста отличается от такового у взрослых, нарушения гемостаза в этом возрасте также имеют свои особенности. Кроме того, коррекция нарушений гемостаза у плодов и детей до 6 месяцев часто требует отличного подхода.
Важнейшей клинической особенностью состояния гемостаза плодов, новорожденных и детей первых месяцев жизни является тенденция к более легкому возникновению разнонаправленных нарушений по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Чем младше ребенок, чем более незрелым он родился, тем выше у него риск развития тромботических и геморрагических осложнений.
Размер, количество и время жизни тромбоцитов в крови у плодов старше 30 недель гестации и новорожденных достоверно не отличаются от норм взрослых людей. Количество тромбоцитов у плодов от 18-й до 30-й недели гестации относительно ниже, чем у взрослых. Структура тромбоцитов из пуповинной крови под электронным микроскопом не отличается от структуры тромбоцитов взрослых людей. Однако концентрация серотонина и АДФ в плотных гранулах составляет менее 50% от взрослой нормы. Также на мембранах тромбоцитов из пуповинной крови концентрация GPIIb-IIIa существенно ниже в отличие от GPIb и Р-селектина, которые представлены «нормальным» количеством.
|
|
Концентрация и относительное содержание активных высокомолекулярных мультимеров
фактора Виллебранда (vWF) в пуповинной крови выше, чем в крови детей старшего возраста и взрослых, а активность металлопротеаз, редуцирующих высокомолекулярный vWF, ниже. Состав vWF в пуповинной крови сходен с составом vWF в пуле хранения эндотелия. Эта особенность, видимо, является причиной положительного теста агрегации тромбоцитов из пуповинной крови с малыми дозами ристоцетина и вносит вклад в укороченное время кровотечения у новорожденных.
Важнейший для агрегации тромбоцитов рецептор GPIIb-IIIa появляется на мембране на ранних сроках гестации. Фибриноген присутствует в достаточной концентрации во все сроки гестации. Однако адреналин-индуцированная агрега-
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
ция в целом снижена относительно взрослых норм из-за меньшей доступности α-адренергических рецепторов. Агрегация тромбоцитов пуповинной крови, индуцированная АДФ, коллагеном, тромбином и арахидоновой кислотой, варьирует, но в то же время имеется тенденция к более низким показателям относительно норм взрослых людей. К концу 2-х суток жизни у здоровых новорожденных агрегация тромбоцитов с АДФ уже не отличается от таковой у взрослых. Исследования функции тромбоцитов новорожденных в цельной крови методом проточной цитометрии показали сниженную реакцию на тромбин, комбинацию АДФ и эпинефрина и аналог тромбоксана А,.
Наконец, ретракция кровяного сгустка у плодов и новорожденных такая же, как у взрослых.
Время кровотечения, возможно, лучший в настоящее время тест, отражающий взаимодействие тромбоцитов и сосудистой стенки in vivo. Исследование этого теста у новорожденных показало в целом более короткое время.
Исследование активности тромбоцитов с использованием динамического агрегометра PFA-100, требующего очень маленькое количество крови,
идеально для новорожденных и грудных детей. Результаты этого исследования у здоровых новорожденных не отличаются от таковых у взрослых людей.
При исследовании состояния тромбоцитарно-го звена в процессе родов были получены убедительные доказательства его активации. Уровень тромбоксана А2, β-тромбоглобулина и тромбоцитарно-го фактора 4 был повышен, содержание гранул снижено, а доступность рецепторов эпинефрина уменьшена из-за их загруженности агонистами. Видимо, в родах имеется многофакторный механизм активации тромбоцитов, включающий температурные колебания, гипоксию, ацидоз, адренергическую стимуляцию, тромбогенный эффект амниотической жидкости. Активация коагуляционной системы приводит к парадоксальным изменениям в тестах: с одной стороны, выявляется удлинение времени свертывания в одностадийном исследовании, с другой стороны, время свертывания цельной крови, исследованное различными методами, укорочено по сравнению с нормой взрослых людей. Все эти данные свидетельствуют, что активация гемостаза в родах носит ограниченный и строго регулируемый характер.
Антикоагулянтные свойства сосудистой стенки
Исследование обмена полиненасыщенных жирных кислот выявило избыток синтеза простацикли-на сосудами пуповины относительно сосудов взрослых. Оксид азота, вырабатываемый сосудистой стенкой, играет большую роль в формировании нормального сосудистого тонуса в легких плода и новорожденного, он модулирует физиологические изменения сосудистой резистентности в процессе родов.
Исследования показали, что пуповинная кровь генерирует меньше тромбина в присутствии эндотелиоцитов пуповины. Вероятно, это свидетельствует об активации ингибиторов свертывания крови, в первую очередь АТШ, клетками эндотелия пуповины.
|
|
Коагуляционное звено гемостаза
Белки системы гемостаза не проникают через плацентарный барьер, они синтезируются организмом плода de novo. Концентрация большинства плазменных белков гемостаза становится измеряемой после 10 недель гестации и постепенно повышается по мере созревания плода. В приложении, в табл. 1-8 приведены результаты исследования активности белков гемостаза и тестов, полученных у плодов раз-
ного возраста в зависимости от сроков гестации, недоношенных и доношенных новорожденных, младенцев и детей разного возраста. Эти результаты с осторожностью можно использовать при оценке гемостаза недоношенных новорожденных. Корректные показатели гемостаза недоношенных новорожденных малодоступны, поскольку почти все недоношенные имеют различную патологию.
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
Коагуляционные белки. Активность витамин-К-зависимых факторов, фактора XI и факторов контактной системы у плодов и новорожденных детей более низкая, чем у взрослых и постепенно повышается, доходя до взрослой нормы к 6 месяцам. Следствием этого является более длинное AЧТВ. Плазменный уровень vWF и ф.ХIII у новорожденных аналогичен взрослым нормам. У плода активность ф.Vи ф.VIII снижена на ранних сроках гестации и повышается до нормы взрослого человека ко времени рождения.
Феталъная форма белков коагуляции. Некоторые коагуляционные белки (ф.ХII, ф.VII, прекал-ликреин, фибриноген) имеют фетальную форму. Особенностью фетального фибриногена является повышенное относительно зрелой формы содержание сиаловой кислоты. Концентрация фибриногена у плодов значительно ниже, чем у взрослых и постепенно повышается. Рождаются здоровые дети с уровнем фибриногена, близким к взрослым нормам, однако он может повышаться в течение первой недели жизни.
Генерация тромбина у плодов и новорожденных замедлена и снижена, что напрямую связано с концентрацией протромбина и других прокоа-гулянтов.
|
|
Прямые ингибиторы тромбина. Из трех важнейших ингибиторов тромбина - АТIII, кофактора гепарина II, α2-макроглобулина - последний играет большую роль у новорожденных, чем у взрослых, так как концентрация других ингибиторов относительно снижена.
Помимо этого, в пуповинной крови находят циркулирующий антикоагулянт, аналогичный гликозаминогликанам дерматансульфата, - фе-талъный антикоагулянт. Его концентрация в плазме составляет около 0,29 мкг/мл, молекулярная масса - 150 кДа. Есть мнение, что фетальный антикоагулянт потенцирует активность кофактора гепарина П. Видимо, он поступает в кровь плода из крови матери и (или) синтезируется в плаценте. Длительность циркуляции фетального антикоагулянта в крови новорожденного неизвестна, однако он в течение недели обнаруживается в крови недоношенных детей, больных респираторным дистресс-синдромом (у которых часто причиной патологии является недоразвитие сурфак-танта). За исключением этих особенностей, активность ингибирования тромбина остается более
низкой у новорожденных детей по сравнению со взрослыми.
Система протеинов С и S. При рождении плазменная концентрация протеина С значительно ниже, чем у взрослых, и остается сниженной в течение первого полугодия жизни. Концентрация общего протеина S тоже снижена, однако функционально это практически несущественно, потому что большая часть протеина S находится в свободной форме. С4-связывающий протеин у новорожденных низкий. Плазменная концентрация тромбомодулина повышена в раннем детстве и постепенно снижается до взрослой нормы после десяти лет. Однако разницы в экспрессии тромбомодулина на эндотелии в зависимости от возраста выявлено не было.
Физиологические механизмы, потенциально объясняющие разницу плазменных концентраций различных белков гемостаза у плодов и новорожденных, включают сниженную продукцию и ускорение клиренса. Исследования показали ускоренный клиренс фибриногена у новорожденных по сравнению со взрослыми. Период полувыведения антитромбина у здоровых новорожденных меньше. Видимо, ускоренный в целом метаболизм новорожденных и детей раннего возраста вносит вклад в относительно быстрое выведение коагу-ляционных белков.
Активация системы коагуляции в момент рождения не влечет за собой значимого потребления факторов свертывания крови и не является причиной низкой активности ряда компонентов гемостаза, а представляет собой жестко контролируемый, ограниченный процесс.
Система фибринолиза. У новорожденных концентрация плазминогена и α2-антиплазмина достоверно ниже, чем у взрослых, а α2-макроглобу-лина - выше. Концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) у плодов снижена, но после рождения ребенка происходит значительное нарастание их активности в крови; начиная с 1-х суток жизни их концентрация достоверно превышает норму взрослых людей.
Плазминоген, как и фибриноген, имеет фетальную форму, точнее 2 гликоформы, содержащие большее количество маннозы и сиаловой кислоты. Энзиматическая активность фетального плазминогена и его способность связываться
Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой формы.
В целом активность фибринолитической системы у новорожденных имеет разнонаправленные тенденции. Укороченное время лизиса эуглобули-нового сгустка и повышение уровня продуктов
фибринолиза в плазме новорожденных доказывает, что эта система активируется в родах. В то же время способность плазмы генерировать плазмин в ответ на воздействие различных активаторов фибринолиза снижена, что является следствием относительно низкого уровня плазминогена.
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН ПРИ МЕНСТРУАЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ
Менструальные кровотечения
Менструация - физиологическое периодическое кровотечение из матки. Кровотечению предшествуют изменения сосудов матки, которые сначала сокращаются, а затем расслабляются и тем самым обеспечивают менструальное кровотечение. Оба эти процесса контролируются простагландинами, ко-торые образуются в слизистой и мускулатуре матки. По крайней мере, 2 механизма участвуют в обеспечении менструальных кровотечений:
1. Ингибирование агрегации тромбоцитов, ко
торое обеспечивается теми же простагланди
нами, которые определяют дилатацию сосу
дов матки.
2. Усиление фибринолиза. Менструальное
кровотечение поддерживается образованием в
эндотелиальных клетках большого количества
тканевого активатора плазминогена (t-PA), что
сопровождается примерно 5-кратным увели-
чением его содержания в менструальной крови по сравнению с венозной кровью. Кроме того, в менструальной крови содержание про-урокиназы (scu-PA) может быть повышено до 50 раз по сравнению с венозной кровью. Большое количество проурокиназы поддерживается фактором некроза опухоли-α (ФНО-α), вырабатываемым эндометриальными клетками. ФНО-а стимулирует образование scu-PA эндотелиальными клетками сосудов матки.
Тканевой активатор и урокиназа стимулируют переход плазминогена в плазмин, который эффективно разрушает образующийся в менструальной крови фибрин, поэтому фибриновый сгусток не формируется. Усиление фибринолиза при менструации - всегда локальный процесс, ограниченный пределами матки.
Изменения гемостаза при беременности
Изменения показателей системы гемостаза начинают регистрировать не раньше, чем со 2-го месяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые тесты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указывают на развитие гиперкоагуляции и гипофибри-нолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего меняются следующим образом:
• Концентрация фибриногена и содержание
ф.VII и ф.VIII увеличиваются. Причем для
ф.УП имеет место пропорциональное повы
шение как активности, так и содержания
(VII:C и VII:Ag), тогда как ф.VIII непропор
ционально повышается по отношению к ком
плексу ф.VII- vWF.
• Имеет место некоторое повышение факторов
IX, X и протромбина.
• Содержание ф.ХШ имеет тенденцию к сни
жению.
• Обнаруживают уменьшение свободного про
теина S, что связывается с увеличением С4-
связывающего белка.
• Высокочувствительными методами регистри
руется повышение активационных маркеров
протромбина - F1+2.
• Обнаруживается повышение агрегации тром
боцитов.
Наиболее значительным является угнетение фибринолиза во 2-м и особенно в 3-м триместре беременности. Причем количество плазминогена, эндогенных и экзогенных активаторов фибринолиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA, ф.ХII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген). Угнетение же фибринолиза связано
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин
с существенным увеличением ингибиторов: ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), который освобождается из эндотелиальных клеток, и особенно ингибитора активатора плазминогена 2-го типа (PAI-2), который нарабатывается плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности - основная причина сдвига гемо-статического баланса к гиперкоагуляции и формированию предтромботического состояния.