Рентгенсемиотика поражения сегментарных бронхов

Преимущественно перибронхиально растущий рак

При этой форме роста рентгенологически опухолевого узла в корне легкого определить не удается, потому что этот рак как бы стелется по ходу сосудов, бронхов. На рентгенограмме можно лишь отметить наличие грубой тяжистости, отходящей от корня легкого. Тени сосудов в прикорневой зоне усилены и не имеют четких очертаний. На томограммах обнаруживаются муфтообразные утолщения стенок бронхов, сужение их просвета. В более поздних стадиях появляются участки гиповентиляции легкого, а затем ателектаза. При этой форме рака легкого страдает дренажная функция бронхов.

Центральный рак легкого возникает из устьев сегментарных бронхов и в дальнейшем прорастает в долевые. В целом, основные рентгенологические симптомы центрального рака сегментарного бронха не отличаются от таковых при раке долевых бронхов (узел опухоли в корне, признаки нарушения бронхиальной проходимости, перибронхиальная тяжистость, изменение конфигурации бронхов). Однако эти признаки выражены менее отчетливо.

Симптомы объемного уменьшения участка легкого, смещение междолевых границ, смещение корня, органов средостения и диафрагмы нередко отсутствуют. Поэтому для постановки диагноза требуется особенно внимательный анализ рентгенограмм и томограмм.

Рентгенологическая картина рака сегментарных бронхов имеет различия в зависимости от топографии сегментов легкого, особенности строения бронхиального дерева, формы роста опухоли. Наиболее часто (примерно 53 % случаев) опухоль располагается в сегментах верхних долей легких, реже в 6 сегментах (примерно 18 %) и язычке (19 %), наиболее редко в базальных сегментах нижней доли S7 – S8 (4 %); S9 – 10 (5,5 %). Сегментарные S1 – 2 часто ответвляются от верхнедолевого бронха общим стволом (слева 60 – 85 %. справа в 25 – 30 %). S9 – 10 также нередко отходят от нижнедолевого одной общей ветвью. Устья некоторых сегментарных бронхов близко примыкают друг к другу. Этим объясняется высокая частота поражения одновременно двух бронхов Sl – 2; S4 – 5; S9 – 10. Между тем рак 3 – 6 и 8 сегментарных бронхов длительно не переходит на соседние сегментарные бронхи.

Центральный рак 1 и 2 сегментов верхних долей растет преимущественно перибронхиально и периваскулярно с малой выраженностью нарушения бронхиальной проходимости.

Рентгенологические симптомы разветвленного перибронхиального рака выражались в наличии грубых тяжей, веерообразно расходящихся от головки корня кверху и кнаружи. Такая картина обозначается как симптом "метелки" (в 93 % случаев слева и в 67 % справа при раке S1-2). На томограммах при этом обнаруживалось утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов, неравномерная деформация их просвета. Иногда просвет S1 прослеживался на большом протяжении, чем обычно, ввиду значительного опухолевого утолщения перибронхиальной ткани. Этот симптом получил название "симптом удлинения бронха".

Наряду с перибронхиальным типом опухоли во 2-м сегменте справа встречается экзо- и эндобронхиальная форма рака, которые на рентгенограммах выражались в виде узла опухоли в развилке бронхов и сегментарного ателектаза. Рентгенодиагностика рака 1—2 сегментов обычно затруднена, так как здесь идет дифференциальный диагноз с туберкулезом легких. Диагностика центрального рака передних сегментов верхних долей не представляет сложности. При рентгенологическом исследовании обнаруживается ателектаз S3 в виде лентообразной тени с четкой вогнутой нижней границей, справа соответствующей горизонтальной междолевой щели. На томограммах выявляется ампутация или сужение SЗ. Иногда опухолевый узел в корне.

Большие диагностические затруднения возникают при распознавании рака S6. По частоте он занимает 3 место, после поражения S1 и S2. Центральный рак S6, как правило, распознается поздно. Основная причина этого заключается в том, что на традиционной рентгенограмме в прямой проекции ранние изменения в S6 не находят отображения. Только в боковой проекции и чаще на томограммах в боковой проекции выявляется ателектаз или гиповентиляция S6 и реже узел опухоли в корне легкого. Гиповентиляция протекает без выраженных симптомов уменьшения сегмента в объеме, что ведет к ошибочной диагностике пневмонии. Лишь при послойном исследовании в боковой проекции обнаруживаются характерные симптомы поражения S6 – в виде кильти или резкого сужения. Аналогичная картина наблюдается при изолированном поражения сегментарных бронхов S 7 – 10 нижней доли легкого. В этих случаях сементарный ателектаз на прямой рентгенограмме также не виден, либо имеет вид узкого участка тяжистости, расцениваемого как участок ограниченного пневмосклероза или уплотнения плевры. Изолированный рак 4 – 5 сегмента встречается крайне редко. Уже при первом обращении больного выявляется поражение среднедолевого или язычкового бронхов.

При всех формах роста (перибронхиальный, эндобронхиальный, экзобронхиальный) наблюдается постоянное несоответствие между объемом зоны ателектаза легкого и протяженностью поражения стенки бронха. Так при изолированном сегментарном затемнении SЗ или S1 – 2 сегментов верхней доли на томограммах часто обнаруживается поражение не только соответствующего сегментарного бронха но также долевого, а иногда и главного бронха. При сегментарном затемнении в нижней доле томография обычно выявляет распространение процесса на долевой и промежуточный бронхи.

Основной задачей рентгенологического исследования, даже при наличии бронхоскопии, является определение протяженности распространения опухоли в проксимальном направлении.