Лечение. Патологическая анатомия и клиника

Диагностика

Патологическая анатомия и клиника

В начальном периоде воспаления экссудат имеет се­розный или серозно-фибринозный характер. Постепенно он становится гнойным с примесью фибрина. Гноя мо­жет быть от 50 мл до 3 л.

Клиническая картина перитонита многообразна. Больные жалуются на боли, характер и локализация которых зави­сят от основного заболевания. Появляются тошнота, рвота, повышение температуры тела. Боли усиливаются при каш­ле, перемене положения тела, движении. Ноги приведены к животу. Рвота не приносит облегчения. Пульс 100-110 уд. в 1 мин, артериальное давление слегка понижено. Иногда раз­вивается шок. Черты лица заострены. Ложные позывы на стул, дизурические расстройства. Защитное напряжение мышц передней стенки живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы исчезают (гробовое молчание), вздутие живота, задержка стула и газов.

Терминальная стадия характеризуется адинамией, иногда эйфорией, спутанностью сознания; глаза впалые, кожа и слизистые бледные, язык сухой с темным нале­том. Рвота с каловым запахом. Артериальное давление резко понижено, пульс до 14 уд. в 1 мин.

После удаления источника перитонита или дрениро­вания его области, боли стихают, температура тела сни­жается, общее состояние больного улучшается, снижает­ся лейкоцитоз, наступает постепенное выздоровление.

Осложнения перитонита: септический шок, сепсис, пневмония, печеночно-почечная недостаточность.

При осмотре живота обращает на себя внимание огра­ничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота.

При пальпации живота определяется защитное напря­жение мышц передней брюшной стенки. Живот — как доска при перфорации полого органа. Проявляется симп­том Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или нали­чии газа под диафрагмой.

В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, уско­ренная скорость оседания эритроцитов. Повышаются ге­моглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови.

Дифференциальный диагноз проводят в основном в ранней стадии (реактивной) развития перитонита. Диф­ференцируют перитонит с острым панкреатитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой кишечной непро­ходимостью, почечной и печеночной коликами, внутри-брюшным кровотечением, острой пневмонией и плеври­том, некоторыми формами инфаркта миокарда.

Лечение должно проводиться с учетом клинической формы и стадии перитонита, вида возбудителя, распрос­траненности воспаления, степени нарушения метаболи­ческих процессов и функций жизненно важных органов.

Принцип лечения перитонита — раннее оперативное вмешательство с целью устранения очага инфекции или отграничение его методом дренирования; подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибио­тиков и сульфаниламидов; борьба с паралитической ки­шечной непроходимостью путем аспирации содержимо­го, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, стиму­лировании его моторной и эвакуторной деятельности; коррекция водно-электролитного баланса, белкового и кислотно-щелочного равновесия; коррекция функции почек, печени, сердца и легких.

Лечение перитонита проводится в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении совместно хи­рургом, терапевтом и реаниматологом.

Обезболивание — наркоз.

Декомпрессию тонкой и толстой кишки производят с помощью зонда Эбботт—Миллера, введенного через рот или прямую кишку. При неудаче показана энтеротомия и аспирация содержимого тонкой кишки.

Существенную роль играет витаминотерапия (В₁, В₂, В₆, В₁₂, С, РР, А).

Общее количество жидкости, вводимое в процессе ле­чения перитонита, достигает 4-6 л в сутки.

Прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит. При излечении основного забо­левания возможно полное выздоровление.

Летальность при перитонитах различной этиологии от 3,6 до 39,2 % наблюдений.

Перед операцией в течение 2-3 ч проводится интен­сивное лечение, направленное на устранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений. Для это­го внутривенно вводят растворы Рингера, Дарроу, лактасол, 5-10 % раствор глюкозы с инсулином, затем поликлюкин, гемодез, альбумин, плазму; при гипокалиемии 1-3 %-ный раствор хлорида калия; для коррекции ацидоза — раствор гидрокарбоната натрия (2-4,5 %) или трисаминовый буферный раствор. Вводятся также сер­дечные гликозиды; зонд в желудок для аспирации со­держимого и декомпрессии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

При операциях по поводу перитонита показано общее обезболивание.

Операция — срединная лапаротомия, которая создает наилучшие условия для ревизии брюшной полости.

В конце операции брюшную полость промывают 5-15 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, фурацилина, хлоргексидина биглюконата.

Для борьбы с паралитической непроходимостью кишеч­ника проводят паранефральную новокаиновую блокаду. Восполняют дефицит объема циркулирующей крови.

На всех этапах лечения перитонита необходима ЛФК, которая помогает активировать больного, улучшить фун­кцию дыхания, предотвратить развитие легочных и тромбоэмболических осложнений.

Лекция 80. Плеврит

1. Определение и классификация

Плеврит (plenritis) — воспаление плевры. Это как пра­вило осложнение тех или иных заболеваний легких, реже грудной стенки, средостения, диафрагмы или органов поддиафрагмального пространства.

Классификация. По этиологическому признаку плев­риты можно разделить на инфекционный и неинфекци­онный (асептический).

Инфекционный плеврит подразделяется в зависимос­ти от инфекционного возбудителя на стафилококковый, пневмококковый, гнилостный, анаэробный, туберкулезный, эхинококковый и другие), а неинфекционный — в зависимости от характера основного заболевания (ревма­тический, карциономатозный, травматический и др.). Различают плеврит сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). Выпотной подразделяется на серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический и хилезный.