ПРИЛОЖЕНИЕ 12
Министерство УТВЕРЖДЕНО здравоохранения Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения | Министерство УТВЕРЖДЕНО здравоохранения Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения | |
Российской Федерации | Российской Федерации | |
OTl5.ll.200l №410 | от 15.1 1.2001 №410 | |
Учетная документация | Учетная документация | |
Наименование учреждения Форма № 167/у-01 (формирования) СМК | Наименование учреждения Форма № 167/у-01 (формирования) СМК | |
Сопроводительный лист № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия | Л И н | Талон к сопроводительному листу № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия |
2. Имя | и | 2. Имя |
3. Отчество | я | 3. Отчество |
со слов, по документам 4. Пол: 1 - м; 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) | со слов, по документам 4. Пол: 1 — м; 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) | |
6. Наименование источника ЧС | 6. Наименование источника ЧС | |
7. Место возникновения ЧС | о | 7. Место возникновения ЧС |
т | ||
(почтовый индекс, район, адрес) 8. Диагноз | р Е | (почтовый индекс, район, объект, адрес) 8. Дата и время поражения «» час. «» мин. |
20 г. | ||
А | 9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская: 2 - доврачебная; 3 - первая | |
9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или возможность заражения; 2 -легко пораженный; 3- средней тяжести; 4 -тяжелый; 5 -крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказанной помощи: 1 -первая медицинская; 2 -доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 - квалифицированная; 5 - специализированная (подчеркнуть) | врачебная; 4 - квалифицированная; 5 - специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 -остановка кровотечения; 2 - искусственное дыхание; 3 - кардиостимуляция; 4 - операция; 5 - инъекции; 6 - иммобилизация; 7 -переливание крови; 8 - кровезаменителей; 9 -наркоз (подчеркнуть); 10 -др. (вписать) | |