Патогенез. Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулез.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием тонко­стенной каверны с перифокальным воспалением, единичных очагов, расположенных в окру­жающей легочной ткани, и малосимптомным клиническим тече­нием.

Образуется из инфильтративного туберкулеза в фазе распада, очагового туберкулеза в фазе распада, диссеминированного туберкулеза в фазе распада.

Причины трансформации:

1. размер полости распада более 4 см;

2. лекарственная устойчивость возбудителя;

3. несоблюдение принципов терапии;

4. наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Образование каверн связано с расплавлением казеозных масс в пневмоническом фокусе и отторжением их в бронх (пневмониогенная каверна). В ряде случаев каверна образуется в результате инфицирования МБТ бронхоэктаза или туберкулезной язвы стенки бронха (бронхогенная каверна). Об­разование полости распада с последующим формированием каверны возможно при прогрессировании любой формы туба органов дыхания.

В участке казеоза при инфильтративном туберкулезе в ответ на размножение микобактерий грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются лимфоцитами и полинуклеарами, выделяющими протеолитические ферменты. Происходит гнойное расплавление казеозных масс и структур легкого. После их от­торжения в бронх в участке казеоза образуется полость, которая через бронх заполняется воздухом. Стенка такой полости состоит из 2 слоев: слоя казеозно-некротических масс и узкого слоя специфических грануляций. Этот этап деструктивного процесса рассматривается как инфильтративный туберкулез в фазе рас­пада. Только с появлением в стенке 3-го, наружного, соединительно-тканного слоя (сначала прерывистого, а затем сплошного) полость считается каверной.

Каверна, образующаяся из туберкулемы, имеет свои особен­ности. Расплавление и отторжение казеозных масс происходит внутри уже сформированной соединительнотканной стенки. При прогрессировании диссеминированного туберкулеза образуются тонкостенные «штампованные» каверны в результате дистрофии легочной ткани, вызванной воспалением и тромбозом сосудов.

Стенка каверны находится под постоянным напряжением растягивающей ее легочной ткани, поэтому размеры каверны всегда больше объема разрушенного участка легкого.

Из каверны воспаление распространяется на слизистую обо­лочку дренирующего ее бронха.

При контактном пути распро­странения поражается устье бронха, при бронхогенном – круп­ные бронхи. Наличие туберкулезного воспаления бронха оказывает существенное влияние на состояние каверны. При ухудшении дренажной функции бронха в результате его частичного или пол­ного закрытия задерживается очищение каверны от казеозных масс, что способствует прогрессированию воспаления и увеличе­нию каверны в объеме.

При инволюции каверны происходит сморщивание фиброзного­го слоя капсулы, сближение стенок каверны и образование руб­ца. Рубцеванию каверны может предшествовать заполнение ее грануляционной тканью или лимфой, казеозом, которые частично рассасываются, прорастают соединительной тканью и образуют рубец. Одно из условий рубцевания — закрытие дренажного бронха, в результате чего воздух в каверне рассасывается, дав­ление в ней становится меньше, чем в окружающей ткани, и она спадается.

Если фиброзная стенка каверны препятствует ее сморщиванию, то возможно заполнение каверны казеозными массами, лимфой и формирование туберкулемы. При функционирующем дренажном бронхе каверна, освободившись от казеозного и грануляционного слоев, превращается в полость с эпителизированной изнутри фиброзной стенкой.

Прогрессирование туберкулеза происходит в результате рас­пространения инфекции из каверны по бронхам или лимфатиче­ским сосудам в окружающие каверну ткани. Возникающие при этом очаги имеют тенденцию к слиянию в фокусы и образованию новых каверн. При тесном расположении каверн перегородки между ними разрушаются и формируются многокамерные гигант­ские туберкулезные полости.

Специфическая химиотерапия изменяет рецидивирующее те­чение кавернозного туберкулеза легких и при длитель­ном ее применении возможна стабилизация процесса. Каверна может уменьшиться в размере, зарубцеваться или превратиться в щелевидную полость. Дальнейшее течение туберкулезного про­цесса будет определятся выраженностью рубцовой трансформа­ции легочной ткани.