Пренатальное неблагополучие

Наследственная патология.

Современные достижения клинической, молекулярной, биохимической генетики и цитогенетики позволили уточнить механизм наследственной патологии. Через специальные структуры половых клеток родителей – хромосомы – передается информация о признаках аномалий развития. В хромосомах сосредоточены функциональные единицы наследственности, которые носят название генов.

При хромосомных болезнях с помощью специальных цитологических исследований выявляют изменение числа или структуры хромосом, что обусловливает генный дисбаланс. По последним данным, на 1000 новорожденных приходится 5-7 детей с хромосомными аномалиями. Хромосомные болезни, как правило, отличаются сложным или осложненным дефектом. При этом в половине случаев имеет место умственная отсталость, которая часто сочетается с дефектами зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи. Одним из таких хромосомных заболеваний, затрагивающих прежде всего интеллектуальную сферу и часто сочетающихся с сенсорными дефектами, является синдром Дауна.

Аномалии развития могут наблюдаться не только при хромосомных, но и при так называемых генных болезнях, когда число и структура хромосом остаются неизменными. Ген представляет собой микроучасток (локус) хромосомы, который контролирует развитие определенного наследственного признака. Гены стабильны, но их стабильность не абсолютна. Под влиянием различных неблагоприятных факторов окружающей среды происходит их мутация. В этих случаях мутантный ген программирует развитие измененного признака. Если мутации возникают в единичном микроучастке хромосомы, то говорят о моногенных формах аномального развития; при наличии изменений в нескольких локусах хромосом – о полигенных формах аномального развития. В последнем случае патология развития обычно является следствием взаимодействия как генетических, так и внешних, средовых факторов.

В связи с большим разнообразием наследственных заболеваний ЦНС, обусловливающих аномалии развития, их дифференциальная диагностика весьма затруднена. Вместе с тем необходимо отметить, что правильный ранний диагноз заболевания имеет первостепенное значение для проведения своевременных лечебно-коррекционных мероприятий, оценки прогноза развития, а также для предупреждения в данной семье повторного рождения детей с отклонениями в развитии.

Наряду с наследственной патологией нарушения психомоторного развития могут возникнуть в результате воздействия на развивающийся мозг ребенка различных неблагоприятных факторов окружающей среды. Это – инфекции, интоксикации, травмы и т. п.

В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную, или пренатальную, патологию; натальную патологию (повреждения при родах) и постнатальную (неблагоприятные воздействия после рождения).

Среди причин, обусловливающих отклонения в психомоторном развитии ребенка, определенную роль может играть иммунологическая несовместимость между матерью и плодом по резус-фактору и антигенам крови. Резус- или групповые антитела, проникая через плацентарный барьер, вызывают распад эритроцитов плода, в результате чего из эритроцитов выделяется особое токсичное для центральной нервной системы вещество – билирубин. Под влиянием непрямого билирубина в первую очередь поражаются подкорковые отделы мозга, слуховые ядра, что приводит к нарушениям речи, слуха, расстройствам эмоциональной сферы и поведения. Возникает так называемая билирубиновая энцефалопатия.

При преимущественно внутриутробных поражениях мозга возникают наиболее тяжелые отклонения в развитии, включающие умственную отсталость, недоразвитие речи, дефекты зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата. Эти дефекты могут сочетаться с пороками развития внутренних органов, которые часто наблюдаются при различных инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях беременной женщины. Наиболее тяжелое поражение плода возникает при заболевании матери в первом триместре беременности.

Частота поражения плода при различных вирусных заболеваниях будущей матери неодинакова. Наиболее неблагоприятны краснуха, эпидемический паротит, корь. Поражение плода также может быть при заболевании беременной женщины инфекционным гепатитом, ветряной оспой, гриппом и др.

По мнению Балахонова А.В. неблагоприятные воздействия на зародыш или плод могут опосредованно оказывать многие болезни матери, но, к счастью, тератогенез или внутриутробную гибель они вызывают редко. Последствия, ели они возникают, обычно сводятся к осложнениям течения беременности, к недостаточному весу новорожденного, к снижению его активности. Иначе говоря, возникающие у ребенка отклонения, в дальнейшем не приводят к серьезным заболеваниям и при внимательном отношении к ребенку компенсируются.

Однако существует ряд болезней, которые сопутствуя беременности, могут повышать вероятность возникновения пороков развития, уродств и (или) досрочного прерывания беременности.

То, что многие вирусы легко проходят через плацентарный барьер и проникают в клетки зародыша было известно давно. Но в 1945 году Н. Грегг первым установил, что вирусные болезни могут стать причиной не только врожденного инфекционного заболевания, но и некоторых уродств. У женщин переболевших краснухой (болезнь для взрослого не тяжелая и может протекать в скрытой форме) в первые два месяца беременности, практически всегда рождались дефектные дети. Более тщательные наблюдения выявили, что поражения глаз у ребенка иногда возникают при инфицировании матери и на третьем месяце беременности, а ушей – даже на четвертом.

Позднее, уже в 60-70-е годы, было установлено, что при заболевании женщины в течение первого месяца беременности зародыш оказывается пораженным в 2% случаев, на втором месяце пораженность достигает максимума – 25%, а затем снижается до 14% - в третьем и 15 – на четвертом месяце беременности. Однако и 20-25-процентный риск возникновения уродств – это не мало. Пагубность краснухи для зародыша не сводится только к ее способности вызывать анатомические аномалии. Даже при их отсутствии дети часто отстают в психическом развитии, для них характерна ранняя смертность. Поэтому в большинстве стран при заболевании будущей мамы краснухой рекомендуется прерывать беременность.

Как же вирусы проникают к зародышу? Основной путь – трансплацентарный. Большинство вирусов свободно проходят этот барьер (из кровотока матери через стенки ворсинок – в плодный кровоток), внедряется в эмбриональные клетки и размножается в них. Меньшее значение имеют два других пути – восходящая инфекция от влагалища и шейки матки, а также через яйцеводы из брюшной полости.

Кроме вируса коревой краснухи, тератогенный эффект обнаружен у вируса цитомегалии. Этот вирус широко распространен у лабораторных и диких животных и может от них переходить к человеку. У взрослых людей инфицирование протекает практически бессимптомно, но если цитомегловирус проникает в плод (а обычно это происходит на 3-4-м месяце эмбриогенеза), то в большинстве случаев это приводит либо к гибели плода, либо к возникновению врожденных пороков, уродств и целого набора заболеваний – от недостаточного веса новорожденного до желтухи, анимии, пневмонии. Каков именно механизм действия вирусов краснухи и цитомегалии, - точно неизвестно.

Пожалуй, только в отношении этих двух вирусов, их тератогенной активности, сходятся мнения большинства исследователей. Что же касается других вирусов, то такие данные противоречивы. Существует много наблюдений, связывающих появление на свет детей с врожденными аномалиями и перенесенной матерью во время беременности вирусной инфекцией: грипп, ветряная оспа, герпес, корь, сап и др. Однако мало кто берет на себя смелость утверждать, что причинно-следственная связь между вирусом и уродством прямая. Правильнее искать опосредующие факторы – повышение температуры, лекарства, токсические вещества в организме матери и др. От того, как будет решена в каждом конкретном случае эта проблема, будут зависеть и способы лечения заболевшей матери, и стратегия профилактики уродств.

Что касается бактериальных инфекций и их влияния на плод, тоже нет единодушия. Одни исследователи вообще отвергают их тератогенный эффект, другие не исключают опосредованного влияния бактерий.

К сожалению, вирусными и бактериальными инфекциями список заразных болезней, обладающих тератогенними свойствами, не исчерпывается. Существуют еще протозойные инфекции (вызываются одноклеточными организмами, относящимися к различным видам простейших животных), и для некоторых из них такие свойства характерны.

Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают также внутриутробные интоксикации, нарушения обмена веществ у беременной женщины. Внутриутробные интоксикации могут возникать при применении матерью во время беременности лекарственных средств. Доказано, что большинство лекарственных препаратов походят через плацентарный барьер и проникают в кровеносную систему плода. К таким препаратам относятся нейролептические, снотворные и успокаивающие средства, многие антибиотики, салицилаты (аспирин), анальгетики и др. Неблагополучное влияние на развитие мозга плода могут оказать гормональные препараты и даже большие дозы витаминов. Особенно выражен токсический эффект у этих препаратов в ранние сроки беременности.

Особенно неблагоприятное влияние на плод оказывает употребление матерью во время беременности алкоголя, наркотиков, а также курение. Существует связь между сроком беременности и характером влияния алкоголя на потомство. Употребление алкоголя в первом триместре беременности, особенно в первые недели после зачатия, как правило, вызывает гибель клеток зародыша, что приводит к грубым порокам развития плода. Алкоголизация плода на более поздних сроках беременности вызывает структурные изменения в его нервной и костных системах, также в различных внутренних органах. Такие системные проявления алкогольного повреждения плода получили название алкогольного синдрома плода. При последнем выраженные нарушения психомоторного развития, включающие умственную отсталость, обычно сочетаются с множественными пороками развития: дефектами в строении черепа, лица, глаз, ушей, скелетными аномалиями, врожденными пороками сердца и выраженной дисфункцией со стороны ЦНС.

Неблагоприятное влияние на развитие плода оказывают различные нарушения обмена веществ у беременной женщины, чаще возникающие при поздних токсикозах, особенно при нефропатии. Отрицательное воздействие на развитие плода оказывают также такие заболевания, как сахарный диабет, гормональная недостаточность, различные наследственные болезни обмена веществ, например фенилкетонурия.

Причиной нарушения развития плода могут быть различные физические факторы: ионизирующая радиация, действие токов высокой частоты, ультразвука и др. кроме непосредственного повреждающего действия на мозг плода, эти факторы имеют мутогенное влияние, т. е. повреждают половые клетки родителей и приводят к генетическим заболеваниям.