Тазовые предлежания плода

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

План лекции:

1. Тазовые предлежания плода.

2. Поперечное и косое положения плода.

3. Разгибательные предлежания плода.

4. Асинклитичекие вставления головки.

5. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.

Цель лекции: ознакомить студентов с основными этиологическими факторами, методами диагностики, осложнениями и акушерской тактикой при тазовых предлежаниях, неправильных положениях и предлежаниях плода.

Тазовым предлежанием называется такое, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.

Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим (Г.М. Савельева, 2000 г.).

Частота тазовых предлежаний – 3 – 5 % к общему количеству родов.

Классификация:

1. Ягодичные предлежания (сгибательные) составляют 80 – 90 % всех тазовых:

· чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т. е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

· смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».

2. Ножные предлежания (разгибательные) составляют 10 –15 %:

· полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

· неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

· коленные (0,1 – 0,3 %) – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Этиология тазовых предлежаний остается недостаточно выясненной. Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные

Материнские причины:

· аномалии развития матки;

· опухоли матки;

· узкий таз;

· опухоли таза;

· снижение или повышение тонуса матки;

· многорожавшие женщины;

· рубец на матке после операции и др.

Плодовые причины:

· недоношенность;

· многоплодие;

· задержка внутриутробного развития;

· врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия);

· неправильное членорасположение плода;

· особенности вестибулярного аппарата у плода.

Плацентарные причины:

· предлежание плаценты;

· маловодие

· многоводие;

· короткая пуповина.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые предлежания: при сроке беременности 21 – 24 нед. – в 33 %, а при доношенной беременности – 3,5 – 4,5 %.

Диагностика тазового предлежания.

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32 – 34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

· первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

· при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

· при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

· через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

· в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

5. Ультразвуковое сканирование позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию размеры и степень зрелости плаценты, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

· головка согнута (угол больше 110⁰);

· головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100⁰ до 110⁰);

· головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90⁰ до 100⁰);

· чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90⁰).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

8. При необходимости используют рентгенографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового предлежания плода являются причиной высокого риска числа осложнений беременности. Течение родов также характеризуется большим числом осложнений.

В первой половине беременности наиболее часто возникают:

· угроза прерывания беременности (45 %);

· ранний гестоз (27,5 %).

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения:

· угроза прерывания беременности (39,3 %);

· преждевременные роды (20 – 40 %);

· гестоз различной степени тяжести (35,6 %);

· обвитие пуповины (40,8 %);

· маловодие (25,3 %)

· гипотрофия плода (4,9 %);

· предлежание плаценты в 7 раз чаще при тазовом предлежании;

· преждевременная отслойка плаценты в 3 раза чаще.

Осложнения в родах:

· преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (до 36 нед. беременности преждевременное излитие вод встречается с одинаковой частотой при тазовом и головном предлежании, после 36 нед. – чаще при тазовом предлежании, соотношение 25 %: 15 %;

· выпадение петель пуповины и мелких частей встречается в 5 раз чаще при тазовом предлежании, чем при головном;

· аномалии родовой деятельности – чаще слабость родовой деятельности;

· в результате роды затягиваются;

· нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода, что связано с несвоевременным излитием околоплодных вод и затяжными родами;

· увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода в родах;

· вколачивание ягодиц в таз, что является проявлением клинического несоответствия плода и таза матери;

· поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери;

· при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание головки (ущемление головки). При этом возникает гипоксия плода и возможна гибель плода. Различают три степени запрокидывания ручек (по Гентеру): I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода.

· при прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины; если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3 – 5 мин., возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти.

· травматизация плода: кровоизлияния в ЦНС (35 %), травмы спинного мозга (20 – 23 %), травмы периферической НС (20 – 25 %);

· травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности;

· гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

Послеродовой период часто осложняется гипотоническим кровотечением, послеродовыми септическими осложнениями.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l.intertrochanterica находится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. Intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном.

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.