Механизмы возникновения. Гемолитическая желтуха. В норме свободный гемоглобин из распадающихся эритроцитов захватывается клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров

Гемолитическая желтуха. В норме свободный гемоглобин из распадающихся эритроцитов захватывается клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров, в которых перерабатывается в свободный билирубин. Так называемый свободный (несвязанный с глюкуроновой кислотой) билирубин в крови находится в связке с альбумином, который не позволяет ему выходить в ткани и транспортирует его в печень, где гепатоцитами свободный билирубин перерабатывается в связанный (билирубиндиглюкуронид) и поступает в желчь. Смысл этих преобразований в организме — освободиться от обломков эритроцитов путем перевода неполяризованного нерастворимого в воде свободного билирубина в поляризованный водорастворимый связанный, который может быть выведен с желчью. В условиях массивного гемолиза обычной емкости транспортного альбумина не хватает для необычных количеств свободного билирубина, и тот начинает поступать в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Бытующее представление о связи гемолитической желтухи с невозможностью со стороны гепатоцитов преобразовать дополнительные количества свободного билирубина в связанный не соответствует действительности. При этом виде желтухи содержание свободного билирубина в крови повышено.

Паренхиматозная желтуха. При гепатитах и других поражениях печени часть гепатоцитов некротизируется (рис. 1). При этом нарушается целостность желчных капилляров, образованных «спинками» гепатоцитов, часть связанного билирубина поступает не в желчные проточки, а в пространства Диссе, а оттуда — в лимфу и кровь. Не подвергшиеся некрозу гепатоциты, тем не менее, подвергаются дистрофическим изменениям и не могут в должном объеме связывать свободный билирубин. Поэтому при паренхиматозной желтухе в крови повышено содержание как свободного, так и связанного билирубина.

Рис. 1.

Механизм формирования гипербилирубинемии при паренхиматозной (печеночной) желтухе. При некрозе гепатоцитов желчь из желчных канальцев, а, следовательно, и связанный билирубин (билирубиндиглюкуронид — БД) попадает в пространства Диссе (Пр.), а оттуда — в лимфу и в кровь. Связывание с глюкуроновой кислотой свободного билирубина (Б) в дистрофически измененных гепатоцитах также страдает. Син. — просвет синусоида.

При механической желтухе возникает препятствие для оттока желчи из печеночных ацинусов (рис. 2). Желчь в желчных капиллярах раздвигает контакты между гепатоцитами и проникает в пространства Диссе, а далее — в лимфу и в кровь. Считается возможным и трансгепатоцитарный обратный ток желчи за счет изменения электрического заряда на мембранах гепатоцитов.

Рис. 2.

Механизмы формирования гипербилирубинемии при механической желтухе. 1) Желчь, а, следовательно, и связанный билирубин (билирубиндиглюкуронид — БД), находящаяся под давлением в желчных капиллярах, расслаивая межэпителиальные контакты, поступает в пространства Диссе (Пр.), а оттуда — в лимфу и в кровь. 2) При изменении полярности мембран гепатоцитов возможен трансгепатоцитарный обратный ток билирубина и желчных кислот.

Кроме того, часть желчи под повышенным давлением на уровне портальных триад (рис. 3) просачивается в соединительную ткань триад, а далее — в находящиеся здесь лимфатические капилляры, попадая затем в кровь. При этом виде желтухи характерно повышение содержания в крови связанного билирубина.

Рис. 3.

Механизмы формирования гипербилирубинемии при механической желтухе. 3) В портальных, трактах желчь из расширенных желчных проточков (ЖП) просачивается в строму, откуда по лимфатическим капиллярам (ЛК) поступает в лимфу и далее — в кровь. А — артериола. ВВ — веточка воротной вены.

Гипоальбуминемическая желтуха развивается либо при потере с кровью больших объемов альбумина, либо при поступлении в кровь значительных количеств ядов или лекарственных препаратов, которые связываются с альбумином. В обоих случаях емкости оставшегося альбумина не хватает для фиксации и транспортировки свободного билирубина, и он поступает в ткани. Такого рода желтуха может наблюдаться даже при нормальном содержании билирубина в крови.