Формулировка диагноза. • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рефлюкс-эзофагит: эзофагит 2 ст.; экзогенно-консти-
туциональное ожирение 2 ст. Астено-депрессивный
синдром, умеренно выраженный.

Психологический и социальный статус форму­лируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

• Рак пищевода характеризуется двумя ведущи­
ми симптомами - затрудненным глотанием и ущем­
лением пищи в пищеводе, приводящим к его обструк­
ции. Типичны постоянные боли по ходу пищевода,
срыгивание. Ранняя кахексия. Рентгенограммы: де­
фект наполнения с неровными контурами либо ок­
руглый дефект с депо бария. При инфильтративной

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Рефлюкс-эзофагит

форме рака метод малоинформативен. Фиброэзофа-госкопия: локальная инфильтрация стенки; раковая язва; пристеночная экзофитная опухоль; циркуляр­ная стриктура. При любом из вариантов диагноз уточ­няет прицельная биопсия.

• Дивертикул пищевода. Постепенное развитие
дисфагии, тошноты, срыгивания. Диагноз уточняет­
ся после рентгенологического и фиброэзофагоскопи-
ческого исследования.

• Ахалазия кардии. При этом заболевании вслед­
ствие неясных причин отсутствует адекватное реф­
лекторное раскрытие кардии при глотании пищи. Ха­
рактерны загрудинные боли во время еды, дисфагия,
срыгивание. Рентгеноскопия: расширение пищево­
да в сочетании с его веретенообразным сужением при
переходе в кардию. Аналогичные данные дает фиб-
роэзофагоскопия.

• Системная склеродермия. При поражении пи­
щевода - дисфагия, загрудинные боли, срыгивание.
Рентгеноскопия, фиброэзофагоскопия - снижение то­
нуса, умеренное расширение пищевода, сужение кар-
диального отдела, реже пептические язвы и стрик­
туры. Указанные изменения возникают в контексте
системной склеродермии (сочетание с кожным, сус­
тавным, почечным синдромами), что облегчает ди­
агностику.

• Пептическая язва пищевода. Боли в нижней
трети грудины во время еды, мучительная изжога,
рвота. Диагноз уточняется при фиброэзофагоскопии.

• Сифилис, туберкулез, кандидамикоз, актино-
микоз пищевода протекает с дисфагией, рвотой, заг-
рудинными болями. При постановке диагноза учи­
тываются клиника болезни в целом, данные фиброэ­
зофагоскопии с прицельной биопсией.

• Лхалазия и спазм перстнеглоточной мышцы.
Дисфагия на уровне глотки, затруднено прохожде­
ние любой пищи. Диагноз уточняется рентгенологи­
ческим и томографическим методами.

• Фарингоэзофагеальная дискинезия может
быть симптомом стволового инсульта, полирадику-
лоневрита, рассеянного склероза, бокового амиотро-
фического склероза, прогрессирующей мышечной
дистрофии, миастении, тиреотоксической миопатии.
Не следует забывать о нарушении глотания при ин­
фекциях - дифтерии, столбняке, ботулизме. Железо-
дефицитные состояния могут сопровождаться дис­
фагией.

• Идиопатический диффузный эзофагоспазм -
функциональное заболевание, характеризующееся
непостоянной дисфагией, болями в нижней части
грудины, иррадиирующими влево. Рентгеноскопия:
спастические сокращения пищевода, псевдодиверти­
кулы. Диагноз уточняет эзофаготонометрия.

• Дискинезия пищевода (первичная) - проявле­
ние истерического невроза. Жидкая пища проходит
хорошо, твердая - с трудом. Больные боятся прини­
мать пищу, теряют массу тела. Диагноз уточняется
рентгенологически, эзофаготонометрически. Вторич­
ные дискинезии возникают при системной склеро-

дермии, сахарном диабете, алкоголизме, у лиц стар­ческого возраста.

• Психотическая рвота - один из симптомов
шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.

• Висцеральная рвота при алкогольной инток­
сикации появляется натощак; при дуоденальной язве
рвота поздняя, через 2-3 ч после еды.

• Гематогенно-токсической рвоте при пище­
вых отравлениях, почечной недостаточности пред­
шествуют тошнота, повторное натуживание.

Ведениепациента

Цель лечения: излечение или достижение стой­кой ремиссии, улучшение качества жизни. Задачи: ·

• купирование эзофагита;

• устранение гастроэзофагеального рефлюкса;

•. устранение причин, вызывающих гастроэзофа-

геальный рефлюкс.

Организация лечения

Пациенты с тяжелым (3-4 ст. - по данным эзофа­госкопии) эзофагитом подлежат госпитализации в гастроэнтерологическое отделение.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

Рефлюкс-эзофагит - заболевание, вызванное заб­росом в пищевод кислого желудочного содержимого.

Пациент должен соблюдать следующие реко­мендации:

• не переедать, не есть на ночь, сократить по­
требление жира, шоколада, кофе, алкоголя;

• после приема пищи избегать наклонов туло­
вища, не ложиться в течение 1 ч;

• не носить тугих поясов, тесной одежды;

• избегать запоров;

• спать с возвышенным головным концом;

• без крайней необходимости избегать приема
теофиллина, нитратов, β-адреноблокаторов, несте­
роидных противовоспалительных препаратов, М-хо-
линолитиков.

Медикаментозное лечение

• Препараты, повышающие тонус нижнего
пищеводного сфинктера, уменьшающие
внутрижелудочное давление: метоклопамид
(церукал, реглан) по 1 табл. (10 мг) 3-4 раза в
день до еды, 3-4 нед., или домперидон (мо-
тилиум) по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за 10­
15 мин до еды, 3-4 нед., или цизаприд (пре-

Амбулаторная гастроэнтерология

пульсан) по 1 табл. (5-10 мг) 2-3 раза в день и на ночь, 2-3 нед., или бускопан по 1 табл. (10 мг) 3-5 раз в день или в свечах по 10 мг 2 раза в день, 3-4 нед.

• Антациды и альгинаты. Фосфалугель, маа-
локс, топалкан по 1-2 пакета 2-3 раза в день в
межпищеварительный период до купирования
симптомов (7-12 дней).

• Антисекреторные препараты: фамотидин по
1 табл. (20-40 мг) или ранитидин по 1 табл.
(150 мг) после ужина, 3-4 нед.

• Противовоспалительные препараты: сукраль-
фат (вентер) по 1 г (2 табл.) за 20-30 мин до
еды 3 раза в день и на ночь, 3-4 нед., или суб­
нитрат висмута по 1 г 3-4 раза в день, 2-3 нед.
Затем можно продолжить лечение нитратом
серебра 0,06% по 1 ч. л. 3 раза в день, 7-
10 дней. Белая глина 1 г + дерматол 30 мг +
сульфат бария 10-30 г. Взвесь препаратов раз­
водится в трети стакана воды. Принимать ма­
ленькими глотками за полчаса до еды 3 раза в
день, 7-10 дней. Отвар семени льна, отвар ов­
са, взбитый яичный белок маленькими глотка­
ми в промежутках между едой, 7-10 дней.

• При рефлюкс-эзофагите - облучение инфра­
красным лазером кожных зон в проекции же­
лудка, луковицы 12-перстной кишки с целью
улучшения эвакуации из желудка, уменьшения
ацидопептической агрессии нижней трети
пищевода.

Гомеопатические методы. Для купирования от­рыжки показаны Argentum nitricum 3, 6, 12, Kali carbonicum 3, 6, Carbo vegetabilis Д 3, 3 (при иници­ации отрыжки жирной пищей). При изжоге ночью назначается Arsenicum album 3, 6, 12, постоянное жжение по ходу пищевода обязывает назначить Capsicum annum Д 3, 3, 6, 12, Robinia pseudoacacia, Plumbum metallicum, Ignacia, Hyoscyamus в тех же потенциях. В. А. Варшавский эффективно лечил реф-люкс-эзофагит Asa foetida Д 3, 3, 6, 12 и Abies nigra 3,6, а при болях во время прохождения пищи - Brionia 3. При язвах пищевода назначается Mercurius corrosivus 3, 6, 12, 30, при воспаленной слизистой -Arsenicum album 6, при эрозиях пищевода с малыми кровотечениями - Phosphorus и Natrium phosporicum ДЗ,Д6,3,6.

Хирургическое лечение (основной тип опера­ции - фундопликация по Ниссену) показано при стриктурах пищевода, повторных пищеводных кро­вотечениях, рецидивах аспирационной пневмонии, пищеводе Баретта.

При тяжелом течении болезни и наличии противопо­казаний к операции (пожилые пациенты с выражен­ной сердечной, дыхательной, почечной, гепатоцеллю-лярной недостаточностью) назначаются Н₂-блокато-ры (ранитидин, фамотидин) и прокинетики на длитель­ное время.

Ведение беременных. Назначаются невсасыва-ющиеся антациды (альмагель, фосфалугель, маалокс, топалкан, гелюсил лак) 3-4 раза в день и обязатель­но на ночь. В тяжелых случаях антациды сочетают­ся с регуляторами моторики (метоклопеамид, дом-перидон).

Реабилитационная терапия

Если удалось достигнуть полной ремиссии, ре­комендуется комплекс немедикаментозных мероп­риятий (см. Советы пациенту и его семье). При по­явлении симптомов (изжога, эпигастральные боли), пациент должен возобновить прием маалок-са по 15 мл 2-3 раза в день, ранитидина по 150 мг на ночь или фамотидина по 20-40 мг на ночь. Если через 7-10 дней симптоматика купируется, лече­ние прекращается до следующего обострения. При сохранении симптоматики следует обратиться к врачу.

Если достигнута частичная ремиссия, прием ан­тисекреторного препарата в сочетании с противовос­палительным и регулятором моторики пролонгиру­ется до 8 нед. После достижения полной ремиссии даются рекомендации по методике самолечения при рецидиве (см. выше со слов «при появлении симпто­мов...»).

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности: ку­
пирование диспептического, болевого синдромов, эн­
доскопических признаков эзофагита. Средние сроки
трудопотерь при обострении рефлюкс-эзофагита 1-
2 ст. - 8-12 дней, 3-4 ст. - до 4 нед.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно По­
ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие эзофагитом с частыми обострени­
ями, считаются ограниченно годными для прохожде­
ния военной службы. Вопрос о годности к несению
военной службы лиц, страдающих эзофагитом с ред­
кими обострениями, решается индивидуально.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. Периодическим медицинским
осмотрам подлежат пациенты с эзофагитами, рабо­
тающие в контакте с неорганическими соединени­
ями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами
(1.7.), ацетоном (1. П.), органическими кислотами
(1.12.), мышьяком (1.18), ртутью (1.24.), спиртами
(1.28.), фенолом (1.37), цианидами (1.41.), сложны­
ми эфирами (1.43.), пестицидами (2.2.), удобрения­
ми (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), ионизирующим из­
лучением (5.1.), электромагнитным излучением
(5.2.2.), с физическими перегрузками (6.1.).