ОАК 23. 01. 15

Эритроциты	3,90	4-6
Гематокрит
Гемоглобин		130-160
Лейкоциты		4-9
Тромбоциты		180-320
СОЭ		2-30

ОАМ 23.01.15:

Цвет	Темно-желтый
Прозрачность	Неполная
Относительная плотность	1013 г/л
Реакция	кислая
Белок	-
Глюкоза	-
Кетоновые тела	-
Биллирубин	Small
Лейкоциты	Small

БХ крови 23.01.2015:

Общий белок		66-87
Мочевина	6,1	1,7-8,3
Креатинин		62,0-106,0
Билирубин общий	49,9	3,0-17
Билирубин прямой	14,2	0,0-3,0
АЛТ		30,0-65,0
АСТ		15-37
ЛДГ	215,0	100-190
Щелочная фосфатаза	915,0	50-136,0
Альфа-амилаза	35,0	25-115,0
Глюкоза сыворотки	6,10	4-6,0

Коагулограмма 23.01.15:

ПТИ 75,8

АЧТВ 51,5

МНО 1,13

HBsAg, ВИЧ, RW 23.01.15 отрицательно

Гр. крови A(II) Rh "-"

Rg. ОГК: на рентгенограмме ОГК в прямой и боковой проекции, на неполном вдохе, с разворотом вправо, "свежих" очаговых и инфильтративных изменений достоверно не выявленно. Легочный рисунок обогащен, поеимущественно в наддиафрагмальных отделах. Стенки трахеи и бронхов уплотнены. Корни легких перекрыти тенью средостения. Тень средостения не смещена. Тень сердца расширена. Аорта уплотнена. Синусы свободны. Диафрагма с четким, ровным контуром. Достоверных признаков "свежих" костно-травматических изменений не выявлено

Rg. ОБП: На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости своюодного газа в полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено. Отмечается тень эндопротеза правого азобедренного сустава.

УЗИ: печень расположена типично, контуры ровные, четкие. Размеры увеличены, толщина правой доли 196 см, левой доли 82. Паренхима гиперэхогенная. Эхоструктура диффузно неоднородна. Сосудистый рисунок не изменен. Дополнительные образования не определяются.

Холедох не расширен, в/з 6,5 мм, интрапеченочные протоки не расширены, воротная вена 12 мм.

Желчный пузырь:овальной формы, размером 122х46х145, толщина стенки 4,5 мм, эхоструктура неоднородна. Определяются конкременты: 7мм, 9 мм, 7мм(в области шейки), 20 мм в шейке.

Поджелудочная железа: 27х19х29, контуры нечеткие, неровные,повышеннойэхогенности. Эхоструктура диффузно Дополнительные образования не определяются.

Заключение: эхо-признаки холицистолитиаза, дифузных изменений печени на фоне гепатомегалии, дифузных изменений поджелудочнойжелезы.

ЭГДС протокол: пищевод свободнопроходим, слизистая бледно-розовая,. Кардия полностью смыкается. В просвете желудка немного слизи и желчи. Складки желудка обычной величины, хорошо расправляются воздухом. Слизистая гиперемирована, перистальтика выходного отдела равномерная. Пилорус овальной формы, хорошо проходим. Луковица 12п.к и постбульбарный отдел без особенностей.

Заключение: поверхностный гастрит

ЭКГ: ритм синусовый, синусовая тахикардия, ЧСС 92, нормальная ЭОС, ГЛЖ

Заключение: На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, данных инстументальных и лабораторных методов обследования у больной острый калькулезный холецистит. Показано проведение противовоспалительной инфузионной терапии.

Дифференциальный диагноз:

1. Острый аппендицит. При низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита.

2. Острый панкреатит. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия.

3. Острая кишечная непроходимость. при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как "шум плеска", резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.

4. Перфоративная язва желудка и 12пк. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.

5. Пиелонефрит, паранефрит. Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию и др.). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.

6. Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. Важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов и т.д.). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови. Для вирусного гепатита характерно повышение трансаминаз. Они могут повышаться и при холецистите, но через 24-48 часов приходят в норму, в отличии от вирусного гепатита.

7. Хронический невирусный гепатит. Также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии.

8. Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.

9. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике.

Лечение (консервативное):

- Режим общий

- Голод, холод на живот

- Sol. Platyphyllini 1% - 2mg х 2 р/сут в/м

- Sol. Analgini - 2 ml х 2p/сут в/м

- Ceftriaxoni 1g – 2p/сут в/в (+ NaCl 0.9% 10 ml)

- Metronidasoli 500 mg – 2р/сут в/в капельно

- Sol. Disoli 400.0 - 2р/сут в/в капельно

- Sol. Glucosi 5% - 400.0 + Sol. Kalii Cloridi – 7.5% 20ml 2р/сут в/в капельно

- Sol. Berlitioni 300 – 10ml + 250 Na Cl 0.9% - 2р/сут - в/в

- Sol. Heptrali 400mg+NaCl 0.9% 100 ml – 2р/сут

- Lazixi 40 mg в/в (после системы)

- Tab. Lozapi 25mg – 2 р/сут

- Tab. Famotidini 20mg – 2р/сут

Хирургическое: Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперционная холангиография. Дренирование холедоха по Холстеду. Дренирование брюшной полости.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

25.01.15. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, контактна. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы. ЧД 18 в мин, PS 90, АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, перетониальных явлений нет. Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска не определяется. Газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. Повязки сухие. По дренажу из холедоха 100 мл желчи. По дренажу из брюшной полости 50 мл серозного отделяемого.

27.01.15.

Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, контактна. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы. ЧД 16 в мин, PS 84, АД 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, перетониальных явлений нет. Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска не определяется. Газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. Повязки сухие. По дренажу из холедоха 50 мл светлой желчи. По дренажу из брюшной полости 30 мл серозного отделяемого.