Медицинских высших учебных заведений

Общая

ХИРУРГИЯ

Под редакцией профессоров Г. П. Рычагова, П. В. Гарелнка, Ю. Б. Мартова

Допущено Министерством образования Республики Беларусь

В качестве учебного пособия для студентов

медицинских высших учебных заведений

Минск Интерпрес сервис • Книжный дом

УДК Ь 10-089 ББК 54.54я 027

Исключительное право публикации книги принадлежит 000 " Интерпрессервис'\ Выпуск произведения, а также использование его от­дельных частей без разрешения правообладателя является противоправ­ным и пресчедустся по закону.

Авторы:

Г.П. Рычагов- доктор медицинских наук, профессор; П.В. Горелик- доктор медицин­ских наук, профессор; В.Е. Кремень - кандидат медицинских наук, доцент; Л. II. Нехаев - кан­дидат медицинских наук, доцент; Ю.Б. Мартов - доктор медицинских наук, профессор; ГГ. Мармыш -доктор медицинских наук, профессор; О.И. Дубровщик - доктор медицинских наук, профессор; С.Г Подошнский - кандидат медицинсюгх наук, доцент; И.С. Довнар ~ кандидат медицинских наук; А.А. Попынский кандидат медицинских наук, доцент; В. А. Федоренко - кандидат медицинских наук, доцент; И.Я. Макшанов - доктор медицинских наук, профессор; В.И. Кунцевт - кандидат медицинских наук, доцент; А.И. Воинов канди­дат медицинских наук; Е.В. Скобей - кандидат медицинских наук; ГМ Галушков - кандидат медицинских наук

Под редакцией Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика, Ю.Б. Мартова

027 Общая хирургия: Учеб. пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, В.Е. Кремень и др.; под ред. Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика, Ю.Б Мар­това - Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2002.- 928 с, ил.

ISBN 985-6656-99-0. ISBN 985-428-575-8.

Пособие рассчитано на студентов 3-го курса медицинских институтов, а также может быть полезно для студентов старших курсов, субординаторов, интернов, клинических ординаторов, молодых врачей, может быть использовано для препода­вания хирургии в медучилищах и других вузах, где входит в программу преподава­ния медицины в рамках программы подготовки медсестры,

ISBN 985-6656-99-0 УДК 616-089

ISBN 985-428-575-8 • ББК 54 54я

© Коллектив авторов, 2002

© Оформление. "Книжный Дом", 2002

© Издательство "Интерпрессервис", 2002

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие (Г.П.Рычагов).......................................................................................... 15

Список сокращений....................................................................................................... 18

ГЛАВА I. История \ир>ргии (П.В.Гарелик)................................................................. 19

1. Хирургия в древние и средние века................................................................. 20

2. Хирургия в XIX и XX вв.................................................................................... 24

3. Развитие хирургии в Республике Беларусь..................................................... 32

ГЛАВА И. Организация хирургической помощи в Беларуси (П. В. I аре лик)....... 41

1. Организация экстренной хирургической помощи......................................... 41

2. Организация стационарной и поликлинической хирургической

помощи............................................................................................................... 42

3. Оказание специализированной хирургической помощи............................... 43

4. Подготовка хир)ргических кадров................................................................... 44

ГЛАВА III. Врачебная деонтология (ПЯ.Макшанас).................................................. 45

1. Взаимоотношения врачас обществом.............................................................. 45

2. Принципы поведения, взаимоотношений и действий врача

по отношению к больному и его окр)жепию................................................. 50

3. Взаимоотношения врача с коллегами, средним и младшим
медицинским персоналом................................................................................. 63

4. Дсонтологические проблемы учебного процесса в медицинском вузе....... 70

ГЛАВА IV. Асептика и антисептика (П.В.Гарелик).................................................. 75

1 Асептика............................................................................................................. 79

1.1. Профилактика воздушной и капельной инфекции.......................... 80

1.1.1. Планировка операционного блока.......................................... 82

1.1.2. Санитарно-гигиенический режим работы

в операционных........................................................................ 85

1.2. Профилактика контактной инфекции................................................ 88

1.2.1. Стерилизация хирургического инструментария................... 89

1.2.2. Стерилизация перевязочного материала

и операционного белья............................................................ 92

1.2.3. Подготовка рук хирурга к операции....................................... 93

1.2.4. Подготовка операционного поля............................................. 99

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.2.5. Техника обработки операционного поля современными антисептиками.................................................................

1.2.6. Контроль качества стерилизации..................................

1.3. Профилактика нмплаптационпоп инфекции...........................

1.4. Госпитальная инфекция.............................................................

2. Антисептика...............................................................................................

2.1. Механическая антисептика........................................................

2.2. Физическая антисептика............................................................

2.3. Химическая антисептика............................................................

2.4. Биологическая антисептика.......................................................

2.4.1. Побочные эффекты антибактерпапьпых препаратов

2.4.2. Принципы антибактериальной терапии.......................

2.4.3. Профилактическое применение антибактериальных средств

2.5. Смешанная антисептика.............................................................

ГЛАВ \ V. Уход за хирургическими больными и медицинские

манипуляции (В.Л.Федореико)........................................................

1. Уход за больными, находящимися на постельном режиме.................

1.1. Обработка кожных покровов.....................................................

1.2. Уход за полостью рта.................................................................

1.3. Искусственное питание..............................................................

2. Применение лекарственных препаратов................................................

3. Лечебно-диагностические пункции и манипуляции............................

3.1. Снятие швов.................................................................................

3.2. Промывание желудка..................................................................

3.3. Пункция........................................................................................

4. Виды клизм и их выполнение.................................................................

5. Профилактика возможною заражения медицинского персонала вирусом СПИДа.......................................................................................................

ГЛАВА VI. Обследование \ир>ргпческих больных (ГI Мариыш,

I I Полынский).................................................................................

1 Общеклппнческие методы исследования.............................................

1.1. Жалобы.........................................................................................

1.2. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)...................................

1.3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)...............................................

1.4. Методика объективного обследования больною.....................

1.4.1. Осмотр..............................................................................

1.4.2. Пальпация........................................................................

1.4.3 Исследование мышечной системы.................................

1.4.4. Исследование костной системы....................................

1.4.5. Перкуссия........................................................................

1.4 6. Аускультаиия..................................................................

1 4.7. Особенности обследования травматологически*

больных............................................................................

2. Специальные методы исследования...................................................

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА VII Десмургия (А.Н.Нехаап, ГЛ.Рычите.)................................................... 179

1. Укрепляющие (или закрепляющие) повязки............................................... 180

1.1. Лепкопластырпые повязки............................................................... 180

1.2. К теоловая повязка............................................................................. 181

1.3. Косыночиые повязки......................................................................... 181

1.3.1. Повязка па голову.................................................................. 181

1.3.2. Повязка на область локтевою сустава................................. 182

1.3.3. Повязка, поддерживающая верхнюю конечность.............. 182

1.4. Пращевидная повязка........................................................................ 182

1.4.1 Повязка на область носа....................................................... 182

1.4.2. Повязка на подбородок......................................................... 183

1.4.3. Повязка на затылочную область.......................................... 183

1.4.4. Повязка на теменную и лобную области............................ 183

1.5. Т-образная повязка............................................................................ 183

1.6. Битовые повязки................................................................................ 184

1.6.1. Циркуляриня повязка........................................................... 185

1.6.2. Спиральная повязка.............................................................. 185

1.6.3. Почзучая повязка.................................................................. 186

1.6.4. Крестообразная или восьмиобразная повязка................... 186

1.6.5. Колоеовишая повязка........................................................... 186

1.6.6. Сходящаяся или расходящаяся черепашья повязка........... 187

1.6.7. Повязки иаюлову.................................................................. 187

1.6.8. Повязки на верхние конечности.......................................... 191

1.6.9. Повязки на грудную клене}................................................. 194

1.6.10. Повязки на область таза..................................................... 197

1.6.11. Повязки на нижние конечности........................................ 198

1.7. Повязки трубчатым бинтом............................................................. 201

2. ТеЙпинг........................................................................................................... 202

3. Транспортная иммобилизация...................................................................... 203

3.1. Средства транспортной иммобилизации........................................ 206

3.2. Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника............................................................................................................. 210

3.3. Транспортная иммобилизация при повреждениях грудной клетки и живота................................................................................................. 212

3.4. Транспортная иммобилизация при повреждениях плечевого пояса и верхних конечноеreii......................................................................... 213

3.5. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза

и нижних конечностей.................................................................... 219

4. Отвердевающие повязки................................................................................. 224

4.1. Виды гипсовых повязок.................................................................... 227

4.2. Снятие гипсовой повязки................................................................. 232

ГЛАВА VIII Кровотечение (А.II.Нехаев)................................................................... 233

1. Классификация кровотечений..................................................................... 233

ОГЛАВЛЕНИЕ

2. Патогенез кровотечения................................................................................ 23S

3.Факюры, способствующие развитию тяжелой клинической картины

при кровотечении........................................................................................... 244

4. Клиническая картина и диагностика кровотечений.................................. 245

5. Способы остановки кровотечений..................................................................... 251

5.1. Временная остановка кровотечения.............................................. 251

5.2. Окончательная остановка кровотечения...................................... 260

5.2.1. Механические методы......................................................... 260

5.2.2. Физические методы................................................................. 263

5.2.3. Химические методы............................................................. 264

5.2.4. Биологические методы............................................................ 264

6. Основные принципы лечения острой кровопотери.................................. 266

ГЛ \ВА IX Переливание компонентов крови и плазмозамещаюших растворив

(П.В.Горелик, П.СДоснар)..................................................................... 267

1. История переливания крови......................................................................... 268

2. Агглютиногены и агглютинины (изосерологические свойства крови).. 270

3. Опреде ieiuie групповой и резус-принадлежности

крови (П.С.Довнар)....................................................................................... 273

3.1. Определение группы крови но системе АВО...................................... 274

3.2. Определение резус-принадлежности крови........................................ 277

3.3. Ошибки при определении групп крови по системам АВО

nRh-hr................................................................................................ 280

4 Источники получения компонентов и препаратов крови................................. 281

4.1. Донорство.......................................................................................... 281

4.2. Другие источники крови...................................................................... 283

5 Компоненты крови и методы их консервирования........................................... 284

5.1. Изменения, происходящие в крови при ее хранении.................. 284

5.2. Клеточные компоненты....................................................................... 285

5.3. Плазма.................................................................................................. 286

5.4. Методы консервирования.................................................................... 287

6 I [репараты крови.............................................................................................. 288

7 Переливание компонентов крови...................................................................... 290

7.1. Показания к компонентной гемотерапии и общие принципы лечения 290

7.2. Противопоказания к гемотерапии........................................................ 294

7.3. Мероприятия перед проведением гемотрапсф) лш..................... 295

7.4. Методы гемотрапсфх зий..................................................................... 299

7.5. Механизм действия перелитых компонентов крови............................ 304

8 Геакцин и осложнения при переливании компонентов крови.......................... 305

8.1. Гемотрасфузионпые реакции.......................................................... 305

8.2. Гемотрансфузнониые осложнения....................................................... 307

8.2.1. Погрешности в методике трансфузии.................................... 308

8.2.2. Осложнения реактивного характера...................................... 309

8.2.3. Недоброкачественность трансфузионной среды................... 314

ОГЛАВЛЕНИЕ

9. Плазмозамсщающие растворы.......................................................................... 321

9.1. 11лазмозамещающие растворы гемодипамического действия........... 322

9.1.1 Производные декстрана.................................................... 322

9.1.2. Препараты желатина.......................................................... 324

9.1.3. Препараты на основе оксиэтилкрахмала................................ 325

9.2. Дезиптоксикационные растворы.......................................................... 326

9.3. Препараты для парентерального питания........................................... 327

9.3.1. Белковые препараты............................................................... 327

9.3.2. Жировые эмульсии................................................................ 328

9.3.3. Углеводы................................................................................ 328

9.4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния 329

9.5. Переносчики кислорода....................................................................... 331

9.6. Плазмозамсщающие растворы комплексного действия...................... 333

ГЛАВА X. Хирургическая операция. Основные принципы предоперационной

подготовки и ведение больных в послеоперационном периоде
(О.КДубробщик)...................................................................................... 335

1. Современные хирургические операции............................................................ 335

1.1. Показания к операции....................................................................... 337

1.2. Виды оперативных вмешательств........................................................ 338

1.3. Эндоскопические операции............................................................. 340

2. Предоперационный период и подготовка больного к операции...................... 341

3. Проведение хирургической операции.............................................................. 347

4. Ведение послеоперационного периода............................................................. 348

5. Возможные осложнения в послеоперационном периоде,

их профилактика и лечение........................................................................ 350

ГЛАВА XI. Обезболивание (Г.М.Галушков, Ю.Б Мартов)........................................... 357

1. История обезболивания.................................................................................... 357

2. Общее обезболивание....................................................................................... 357

2.1. Теории наркоза.................................................................................. 359

2.2. Стадии однокомпонентного наркоза.................................................... 360

2.3. Подготовка больного к наркозу........................................................... 361

2.4. Ингаляционный наркоз......................................................................... 363

2.5. Неиигаляциониый наркоз..................................................................... 376

2.6. Внутривенный наркоз........................................................................... 376

2.7. Осложнения общего обезболивания.................................................... 378

3 Местная анестезия........................................................................................... 380

3.1. Поверхностная анестезия................................................................... 382

3.2. Инфильтрационная анестезия......................................................... 382

3.3. Проводниковая анестезия................................................................ 384

3.4. Внутритазовая (по Школьиикову—Селиванову)

новокаиповая блокада........................................................ 384

3.5. Короткая новокаиповая блокада........................................................ 385

3.6. Межреберная (по Фридланду) новокаиповая блокада....................... 385

3.7. Паравертебральпая повокапповая блокада....................................... 386

3.8. Паранефрапьная новокаиповая блокала........................................... 386

3.9. Пресакральпая новокаиповая блокада.............................................. 388

3.10. Фуглярная новокаиповая блокада.................................................... 388

3.11. Спинномозговая (с)барахноидальная, спипальная, люмбальная) анестезия............................................................................................. 388

3.12. Эпнтуральная (перитуральная) анестезия...................................... 390

3.13. Сакральная анестезия........................................................................ 392

3.14. Внутривенная регионарная анестезия............................................. 392

3.15. Внутрикостиая анестезия................................................................. 392

ГЛАВА \Н. Неотложные состояния. Понятие о реанимации и интенсивной

терапии (Г.М.Гапушков. Ю.Б.Мартов. Г.П.Рычагов)........................ 393

1. Обморок. Коллапс (Г.М.Галушков)................................................................ 393

2. Травматический шок (Т.П.Рычагов).............................................................. 395

2.1. Классификация травматического шока............................................ 402

2.2. Клиническая картина.......................................................................... 403

2.3. Терапия травматического шока......................................................... 405

2.4. Профилактика травматического шока.............................................. 408

3. Терминальные состояния (Ю.Б.Мартов)...................................................... 409

3.1. Принципы лечения при клинической смерти.................................. 410

3.1.1. Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей...................................................................................... 410

3.1.2. Искусственное дыхание....................................................... 411

3.1.3. Искусственное дыхание в сочетании с массажем

сердца.................................................................................... 412

3.1.4. Лечение при асистолии........................................................ 414

3.1.5. Лечение фибрилляции желудочков.................................... 415

3.1.6. Внутриартериальпое нагнетание крови............................. 415

3.2. Постреанимационная болезнь............................................................ 416

ГЛАВА XIII. Диагностика и лечение травмагических повреждений

(В.Е.Кремень, Ю.Б.Мартов, Г.П.Рычагов, A.M.Воинов)................. 417

1. Закрытые повреждения мягких тканей (В.Е. Кремень)............................... 417

1.1. Ушиб (contusio).................................................................................. 417

1.2. Сотрясение (commotio)..................................................................... 419

1.3. Сдавление (compressio)..................................................................... 421

1.4. Лечение ушибов, сотрясений и сдавлений...................................... 422

1.5. Растяжение (distorsio)........................................................................ 422

1.6. Разрыв (ruptura).................................................................................. 423

1.7. Лечение растяжений и разрывов...................................................... 426

2. Повреждения головы (В.Е.Кремень).............................................................. 428

2.1. Сотрясение головного мозга (commotio cerebri)............................ 429

2.2. Ушиб головною мозга (contusio cerebri)......................................... 432

2.3. Сдавление головного мозга (compressio cerebri)............................ 433

3. Повреждения i рудной кчеткп и ее органов (В.Е.Кремень)........................ 436

3.1. Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis)........................... 416

3.2. Ушиб грудной клетки (c-ontusio thoracis)....................................... 436

3.2.1. Подкожная эмфизема........................................................... 437

3.2.2. Медиастинальная омфизема............................................... 438

3.2.3. Пневмоторакс....................................................................... 438

3.2.4. Парадоксальное дыхание..................................................... 143

3.2.5. Гемоторакс............................................................................ 445

3.2.6. Кровохарканье и легочное кровотечение.......................... 447

3.2.7. Ушиб сердца......................................................................... 448

3.2.8. Гемоперикард...................................................................... 448

4. Закрытая травма живота (В.Е.Кремень)........................................................ 450

5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства

(В.Е.Кремень)................................................................................................. 452

6. Синдром длительного сдавлепия (Г. П. Рычагов)....................................... 454

6.1. Классификация................................................................................... 454

6.2. Клиническая картина........................................................................ 455

6.3. Лечение............................................................................................... 460

7. Вывихи (В.Е.Кремень).................................................................................... 4ь4

7.1. Клиническая картина и диагностика............................................... 469

7.2. Лечение............................................................................................... 470

7.2.1. Вправление вывиха плеча по Кохеру................................. 472

7.2.2. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе........................ 474

7.2.3. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе......................... 475

7.2.4. Вправление двустороннего вывиха нижней

челюсти................................................................................. 477

8. Переломы (В.Е.Кремень)................................................................................ 480

8.1. Сращение переломов.......................................................................... 489

8.2. Клиническая картина и диагностика............................................... 491

8.3. Лечение................................................................................................ 493

8.4. Осложнения при переломах.............................................................. 509

9. Раны (Г. П Рычагов)........................................................................................ 514

9.1. Клиническая картина......................................................................... 517

9.2. Виды заживления ран......................................................................... 525

9.3. Лечение................................................................................................ 527

10. Ожоги (Ю.Б.Мартов)................................................................................... 532

10.1. Механизм поражения тканей при различных видах ожогов....... 532

10.2. Классификация.................................................................................. 535

10.3. Определение площади ожоговой поверхности.............................. 536

10.4. Морфология и клиническая картина ожоговых ран..................... 540

10.5. Ожоговая болезнь............................................................................. 544

10.5.1 Ожоговый шок.................................................................... 545

10.5.2. Стадия токсемии................................................................ 548

10.5.3. Септикотоксемия....................................................... 549

10.5.4. Рекопвалесцепция......................................................... 550

ОГЛАВЛЕНИЕ

10.6. Первая помощь при ожогах.............................................................. 550

10.7. Лечение ожоговых ран...................................................................... 552

10.8. Химические ожоги............................................................................ 555

11. Электротравма (А.П.Воинов)......................................................................... 559

12. Отморожения (А И,Воинов)........................................................................... 564

12.1. Клиническая картина и диагностика отморожений
конечностей................................................................................................ 567

12.2. Лечение............................................................................................... 574

ГЛАВА XIV Хирургическая инфекция (В.П.Куниевич, П.ЯЛ/акшанов,

А.И.Н&хаес, Г.П.Рычагов, Е.В.Скобеи).............................................. 577

1. Классификация хирургической инфекции (Т.П.Рычагов).......................... 577

2. Общие вопросы гнойной хирургической инфекции

(Т.П.Рычагов)................................................................................................... 578

2.1. Этиология, патогенез.......................................................................... 579

2.2. Клиническая картина.......................................................................... 582

2.3. Основные принципы лечения............................................................ 584

2.3.1. Местное лечение.................................................................. 584

2.3.2. Общее лечение..................................................................... 586

3 Острые гнойные заболевания кожи, жировой и мышечной

тканей (Г.П.Рычагов)..................................................................................... 588

3.1. Фурункул и фурункулез..................................................................... 588

3.2. Карбункул............................................................................................ 590

3.3. Абсцесс................................................................................................. 592

3.4. Флегмона.............................................................................................. 595

4 Гнойные заболевания железистых органов (Г.П. Рычагов)........................ 597

4.1. Гидраденит.......................................................................................... 597

4.2. Паротит................................................................................................ 599

4.3. Мастит.................................................................................................. 601

5 Гнойно-воспалительные заболевания лимфатической

системы (Т.П.Рычагов).................................................................................. 605

5.1. Рожа...................................................................................................... 605

5.2. Эризипелоид........................................................................................ 608

5.3. Лимфаигиит........................................................................................ 609

5.4. Лимфаденит........................................................................................ 610

6 Хирургическая инфекция кровеносных сосудов
(Г П. Рычагов)................................................................................................... 611

6.1. Гнойный артериит.............................................................................. 612

6.2 Флебит.................................................................................................. 612

6.3. Тромбофлебит..................................................................................... 612

7 Хирургическая инфекция кисти (Т.П.Рычагов).......................................... 616

7.1. Классификация воспалительных заболеваний кисти..................... 618

7.2. Панариций........................................................................................... 618

7.3. Абсцесс и флегмона кисти................................................................ 624

ОГЛАВЛЕНИЕ

8. Хирургическая инфекция синовиальных оболочек и костей
(ГЛ.Рычагов).................................................................................................. 628

8.1. Бурсит.................................................................................................. 628

8.2. Артрит................................................................................................. 630

8.3. Остеомиелит (Е,В.Скобей)................................................................ 633

8.3.1. Острый гематогенный остеомиелит................................. 633

8.3.2. Хронический гематогенный остеомиелит....................... 641

8.3.3. Первично-хронический отеомиелит................................. 646

8.3.4. Пегематогенный остеомиелит........................................... 649

9. Воспалительные заболевания серозных оболочек, образующих
полости (ГЛ.Рычагов)................................................................................... 651

9.1. Плеврит................................................................................................ 651

9.2. Острый перитонит.............................................................................. 655

10. Сепсис (АЛЛсхасв)....................................................................................... 666

10.1. Этиология и патогенез..................................................................... 667

10.2. Патологическая анатомия................................................................ 669

10.3. Классификация................................................................................. 670

10.4. Клиническая картина....................................................................... 673

10.5. Диагностика...................................................................................... 676

10.6. Лечение.............................................................................................. 679

10.7. Септический шок.............................................................................. 681

10.7.1. Патологическая анатомия................................................ 682

10.7.2. Клиническая картина и диагностика............................. 683

10.7.3. Лечение.............................................................................. 684

11. Острая анаэробная инфекция (И.В.Макшанов)......................................... 685

111. Анаэробная неклострилиальная (гнилостная) инфекция.......... 686

11.1.1. Гнилостная инфекция мягких тканей............................ 688

11.1.2. Анаэробные заболевания брюшины............................... 690

11.1.3. Неклострилиальная анаэробная инфекция легких....... 691

1 1.1.4. Принципы лечения неклостридиальноп

анаэробной инфекции..................................................... 693

11.2. Анаэробная (газовая) гангрена....................................................... 696

11.2.1. Клиническая картина....................................................... 098

11.2.2. Профилактика................................................................... 700

11.2.3. Лечение.............................................................................. 701

11.3. Столбняк (tetanus)................................... 703

11.3.1. Этиология.................................. 703

11.3.2. Патогенез.................................. 703

11.3.3. Классификация............................... 704

11.3.4. Клиническая картина.......................... 704

11.3.5. Лечение.................................... 706

11.3.6. Профилактика.................................................................. 709

12. Хроническая хир> ршческая специфическая инфекция
(ВЛКупцеаич).............................................................................................. 712

ОГЛ ЧВЛРППП

12.1 косгпо-слсгавпоп губеркулеэ......................................................... 712

12.1.1. Этиология и патогенез...................................................... 712

12.1.2. Формы суставного туберкулеза....................................... 715

12.1.3. клиническая картина наиболее частых форм

костио-суставно! о губеркулеза...................................... 716

12.1.4 Лечение.............................................................................. 721

12.2. Туберкулезный лимфаденш............................................................ 723

12.3. Vk-тиномикоз.................................................................................... 725

12.3.1. Этиология и патогенез..................................................... 725

12.3.2. Патологоаиатомичсские изменения............................... 726

12.3.3. Клиническая картина и диагностика.............................. 726

12.3.4. Лечение.............................................................................. 728

12.4. Сифилис (syphilis) (И.С.Довнар).................................................... 728

12.5. Лепра (lepra) (И.С.Довнар).............................................................. 730

13. Сибирская язва (anthrax) (И.С.Довнар)....................................................... 732

14. Дифтерия (diphtheria) (И.С.Довнар)............................................................ 733

ГЛАВА XV Нарушение крово- и лимфообращения. Некрозы, гангрены,

пролежни, язвы, свищи (Ю.Б.Мартов)............................................... 735

1. Некроз............................................................................................................... 735

2. Гангрена............................................................................................................ 737

2.1. Сухая гангрена.................................................................................... 738

2.2. Втажная гангрена............................................................................... 739

3. Пролежни.......................................................................................................... 740

4. Язвы................................................................................................................... 741

5. Свищи................................................................................................................ 745

5.1. Классификация................................................................................... 746

5.2. Клиническая картина......................................................................... 748

5.3. Диагностика........................................................................................ 748

5.4. Лечение.............................................................................................. 749

6. Отдельные виды нарушения крово- и лимфообращения............................. 750

6.1. Облитерирующий чидартериит........................................................ 750

6.1.1. Этиология............................................................................ 750

6.1.2. Клиническая картина......................................................... 751

6.1.3. Диагностика........................................................................ 752

6.1.4. Лечение............................................................................... 754

6.2. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)....................... 755

6.3. Облитерирующий атеросклероз аорты и периферических артерий 756

6.3.1. Классификация................................................................... 757

6.3.2. Клиническая картина........................................................ 757

6.3.3. Диагностика....................................................................... 758

6.3.4. Лечение............................................................................... 758

6.4. Болезнь Рейпо..................................................................................... 761

6.4.1. Клиническая картина и диагностика............................... 761

ОГЛЛВЛЫПП'

6.4.2. Лечение........................................................................... 762

6.5. Тромбозы и эмболии........................................................................ 762

6.6. Заболевании вен.................................................................................. 767

6.6.1. Варикозная болели»........................................................ 768

6.6.2. 11остфлебшпческип синдром.......................................... 770

6.7. Расстройство лимфообращения........................................................ 771

6.7.1. Лимфапгпомы.................................................................... 773

6.7.2. Слоновость......................................................................... 774

ГЛАВА XVI. Опухоли. Общие вопросы онкологии (П.В Макшсшоа).................... 777

1. Этиология и патогенез.................................................................................. 777

2. Классификация опухолей.............................................................................. 791

3. Принципы постановки диагноза................................................................... 795

4. Общие принципы и методы лечения онкологических больных................ 798

4.1. Оперативное лечение опухолей........................................................ 799

4.2. Лучевая герапия опухолей................................................................. S01

4.3. Химиотерапия злокачественных новообразовании........................ 803

4.4. Гормонотерапия.................................................................................. 805

4.5. Вспомогательная терапия.................................................................. 806

4.6. Сочетапиая герапия............................................................................ 806

4.7. Комбинированное лечение................................................................ 807

4.8. Комплексное лечение......................................................................... 807

5. 11рофилакгика опухолей............................................................................... 807

ГЛАВА XVII. Хирургические паразитарные заболевания (А.И.Нихат)............... 813

1. Аскаридоз........................................................................................................ 813

2. Цнстицеркоз.................................................................................................... 816

3. Охннококкоз.................................................................................................... 818

4. Альвеококкоз................................................................................................... 823

5. Описторхоз...................................................................................................... 827

6. Драку нк\ лез.................................................................................................... 831

7. Шмстосомоз..................................................................................................... 833

8. Филяриидозы................................................................................................... 838

9. Амебназ............................................................................................................ 843

10. Лямблиоз........................................................................................................ 847

ГЛАВА XVIII. Восстановительная хирургия (С.ГМодомшский)............................ 849

1 Пластическая хирургия.................................................................................. 850

1.1. Кожная пластика................................................................................. 851

1.1.1. Несвободная кожная пластика....................................... 852

I 1.2. Свободная кожная пластика............................................. 857

1.2. Пластика кожно-жпровым лоскутом............................................... 862

1.3. Пластика костной ткани, сосудов, нервов....................................... 863

1.4. Пластические операции с использованием хряща, мышц.

фасций................................................................................................. 866

1.5. Пластика сухожилий.......................................................................... 867

2 Реконструктивная хирургия.......................................................................... 868

ОГЛАВЛЕНИЕ

3. Трансплантология........................................................................................... 869

3.1. Заготовка, консервирование и хранение органов и тканей......... 871

3.2. Биологические основы трансплантации органов и тканей

и реакция тканевой несовместимости............................................ 873

3.3. Современные возможности трансплантации................................. 879

3.3.1. Трансплантация почек...................................................... 879

3.3.2. Трансплантация сердца.................................................... 880

3.3.3. Трансплантация печени.................................................... 883

3.3.4. Трансплантация легких........................................................ 884

3.3.5. Трансплантация поджелудочной железы..................... 885

3.3.6. Трансплантация эндокринных желез............................. 887

3.3.7. Клеточная трансплантация.............................................. 888

3.3.8. Трансплантация костного мозга..................................... 890

3.4. Реплантация........................................................................................... 891

3.5. Эксплантация......................................................................................... 892

ГЛАВА XIX. Пороки развития (Е.В.Скобей)........................................................... 897

1. Пороки развития головы, позвоночника.................................................. 900

1.1. Пороки развития мозгового черепа................................................. 900

1.2. Пороки развития позвоночника....................................................... 902

1.3. Пороки развития лица и ротовой полости..................................... 904

2. Пороки развития шеи................................................................................... 906

3. Пороки развития грудной клетки.................................................................... 908

4. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов........................ 910

5. Пороки развития брюшной стенки и пупка............................................. 911

6. Пороки развития пищеварительного тракта............................................ 914

7. Пороки развития заднего прохода и прямой кишки.............................. 917

8. Пороки развития мочеполовой системы......................................................... 919

9. Пороки развития конечностей.................................................................... 921

Литература....................................................................................................................... 926

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хирургия (от греч. cheir - рука, ergon - работа, действие) - это область медицины, которая занимается изучением и лечением обширной группы заболеваний и в которой используется метод механического, а в настоящее время и физического воздействия на ткани в целях создания новых отно­шений в организме.

Хирургия прошла большой исторический путь от ремесла до сложной многоотраслевой дисциплины, которая является одновременно и наукой и искусством, впитала в себя не только современные достижения медицины и биологии, но и других сфер человеческой деятельности

Многие ученые рассматривают хирургию как «терапию отчаяния». В это понятие вкладывается большой смысл. В первую очередь оно свиде­тельствует о том, что ни профилактика, ни терапия не достигли еще того уровня, чтобы предупредить, а в случае появления консервативными меро­приятиями избавить человека от болезни. Будем надеяться, что это ожида­ет человечество в недалеком будущем, а пока хирургия празднует своеоб­разный ренессанс и, вторгаясь в исконно не «хирургические» отрасли, при­носит ощутимые результаты излечения ряда тяжелых, ранее казавшихся не излечимыми заболеваний. Благодаря современным достижениям науки и техники стали возможны лечение тяжелой онкологической патологии и сердечно-сосудистых заболеваний, выполнение операций практически на всех органах и тканях, а благодаря достижениям трансплантологии - пере­садка не только отдельного органа, но и целых органных комплексов. Эти фантастические достижения хирургии стали осуществимы по сути вслед­ствие решения четырех задач, которые изучала хирургия на протяжении всего своего исторического пути: познание анатомии строения различных органов и тканей человеческого тела, овладение способами остановки кро­вотечения, разработка методов обезболивания и борьба с инфекцией. Нача­ло научного решения этих проблем хирургии было заложено в XVII в., во­шедшем в историю как век научной революции, и завершилось в XIX в. -веке индустриальной революции Благодаря решению этих задач и науч­ным достижениям XX в. хирургия достигла современных вершин своего развития.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Если образно представить хирургию деревом го в настоящее время единый хирургический ствол венчает богатая крона отдельных хирургиче­ских отраслей. На более ранней стадии в относительно самостоятельную дисциплин) выделились акушерство и гинекология, затем, в XX в., стали появляться урология, травматология и ортопедия, отоларингология, оф­тальмология, онкология, анестезиология, стоматология и ряд других спе­шишь ностей. Сейчас мы наблюдаем деление некоторых из них на еще бо­лее мелкие направления, занимающиеся изучением не организма в целом или органов, а составляющих их тканей или отдельных тканевых элемен­тов.

Это явление несет в себе как положительное, так и отрицательное на­чало. Положительным является то, что благодаря такой специализации ста­ло возможным глуооко проникнуть в суть происходящих процессов, отри­цательным - что врач довольно часто утрачивает способность видеть боль­ного как единый биологический и социальный организм.

Внедрение в медицину, в том числе и в хирургию, достижений НТР также привнесло с собой много позитивного и негативного. Применение современного оборудования и инструментария существенно облегчило ди­агностику и лечение больных, и труд врача стал доступен не только для вы­сокоодаренных и интеллектуальных людей. Это привело к тому, что выра­боталось и все больше укрепляется на практике во врачебной среде «ма­шинное мышление», когда между больным и врачом стала машина, суще­ственно снизив роль живого общения. Если врачи прошлого при обследо­вании и лечении больных успешно обходились сведениями скрупулезно собранного анамнеза, глубоким анализом жалоб и результатами физикаль-ного обследования, то современные врачи, если их лишить данных совре­менных инструментальных или иных методов обследования, во многих случаях могут потерпеть сокрушительное фиаско в своей профессии. В этом кроется одна из причин серьезных диагностических и лечебных оши­бок, с которыми нередко приходится сталкиваться на практике. В настоя­щее время может быть и не нужно знать 1000 признаков пульса, как это ре­комендовала древняя китайская медицина, но знание клинической диагно­стики на уровне среднего земского врача, подкрепленное возможностями инструментальной диагностики, является перспективным направлением формирования передового компетентного врача что особенно важно для xiipypi а. Современный хирург должен в совершенстве владеть не только хирургическим мастерством, но и обладать высоким интеллектом, творче­ским подходом к делу, способностью к глубокому анализу и сншезу. Зада­ча общей хирургии и других хирургических дисциплин - заложить фунда-iLin хирургических знаний и хирургического мастерства, научить умению

ПРЕДИСЛОВИЕ

фамотно пользоваться научными данными в сфере своих профессиональ­ных интересов, поскольку общепризнано, что хирург как специалист и личность окончательно формируется на протяжении последующих 8-10 лет после окончания института.

Следует отметить, что знания, которые студент получает при изучении общей хирургии, полезны любому врачу, занимающемуся лечебной прак­тикой. К примеру, любой врач должен знать основы асептики и антисепти­ки, трансфузиологии и антибактериального лечения, выявления и лечения онкологических заболеваний, оказания первой врачебной помощи, уметь наложить повязку, транспортную шину, остановить кровотечение и многое другое.

Необходимо также подчеркнуть, что огромное количество заболева­ний, составляющих многотомный международный номенклатурный спра­вочник, вмещается в небольшое количество патологических процессов. Среди них следует выделить инфекционные микробные и паразитарные заболевания, обменные и онкологические процессы, травмы и врожденные пороки. Изучив этиологию и патогенез, принципы диагностики и лечения этих процессов, врач получает универсальный ключ к борьбе с большинст­вом болезней даже в случае, если он не знает деталей конкретного заболе­вания. Общая хирургия также способствует формированию у врача этих знаний, ибо на примере хирургических заболеваний знакомит студентов с принципами диагностики и лечения ведущих патологических процессов.

В учебном пособии «Общая хирургия» на современном научном уров­не по единой программе и форме наиболее полно изложен материал данно­го раздела медицины. При раскрытии предмета учтены требования но ин­тегральному изучению хирургии и других хирургических дисциплин на старших курсах медицинского вуза, а также международный опыт ее пре­подавания.

В основе книги лежит и опыт преподавания этого предмета на кафед­рах общей хирургии БГМУ и ГМГУ. В ее написании также принимали уча­стие некоторые ученые г. Витебска.

Настоящее пособие в отличие от существующих и до сих пор исполь­зуемых в педагогическом процессе написано большим авторским коллек­тивом. Оно является своего рода переходным мостом от теоретических первых двух курсов к клинике и призвано заложить фундамент будущего мировоззрения врача, которое входит в понятие клинического мышления

Профессор Г.П.Рычагоа

АД - артериальное давление

АТУ - аэротерапевтнческая уста­новка

БГМУ - Белорусский государст­венный медицинский универ­ситет

В/в— внутривенно

В/м - внутримышечно

вуз — высшее учебное заведение

ГГМУ Гродненский государст­венный медицинский универ­ситет

ГОМК - гамма-оксимасляная кис­лота

ДВС-синдром - синдром диссеми-нированного внутрисосудисто-го свертывания крови

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВП - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состоя­ние

КТ - компьютерная томография

MP - миорелаксация

НИИ - научно-исследовательский институт

ОАН - - острая артериальная недо­статочность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПАУ - полициклические аромати­ческие углеводороды

РЛА - реакция латекс-агглютина­ции

РИГА реакция непрямой гемаг-глютннации

РЭС — ретикулоэндотелиальная си­стема

СДС - - синдром длительного сдав-ления

CMC синтетические моющие средства

СОЭ скорость оседания эритро­цитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТМО - территориальные медицин­ские объединения

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УВЧ - электрическое поле ультра­высокой частоты

УЗИ ультразвуковое исследова­ние

УФО ультрафиолетовое облуче­ние крови

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ЦВД - центральное венозное дав­ление

ЦНС - центральная нервная система

ЦСО - центральное стерилизаци-онное отделение

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОП электронно-оптический

преобразователь

ГЛАВА I ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ

Хирургию следует рассматривать как один из древних видов деятель­ности рода человеческого. Об этом свидетельствуют многочисленные архе­ологические находки и памятники древней культуры

В многовековой истории хирургии можно условно выделить 4 основ­ных этапа ее развития.

• Первый этап - от древних времен до второй половины XIX в., когда

теоретические познания предмета были незначительными, а объем помощи был минимальным и производился в основном при травмах и острых гнойных заболеваниях.

• Второй этап - вторая половина XIX в., когда резко возросло число оперативных вмешательств. В это время прогресс в развитии как те­оретической, так и практической хирургии был связан с открытием наркоза, асептики и антисептики.

• Третий этап - первая половина XX в., когда с хирургии выделились и превратились в самостоятельные специальности такие отрасли, как травматология, урология, нейрохирургия и др. В это время начинает развиваться специализированная хирургическая помощь: торакаль­ная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.

• Четвертый этап -- вторая половина XX в. В это время оформилось новое направление - получила широкое развитие реконструктивная и восстановительная хирургия. Научные открытия в различных облас­тях медицины привели к становлению еще одной отрасли хирургии -трансплан гации органов и тканей, благодаря чему во многих странах мира стало выполняться большое число пересадок сердца, почек, пе­чени и других органов. Одновременно намечаются органосберегаю-щие тенденции в хирургии. Заметный прогресс в лечении mhoihx за­болевании в это время связан с развитием эндоскопической и иных видов малоинвазивной хирургии.

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ

1. ХПР> РГПЯ В ДРЕВНИЕ И СРЕДНИЕ ВЕКА

Первые зачатки хирургии появились еще в каменном веке. Первобыт­ный человек, находясь на охоте или выполняя физическую работу, получал различного рода травмы. Ею соплеменники вынуждены были оказывать помощь при закрытых травмах, переломах, ранениях. Результаты архео­логических раскопок, проведенных в Египте и некоторых странах Европы, показали, что уже тогда производилась трепанация черепа, В сохранив­шихся черепах того времени выявлены следы каменного ножа, вскрывше­го черепную коробку

В древние века основное развитие получили разделы хирургии, связан­ные с оказанием помощи раненым при проведении mhoiотделенных воин. Так, в Древнем Египте на дошедших до наших дней папирусах сохрани­лись рекомендации по извлечению из человеческого тела раняших предме­тов (стрелы, копья), по лечению ран мазями, состоящими из масла, меда и различных растении.

Древние египтяне для перевязки чистых ран применяли холщовую ткань, которую пропитывали соком различных раст