Рекомендовано к отказу (в случаях не устранения замечаний). к Правилам проведения экспертизы

Дата «____» ______ 20___ г.

Ф.И.О. эксперта _____________ Подпись ____________

Приложение 3

к Правилам проведения экспертизы

изделия медицинского назначения

и медицинской техники

Форма

Отчет №______

аналитической экспертизы

изделия медицинского назначения, в том числе расходных

материалов и комплектующих к медицинской технике, являющихся

изделиями медицинского назначения, при государственной

регистрации, перерегистрации и внесении изменений

Сведения об аккредитованной испытательной лаборатории

1) название, юридический статус _______________________________________________________________________________________

2) аттестат аккредитации (номер, дата, срок действия)______________________________________________________________________

3) почтовые индекс, юридический и фактический адреса

расположения _______________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

4) номера телефонов __________________________________________________________________________________________________

5) факс ______________________________________________________________________________________________________________

6) Е-mail _____________________________________________________________________________________________________________

Сведения об изделии медицинского назначения

Название изделия медицинского назначения с указанием размера и комплектности
Организация-производитель, страна- производитель
Серия:	Срок годности
Дата изготовления	Срок хранения
Количество образцов
№ заявки
Дата поступления на анализ
Дата завершения работы