Проблема происхождения категорий. «Первовидение» в интрацептивном восприятии

Самое первое, что нуждается в объяснении, это то, откуда берутся сами категории. Следует, видимо, признать некоторые из них первичными, врожденными, а некоторые приобретенными.

По замечанию Дж. Брунера (1977), полный список врожденных категорий — это излюбленный предмет философских споров, на который было потрачено слишком много чернил и слишком мало экспериментальных усилий. Это одна из наиболее широко обсуждаемых тем в генетической психологии, этологии и зоопсихологии и, в принципе, существование таких категорий (но не конкретный список) можно считать доказанным (Hebb, 1949; Piaget, 1951; Tinbergen, 1951; Хайдн, 1975). На базе первичных, врожденных категорий строятся вторичные, производные. Их развитие связано с обучением, воспитанием и усвоением выработанных в культуре систем эталонов. Специфика человеческого развития заключается в том, что все его психические функции претерпевают глубочайшие изменения, превращаясь из натуральных в культурно опосредствованные (Durkheim, 1912; White, 1949; Выготский, 1960, 1982; Запорожец, 1963; Венгер, 1969; Лурия, 1974; Леонтьев А.Н., 1975, 1981). Это принципиальное преобразование не только трансформирует содержание психических функций и их проявление в человеческой деятельности, но делает невозможным их понимание с точки зрения натурального подхода.

Это утверждение уже давно стало тривиальностью в науке, однако рассуждения о культурно-исторической опосредствованности касались лишь высших психических функций, не распространяясь на интрацепцию и телесность. Таким образом, целый блок весьма важной области человеческого существования оказался «теоретически невидим». Это произошло, возможно, потому, что телесность, с реальностью которой человек сталкивается, как правило, в случае ее «неисправности», относилась к компетенции, главным образом, медицины.

Прежде всего, на мой взгляд, должно быть изменено это странное, но тем не менее прочно сложившееся положение, и на телесные явления должны быть распространены принципы социализации натуральных процессов и функций. В онтогенезе человек усваивает

не только категории экстрацептивного восприятия типа геометрических форм, цветов спектра, фонем языка и пр., но и социально выработанные формы восприятия и проявления телесности, в том числе и интрацептивные болезненные ощущения (к более подробному обсуждению специфики социализации телесности мы обратимся далее, ограничившись здесь лишь признанием ее необходимости).

Второй, весьма важный вопрос, на который необходимо ответить с самого начала, также тесно связан с проблемой происхождения категорий, но уже на уровне индивидуального акта восприятия. Этот вопрос вызван необходимостью разрешения фундаментального парадокса восприятия, заключающегося в следующем: чтобы воспринять объект, необходимо подобрать соответствующую категорию, однако для того, чтобы ее подобрать, необходимо знать к чему подбирать. Невозможно достаточно логично объяснить выбор правильной категории восприятия до акта восприятия и невозможен акт восприятия без правильно подобранной категории. «Чтобы воспринимать мир, необходимо уже иметь идеи о нем. Знание о мире объясняется из предположения, что такое знание уже имеется. Безразлично, приобретаются эти идеи или они врожденны: порочно само круговое рассуждение» (Gibson, 1966, р. 142).

Смягчить этот парадокс можно, только изменяя трактовку восприятия.

Во-первых, следует предположить существование неких ядерных, базальных конструктов, позволяющих начать работу с объектом, разворачивая затем сколь угодно сложную сеть и трансформируя способы репрезентаций.

По нашему мнению, формой ядерного субъективного существования выступает категоризация в виде эмоционально-оценочных конструктов, представляющих сущность своеобразного «первови-дения» (Тхостов, 1976; Артемьева, 1980). На этом этапе «...давая описание объекта, испытуемый считает необходимым указать, каким (полезным ли, удобным ли, приятным ли) является этот объект в возможных взаимоотношениях с ним... "Вопросы к объекту", которые задаются субъективными структурами опыта... формулируются на языке эмоционально-оценочных координат» (Артемьева, 1980, с. 27). В специальных экспериментах при восприятии и опознании объекта в условиях дефицита времени и (или) возможности манипуляции стимульным материалом (тахистоскопическое восприятие, непроизвольное запоминание) была показана ведущая роль системы эмоционально-оценочных категорий по сравнению с гностическими — типа цвета и формы (Тхостов, 1976). Это позволяет предполагать, что на некотором этапе генезиса перцепта

(а именно на этапе первичной категоризации) системы, включающие субъективно значимые свойства, первичны. На этапе «первовидения» выясняются самые грубые (но наиболее важные с эволюционной точки зрения) качества объекта: опасен ли он, хорош ли, — отражающиеся в виде базового разделения объектов на приятные и неприятные. Поэтому вполне понятно, почему эмоционально-оценочные качества оказываются ведущими. Подобный способ субъективного отражения, видимо, имеет врожденную основу. Во всяком случае, это не противоречит этологическим данным, показывающим возможности новорожденных животных отличать силуэты опасных и неопасных объектов. Гипотеза о базовом характере эмоционально-оценочных координат восприятия высказывалась и во многих психоаналитических работах (Klein, Heimann, Isaacs, Riviere, 1952; Spitz, 1968).

Непервичный характер собственно сенсорных качеств подтверждается многими на первый взгляд парадоксальными фактами, например тем, что впечатление о стимуле возникает по времени раньше, чем знание о том, с помощью чего воспринят объект (зрение, слух и пр.). Ответ на второй вопрос требует специальных усилий и знание такого рода явно вторично (Posner, 1978).

Только признание существования ядерной формы субъективного отражения позволяет понять многочисленные феномены «перцептивной защиты» — повышения порога восприятия опасных, неприятных или социально неодобряемых стимулов (Bruner, Postman, 1949; Rosen, 1954). В этих явлениях совершенно непонятно не то, что порог восприятия может изменяться в ту или иную сторону (само по себе это не очень удивительно), но то, как он вообще может изменяться в зависимости от значения и смысла воспринимаемого стимула до его восприятия. То есть, для того, чтобы не воспринять объект, его нужно сначала воспринять. В принципе, тот же парадокс содержится в психоаналитических феноменах «значащего» забывания или ошибки. В этом случае, чтобы «ошибиться» или «забыть», необходимо также сначала правильно вспомнить.

Форма презентированности объекта сознанию определяется используемыми категориями и меняется соответственно переходу от одной системы координат к другой. В опытах Д.Н. Узнадзе по опознанию предметов на ощупь, было выяснено, что чувственные впечатления до акта опознания и после него существенно различны: «...лабильность, неопределенность, безликость должны, по нашему мнению, наиболее характеризовать так называемые ощущения — эту предшествующую настоящему восприятию ступень, где они и приобретают свою определенность и конкретную индивидуальность.

Стоит испытуемому опознать экспонируемый объект хотя бы неверно, как чувственное содержание его сознания значительно видоизменяется, приобретая конкретность и превращаясь в определенное законченное переживание... В зависимости от вида предполагаемого испытуемым предмета одно и то же ощущение переживается им в различных, а иногда даже противоположных качествах. Конечно, не содержание ощущений определяет значение предъявляемого объекта, но напротив, значение предъявленного объекта придает ясное и определенное содержание самим ощущениям» (Цит. по: Смирнов С.Д., 1981, с. 18).

Этот совершенно неординарный феномен не привлек к себе в свое время того внимания, которого он явно заслуживал, скорее всего потому, что он противоречил доминировавшей в науке рефлекторной теории восприятия и имел явно выраженный привкус идеализма. Действительно, если принять его за реальность, становится очень трудно понять, как же на самом деле строится восприятие: если качество ощущения определяется значением предмета и именно через него получает стабильное существование, то откуда, как не из ощущения, берется значение предмета? Эксперимент Д.Н. Узнадзе может быть объясним только через порочный круг.

Ситуация разрешается изменением трактовки эксперимента. Дело в том, что испытуемый должен был рефлексировать именно предметные, модально определенные ощущения и именно они требовали существования перцептивной гипотезы, меняя в зависимости от нее свое качество. По-видимому, иная ситуация была бы при восприятии объекта в эмоционально-оценочных координатах. Таких данных у Д.Н.Узнадзе, к сожалению, нет, но необходимые результаты были получены в сходном эксперименте Л.А. Жуковой (1976). Испытуемым предлагалось ощупывать бруски с различной фактурой поверхности и как можно точнее сообщать сведения об этой фактуре. Стабильным ядром тактильных свойств перцепта оказались не оценки внутри соответствующей модальности (тактильные свойства ощупываемых предметов), а свойства, имеющие оценочный или эмоциональный компонент (см.: Артемьева, 1980).

Особая устойчивость эмоциональных признаков позволяет предполагать, что категориальные системы, включающие эмоциональные, «субъективные» свойства, используются на ранних фазах порождения перцепта и можно говорить не только о сенсорных, но и об особого рода «эмоциональных» универсалиях. Пережитые эмоции, подобно пережитым манипуляциям с объектом, создают системы шкал и оценок, определяющих отношение к объекту и создающих особую форму субъективности, своеобразную эмоциональную

«чувственную ткань», придающую объекту чувственное существование не в форме цвета или протяжения, а в виде эмоционального переживания.

Можно предположить, что чем менее развитой, социализованной является сфера восприятия, тем большее место в ней занимают первичные, ядерные формы объективации. Поэтому понятной становится преобладающая квалификация телесных ощущений в эмоционально-оценочных категориях.

Рассмотрим «нормальный» вариант порождения субъективной картины болезни, начинающийся с соматических, телесных ощущений, вызванных тем или иным патологическим процессом в организме. Если выделить самый первый этап «первичной категоризации» этих ощущений, то они представляют собой крайне неоформленное, плохо формулируемое, неотчетливо локализованное дискомфортное состояние, которое может быть воспринято лишь в эмоционально-оценочных координатах типа «хорошо-плохо». Эти «темные», продромные ощущения очень похожи по своему качеству на «предвосприятия», описанные в опытах Д.Н.Узнадзе. Продолжительность этой фазы существенно зависит от возраста, опыта болезни, развитости категориальной сети интрацептивных ощущений, возможности проверки возникающих гипотез.

Актом означения сенсорные ощущения превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела. В результате этого ощущения из зыбких и неопределенных становятся конкретными, получают свою локализацию, сравнимую степень интенсивности, модальность, соотносятся с культурными, перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы.

Хотя мы здесь говорим о роли акта означения, на самом деле — это не совсем точное определение. Неозначенные, хотя бы эмоционально, ощущения вообще недоступны сознанию и их следует так же как при экстрацепции признать сверхъестественными. Этот термин следует понимать достаточно условно, как разделение интра-цептивного восприятия на уровне «первовидения» и категориального восприятия. Экспериментальное изучение интрацептивного «первовидения» крайне затруднено в силу кратковременности этой фазы, а также принципиальной недоступности ее для рефлексии. Поскольку интрацептивный акт к тому же сугубо «внутренний» и в смысле протекания и в смысле «расположения» стимула, экспериментатор никаким образом не может контролировать его и вынужден в значительной степени ориентироваться на косвенные данные. Это диктует и стратегию экспериментов, отличающихся от исследований экстрацептивного восприятия, где стимул доступен контролю.

Категоризация сенсорных данных в виде модальностей сенсорных ощущений переводит их из «темных» чувств в конкретные, обладающие чувственным наполнением. Способы формирования и усвоения этих культурно выработанных эталонов в случае интрацепции также не могут быть прямо заимствованы из экстрацепции. Так как соматические, телесные ощущения являются отражением «объекта», находящегося внутри каждого индивида, само качество, модальность этих ощущений не могут быть прямо соотнесены с ощущениями «другого». Встает вопрос, что же тогда позволяет отдельным индивидам сравнивать эти ощущения и понимать друг друга? Ведь их не объединяет предметно-практическая деятельность с одним и тем же объектом (как это происходит при познании объектов внешнего мира).

Выход из этой ситуации, возможность усвоения культурных эталонов связаны, по-видимому, с соотнесением интрацептивных ощущений с экстрацептивными. Подобное допущение нуждается, конечно, в специальных доказательствах, и мы приводим его здесь лишь в качестве достаточно правдоподобной гипотезы. Ее правомерность подтверждается семантикой модальностей, качеств интрацептивных ощущений. Так, боль называется «режущей», «колющей», «острой», «тупой» и т.д., таковы ощущения «жжения», «распирания», «горит», «давит», «саднит», «морозит» и пр. Специальный лингвистический анализ показывает, что народные названия болезней в русском языке передают их внешние признаки, а наименования болезненных ощущений происходит от обозначения либо конкретных действий острым орудием, либо разного рода механических воздействий (и в том, и в другом случае — экстрацептивных) (Меркулова, 1975).

Дж. Энджел (Engel, 1959, 1970) высказывает предположение, что человек, описывая интрацептивное ощущение (в его случае — боль), использует понятия, относящиеся не к «языку боли», а к обстоятельствам, в которых эта боль была когда-то испытана, или к воображаемой ситуации, в которой он мог бы ее испытывать. Так, пациент говорит, что испытывает острую боль, представляя порез, тупую — как ощущения при надавливании, жгучую — ожог и т.д. Когда же пациент с коронарной недостаточностью говорит о своей боли «как будто грудная клетка раздавливается», то он скорее всего строит описание в терминах «воображаемой ситуации».

Г.Е. Рупчев (2001), выделивший психологическую специфику «внутреннего тела», подчеркивает, что кроме того, что внутренние телесные ощущения имеют генетическую связь с экстрацепцией, их структура соответствует структуре метафоры.

Метафора — это один из видов тропа, оборот речи, где общий признак двух сравниваемых слов (объектов) переносится на один из них, который при этом получает «переносный» смысл.

Многие названия телесных ощущений, будучи метафорическими по происхождению, из-за своего частого употребления давно уже так не воспринимаются. Например, «сердце колет», «голова раскалывается», — эти ощущения в обыденном языке имеют характер конкретных телесных ощущений. В своих метафорических формах они и воспринимаются (обнаруживаются) и репрезентируются в качестве первичного, элементарного симптома врачу, не подразумевая никакой субъективной переработки.

Кроме этих, конвенциональных интрацептивных метафор, индивидуальный язык позволяет человеку проявлять творчество в объяснении своего самочувствия, но определенная часть сравнений уже имеет клиническое значение. Это классические истерические стигмы — «globus hystericus» (ощущения кома в горле), «clavus hystericus» (ощущение вбитого гвоздя), головдая боль «по типу обруча».

Пожалуй, именно в процессе интрацепции субъект получает возможность использовать метафору как способ передачи непереводимой информации. Механизм метафоры заключается в «перенесении» значения с одного объекта на другой. В этом контексте область внутреннего тела, недоступная непосредственному «объектному» восприятию, нуждается в «форме», которая должна быть связана с наиболее обобщенной человеческой практикой. Так, неясное ощущение дискомфорта в желудке, не говорящее ни о чем, кроме того что это не нормально, заимствуя значение из обычной деятельности, приобретает форму ощущения тяжести в желудке, представить которую на основе значения слова «тяжесть» легче, чем пытаться вообразить, что можно чувствовать, когда есть ощущение дискомфорта.

В сфере внутренней телесности феномен метафоры — это уже «не роскошь, которую может позволить себе литература, не редкое эзотерическое или чисто декоративное средство» (Гудмен, 1978 — цит. по: Рупнев, 2001, с. 199), а способ знакового овладения, психологическая функция, имеющая несколько связанных друг с другом аспектов:

1.Метафора вербализует интрацептивное ощущение. Этим, в словах, достигается первичное представление, осознание того, что происходит внутри тела.

2.Метафора дает возможность коммуникации внутреннего телесного опыта, чтобы он был понят другим. В этом смысле метафора позволяет «контейнировать» (по Винникоту) боль. Здесь можно предположить, что алекситимичные субъекты, например, имеющие суженные психосемантические, а значит, и метафорические ресурсы, могут «недополучать» понимание, сочувствие со стороны других в том, что они ощущают, оставляя внутри себя много «некон-тейнированных» чувств.

3. Метафора, опосредствуя интрацептивный процесс, имеющий активный когнитивный характер, оформляя внутреннее телесное ощущение в объект для сознания, этим самым выстраивает между ними дистанцию, возможно, иногда облегчающую его переживание, так как боль в метафоре становится чем-то понимаемым, а не непонятным, непередаваемым и потому страшным.

4. Семантическое преобразование, метаморфоза, проделываемая в метафоре, придает внутреннему телесному ощущению новую степень реальности («Метафора есть вербальная структура, которая в силу своей формы утверждает реальность объекта» (Джордан, 1967 — цит. по: Рупчев, 2001)).

Таким образом, метафоричность внутренней телесности не только решает известные трудности коммуницирования качества своих ощущений², но является одной из центральных ее характеристик.

15.Внутренняя картина болезни. 27

Понимание интрацепции в концепциях «внутренней картины болезни»

Доминирующий в медицине объективный подход не мог, тем не менее, полностью игнорировать очевидный факт, что для человека заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом переживаний. Даже полностью физиологически ориентированная медицина должна была, считая эти переживания несущественными в смысле патогенеза и лечения, так или иначе учитывать их, хотя бы с точки зрения практики. У старых врачей можно отметить весьма ценные и тонкие замечания по этому поводу, хотя они всегда занимали маргинальное положение в медицинской теории, служа, скорее, некими правилами общения с больными.

Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А. Гольд-шейдером (Goldscheider, 1898), предложившим назвать этот компонент «аутопластической картиной болезни», в отличие от «алло-пластической картины болезни», отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Е.А. Шевалев (1936) ввел термин «переживание болезни», Р.А. Лурия (1977) — «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Различаясь в деталях, эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» (Лурия, 1977, с. 38).

В аутопластической картине болезни различались: «сенситивная часть» (совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и «интеллектуальная часть», состоящая из размышлений больного о своей болезни. С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что «сенситивная часть» как непосредственное отражение субъектом болезненных ощущений подчиняется физиологическим закономерностям, тогда как «интеллектуальная» — является опосредствованной и преимущественно психологической. Связь между выделенными частями мыслилась как построение «интеллектуальной» части по поводу «сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала никакого механизма ее реализации. Подобный подход практически без каких-либо серьезных изменений вошел в понятийный аппарат позднейших исследований: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т.п. {Рохлин, 1957; Краснушкин, 1960; Лебединский, Мясищев, 1966; Смирнов В.М., 1975; Николаева, 1976; Зикеева, 1974; Костерева, 1979; Ольшанский, 1979; Резникова, Смирнов, 1976; Вассерман, 1987, 1990).

В.В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоциональным и мотивационным компонентами, дифференцирующими ее опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах вычленяются 4 уровня субъективной картины болезни:

1.Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2.Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).

3.Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

4.Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.

Близкое понятие — «соматонозогнозия» — использовалось А.Б. Ква-сенко и Ю.Г.Зубаревым (1980). Это — процесс познания болезни у психически здоровых людей и реакция на нее. Болезненные ощущения, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются как три этапа становления субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни, — реализующихся на соответственном уровне: биологическом, индивидуальном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии.

Наиболее последовательно подход к ВКБ с точки зрения объективного метода воплотился в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни — это сохраняемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Материальный субстрат ЦИПБ матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений личности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на работу мозга, а следовательно (!?) и психики. Информационное поле мозга — это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильную часть этого поля составляет функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.

В структурно-функциональной организации базиса ВКБ, объединяющего ЦИПБ и ПЗИПБ (психологическую зону информационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», понимаемая авторами как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система. Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального и логического блоков. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и его психологической зоной выделяется психофизиологический аппарат, детектор, который улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.

Мощность детектора и его пропускная способность зависят от личностного настроя. Мнительные люди легко воспринимают любые проявления, даже отдаленно не связанные с болезнью.

Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения

искажений авторами на равных основаниях привлекаются и анатомические, и физиологические, и психологические аргументы. Это могут быть нарушения функциональной асимметрии головного мозга, поражение таламо-париентальной системы, динамичность или ригидность «операций образами», нарушения «интрацентральной» регуляции мозга, состояние функциональных систем, внушаемость, тревожность, конституциональные особенности, ситуационные моменты, тип эмоционального отношения, чувствительность детектора, психологическая защита, мода, волевые функции и пр. Замечательно, что их воздействие происходит прямо; для авторов не существует никаких преград между субъективным и объективным, идеальным и материальным. Отдельные элементы, такие как «схема тела» или «детектор», одновременно являются и анатомическими, и физиологическими, и психологическими. Решения принимает мозг, a «Я», «самосознание — есть часть информационного поля мозга», т.е. часть структурно-функционального нейронального поля. Иллюстративная модель ВКБ, представленная авторами, весьма напоминает схему радиоприемника, где связи обозначаются стрелками между блоками. Все связи равны, а сущности соединяемых блоков идентичны.

Мы столь подробно остановились на данной модели потому, что она, на наш взгляд, очень хорошо демонстрирует все ловушки и противоречия объективного метода. Онтологически удаленный субъект превращается в гомункулуса, растворенного в анатомических конструкциях. Психическое есть простое продолжение анатомического: матрицы влияют на мозг и «следовательно, на психику», детектор — психофизиологический аппарат — несет качества субъекта: выделяет, улавливает и одновременно зависит от «личностного настроя» и моды. Механизм связи в такой логике, в сущности, ничем не отличается о представлений о том, что мозг «выделяет мысль как печень желчь».

Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо о вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо, вообще, о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. Не подвергается сомнениям и не обсуждается как бесспорный тезис о чисто физиологическом механизме порождения соматических ощущений, о независимости и отделенности сенситивной и интеллектуальной частей ВКБ.

Искажения сенситивной части адресуются к компетенции неврологии или психиатрии и в качестве объяснения используется идея поражения интрацептивного анализатора или синдромальные категории, апеллирующие, в конечном итоге, к болезни-сущности². В основном же в психологических исследованиях речь идет об искажениях на уровне последующей переработки, изменении отношения к соматическим ощущениям, их интерпретации. Они могут быть следствием защитных процессов на познавательном, эмоциональном или мотивационном уровнях, нарушений мышления или самосознания (Ташлыков, 1984; Виноградова, 1979; Ольшанский, 1979; Тхостов, 1980; Вассерман 1987, 1990).

1.4. Методологические трудности и ограничения объективистской интерпретации интрацептивного восприятия

Хотя в философских и общепсихологических работах уже эксплицирована и методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредственный характер, познанию рациональному (Леонтьев А.Н., 1981; Брунер, 1977; Лекторский, 1980; Смирнов С.Д., 1981), в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Более того, в клинической практике всегда существовала и существует четко выраженная тенденция к объективации, стремление к противопоставлению субъективных переживаний больного, как только затемняющих и искажающих картину болезни, и первичных сенсорных ощущений, как носящих непосредственный характер и верно отражающих болезненный процесс. Переживания больного, его представления о болезни, мотивы, хотя и признаются важными, тем не менее рассматриваются как надстройка над непосредственными и зависящими от объективных причин болезненными ощущениями. Надстройка, которую неплохо учитывать, но которая никакого принципиального значения для понимания болезни не имеет.

Однако представления о непосредственном характере «чистых» соматических ощущений постоянно сталкиваются с клинической реальностью их лабильности, неустойчивости, «ложности», толкающей врача к полному отказу от их анализа и формирующей стремление к инструментализму; идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать и желательно, для полной ликвидации субъективизма, не врачу, а какому-нибудь сложному

² Так, Л.Л. Рохлиным (1957) в качестве вариантов отношения к болезни описаны ипохондрический и эйфорически-анозогнозический, а В.В. Ковалевым (1972) — депрессивный, дистимический, ипохондрический, истероид-ный, фобический и эйфорически-анозогнозический.

аппарату. «В отличие от профессий, имеющих дело с "клиентами"... медицинская практика имеет дело с "пациентами". За этим различием стоит многое. Пациент — пассивное лицо, на которое направлено воздействие... Большинство докторов недовольны, если пациент ведет себя как клиент, поскольку, как известно, "доктор знает лучше"» (Вартофский, 1988, с. 131 — 132). К сожалению, несмотря на очевидную простоту и логичность инструментального подхода, в реальной медицине он ведет к тупику недоверия, росту альтернативных, парамедицинских течений, отчуждению больного и врача, дегуманизации их отношений. Это и неудивительно, так как болезнь для человека — это прежде всего его субъективные болезненные ощущения, и если они не соответствуют объективной картине, то больного невозможно убедить, что он здоров и, напротив, субъективное улучшение в результате различных знахарских или «экстрасенсорных» процедур нельзя опровергнуть ссылками на их объективную бесполезность.

Выход из этого тупика возможен только в том случае, если отказаться от рассмотрения болезненных ощущений как подчиняющихся преимущественно физиологическим закономерностям и использовать общие принципы изучения сенсорных систем и психических функций в рамках комплексного рассмотрения морфологического, физиологического и психологического уровней. Необходимо рассматривать субъективную картину болезни как особый феномен сознания, а нозогнозию — как вариант познавательной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и спецификой, но тем не менее подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. Реализация такого подхода требует отказа от целого набора объективистских, механистических предрассудков, прочно укоренившихся в медицине. Их невозможно просто отменить, так как они базируются на длительной научной традиции и отказ должен быть обоснован разрешением некоторых темных и запутанных проблем.

Можно спросить, зачем отказываться от столь долгое время оправдывавшего возлагаемые на него надежды объективного естественно-научного метода? Практические трудности существовали всегда, и их обострение в настоящее время и очевидную пугающую дегуманизацию медицины можно попытаться смягчить улучшением воспитания врача, усилением деонтологических требований. Необходимость, важность внимания к субъективным переживаниям пациента не станет отрицать ни один врач. Другое дело, насколько это важно для понимания сущности болезни. В этом смысле объективистские предрассудки в медицине очень сильны и даже те из них, от которых отказались биология и физиология, практически не подвергаются сомнению.

Это видно из сравнения судьбы кортико-висцеральной теории и самой павловской физиологии высшей нервной деятельности. Последняя, пережив период максимального взлета, впоследствии была вынуждена уступить свои позиции. В своем классическом виде исходная схема оказалась не в состоянии адекватно описать и объяснить поведение и была дополнена понятиями «акцептора действия» (Анохин, 1962, 1968), «нервной модели стимула» (Соколов, 1963). Получили развитие и альтернативные теории, например, физиология активности Н.И. Бернштейна (1966).

Кортико-висцеральная же теория в качестве основной методологический медицинской схемы до последнего момента занимает господствующее положение. По мнению даже таких психологически ориентированных ученых, как Б.Д. Карвасарский (1980), «...правильной является позиция, разделяемая большинством отечественных и многими зарубежными исследователями, согласно которой, достижения современной нейрофизиологии позволяют с новых сторон углубить и расширить классические положения павловской физиологии и патофизиологии головного мозга, по-новому оценить роль различных отделов мозга в его сложной интегра-тивной деятельности, формирующей характер приспособления организма к окружающей среде и, следовательно, применительно к неврозам также углубить и расширить наши знания о механизмах их развития» (с. 191).

С наибольшей последовательностью описанная онтологическая позиция воплощена в физиологии и медицине, но «подобный ход мысли можно обнаружить не только у физиологов, но и у психологов. Следствием этого является то, что в психологии термин "объективное описание" употребляется в качестве синонима термина "физиологическое описание", а "психологическое" — в качестве синонима "субъективное"» (Зинченко, Мамардашвили, 1977, с. 110). Психология также не избежала стремления уйти от «проклятых» вопросов и, изживая свое чувство неполноценности, вооружилась измерительными приборами, придававшими ей приличный в обществе естественных наук вид. Курсы и учебники психологии были переименованы в «экспериментальную психологию», и мерой научности стала приборная оснащенность. Это оисходило даже в таких развитых, передовых и благополучных в методологическом отношении областях, как психология познавательной деятельности, экстрацептивного восприятия и уж тем более в забытой и отдаленной психологии интрацепции или психологии телесности, которой по сути дела не существовало. «По признанию самых авторитетных

авторов, сейчас не существует никакой убедительной общей теории восприятия, способной охватить накопленные знания, наметить концептуальную схему, отвечающую требованиям диалектико-ма-териалистической методологии. В психологии восприятия остаются по существу не преодоленными физиологический идеализм, прикрытый новой терминологией, параллелизм и эпифеноменализм, субъективный сенсуализм, вульгарный механицизм.

Жалкое состояние теории восприятия при богатстве накопленных конкретных знаний свидетельствует о том, что сейчас создалась острая необходимость пересмотреть то принципиальное направление в котором движутся исследования... А это требует коренного преобразования самой постановки проблемы психологии восприятия и отказа от ряда мнимых постулатов, которые по инерции в ней удерживаются» (Леонтьев А.Н., 1979, с. 3—4). После опубликования этих строк прошло более двадцати лет, но их актуальность нисколько не уменьшилась, а возможно даже обострилась, и жалкое состояние теории стало еще более очевидным на фоне бурного развития инструментальных технологий.

Если не понимать психику эпифеноменально, как область, могущую вызывать лишь курьезный интерес, но не оказывающую никакого действия на течение реальных событий, подчиняющихся, в конечном счете, исключительно физическим закономерностям, то оправдание существования психологии как науки должно основываться на доказательстве несводимости всей реальности к безличной игре физических сил.

Это один из самых сложных вопросов, отсутствие ясного и недвусмысленного ответа на который делает столь убедительным и естественным объективный метод, доминирующий в современной науке.

Для того чтобы включить субъект в научную картину мира, следует доказать, что он имеет к нему отношение. Само понятие «отношение» имеет смысл в контексте объективного метода только как причинное отношение. Однако для того, чтобы данное отношение реализовать, необходимо «психическое» и «соматическое» поместить в один объективный мир. Психическое лишь тогда может действовать на соматическое, когда между ними есть нечто общее, сводящее их в одно реальное пространство. «...Когда пытаются представить подобное воздействие, воображают нечто вроде материальной или эфирной подкладки, которая якобы лежит в основе сознания и выступает под его именем, вызывая действие организма... Причинное воздействие какого-нибудь органического процесса на сознание столь же непонятно. Подобный процесс состоит в последовательности развертывающихся материальных процессов, предполагающих

наличие у них массы, силы, сопротивления, энергии и т.д. Для того, чтобы эти материальные процессы модифицировали сознание, нужно было бы, чтобы они нашли в нем точку приложения, природа которой была бы однородна с ними, в форме перемещения массы, ускорения движущейся силы... иначе модификация осталась бы непонятной» (Пиаже, 1966, с. 98). Таким образом существует неразрешимая антиномия: необходимо либо допустить тождественность души и тела, сняв при этом необходимость выделения субъективного как самостоятельной сущности, либо, если постулировать существование особой «психической реальности», становится невозможно логически понять их отношение и связь (как причинную). Хотя снять эту антиномию в рамках субъект-объектного членения принципиально невозможно, для последовательности и полноты рассуждения необходимо найти те или иные способы ее разрешения. «Подобного рода трудности нередко преодолеваются за счет введения понятий, имеющих двойственную интерпретацию (наиболее популярное — эмоциональный стресс). Дело в том, что подобного рода понятия обеспечивают возможность в удобный для теоретика момент спроецировать события из мира психических событий в мир физиологических событий и обратно. Например, зарождение некоторого события (клинического феномена) описывается на языке внутрипсихического конфликта, повествование доводится до опосредующего звена — "эмоционального стресса", а затем продолжение описания осуществляется уже на языке физиологических отношений. Единство рассказа обеспечивается единством ситуационного временного ряда. Хотя о причинном отношении здесь говорить нельзя, но этот недостаток смягчается возможностью обнаружения закономерностей временной координации событий» (Тищенко, 1991а, с. 146).

В психиатрии, психологии и физиологии широко применяются подобного рода «двойственные» понятия, представляющие собой место «перетекания» психического в соматическое. Помимо стресса можно назвать уже описанные «кайнестопатию», «детектор», «церебральное информационное поле», «вегетативную нервную систему», «торможение и возбуждение» и пр.

К сожалению, психофизиологическая проблема, составляющая ядро этих теоретических затруднений, несмотря на длительную историю своего существования, не получила адекватного разрешения. Более того, большинство современных психологов и философов старается держаться от нее как можно дальше, зная о теоретических неприятностях и опасностях, которые она приносит ее исследователю. Меньшую осторожность проявляют представители технических и естественных наук, изобретая все новые способы редукции.

Уйти от этой проблемы невозможно и, не претендуя на ее адекватное и окончательное решение, можно попытаться подойти к ней не с точки зрения редукции, а постулировав исходное существование двух реальностей и в качестве сущего рассматривать не только физические объекты. Для прояснения нашей проблемы — телесности во всех ее вариантах — важно не столько то, в каком отношении находятся телесные ощущения к вызывающему их объективному процессу, сколько сам факт их реального субъективного существования, необходимость понимания закономерностей которого не может быть отменена никаким объективным изучением. «...Если голова (мозг) и мир будут все-таки в конце концов описаны с предельно возможной детализацией в физических (физико-химических) терминах в реальном пространстве и времени, то психическое все равно окажется особым срезом и аппарата отражения (мозга), и отображаемых в нем состояний, и объектов мира, не сводимых ни к тому, ни к другому, и живущих в квази-предметном измерении бытия... Субъективность сама входит в объективную реальность, данную науке, является элементом ее определения, а не располагается где-то над ней в качестве воспаренного фантома физических событий... Говоря, что субъективность входит в реальность, мы имеем в виду, что она входит в ту реальность, которая является объективной, каузально организованной по отношению к миру сознания, данному нам также и на "языке внутреннего". Только задав ее с самого начала (также как в биологии явление жизни) в трансцендентной по отношению к "языку внутреннего" части, мы можем затем выделить объективные процессы (идущие независимо от наблюдения и самонаблюдения), выделить стороны предмета психологического исследования, поддающегося объективному описанию. Потом уже поздно соединять сознание с природными явлениями и описывающими их терминами» {Зинченко, Мамардашвили, 1977, с. 116—117).

Если перевести это рассуждение на почву нашей темы, то соотношение между «аллопластической картиной болезни» и ее «аутоп-ластическим» отражением невозможно адекватно объяснить, рассматривая в качестве онтологической только первую, а вторую пытаясь вывести из нее. Это сходно с требованием Э. Гуссерля (Husserl, 1973) радикально изменить понимание самого субъекта познания и трактовку сознания. Онтологическую интерпретацию невозможно осуществить, если за субъектом познания признается только гносеологический статус и не ставится вопрос о бытии этого субъекта, а познавательная активность сознания и его бытие рассматриваются изолированно. Сознание само должно быть онто-логичным (Мотрошилова, 1989; Рубенис, 1989). По Э. Гуссерлю, совершенно бессмысленно говорить о мире «как о таковом», вне сознания. Речь должна идти о мире, данном в сознании, т.е. иного способа представления мира у субъекта нет. При этом сознание само находится в мире, а не вне его, и поэтому оно может ставить вопрос не о мире как таковом, а только о мире в горизонте его видения сознанием. Разрушается классическая рационалистическая постановка субъекта на точку зрения «абсолютного» наблюдателя, «прозрачного» и не подверженного никаким влияниям. В нашем случае, болезнь доступна субъекту лишь в виде аутопластической картины, лишь в форме ощущений, переживаний и знаний.

Это совершенно не означает, что нет аллопластической объективной картины болезни, она существует, как существует объективный мир. Это означает лишь то, что, став фактом сознания, она с неизбежностью начинает подчиняться законам субъективного. «...Фактически медитирующее Ego не может освободиться от индивидуальных субъективных условий, так как то, что оно познает, оно познает в определенной перспективе. Ни одна рефлексия не может ничего поделать с тем, что я в туманный день вижу солнце на расстоянии двухсот метров, что я вижу солнце на восходе и на закате, что способ моего мышления испытывает "воздействие" моего воспитания, моих предшествующих усилий и моей истории» (Merleau-Ponty, 1966, р. 147). Качество болезненного ощущения есть субъективное качество, не совпадающее по сущности с качеством патогенного фактора, и не содержит в себе ни одной его частицы.

Внутренняя картина болезни — не простая калька аллопластической и может не совпадать с ней вплоть до того, что существуют болезни, не имеющие либо субъективного, либо объективного коррелята.

Медицина длительное время ориентировалась на поиски объективных причин болезни и максимальное устранение субъекта из процесса лечения. Несмотря на все ее уверения, что нужно лечить больного, а не болезнь, она практически стала организмо-центрической. На этом пути медицина добилась весьма впечатляющих успехов и, несомненно, ее перспективы неограниченны. Значительно скромнее успехи «субъективной» медицины, которую еще только предстоит создать. Она должна не претендовать на отмену «объективной» медицины, но дополнить ее. Если мы принимаем положение о том, что человек есть не только организм, то и лечение не должно быть только биологическим. Необходимо создать специальную область знания, основанную не просто на здравом смысле и опытности практического врача, но использующую накопленный багаж психологии, философии и других гуманитарных наук, изучающих не фантомы, а реальные, хотя и не физические сущности.

Установленные ими законы не могут и не должны игнорироваться на пути дальнейшего развития научного знания.

Как писал по сходному поводу 3. Фрейд, «...продолговатый мозг — очень серьезный и красивый объект. Припоминаю точно, сколько времени и труда много лет тому назад я посвятил его изучению. Но теперь я должен сказать, что мне неизвестно ничего, что было бы безразличней для психологического понимания страха, чем значение нервного пути, по которому проходит его возбуждение» (1922, с. 145). В этой цитате, которая неоднократно приводилась физиологами павловской школы в качестве образца отсутствия логики и предела падения в идеализм, на самом деле речь идет не об игнорировании значения материального субстрата (этого было бы странно ожидать от профессионального невролога), а о невозможности прямой редукции психического и бессмысленности его познания изучением исключительно мозгового субстрата.

16.Образ тела и телесные ощущения. 53

Образ тела и телесное ощущение

Вернемся еще раз к парадоксу восприятия. Второе условие, позволяющее его смягчить и достаточно непротиворечиво объяснить происхождение категорий, — отказ от рассмотрения восприятия как единичного акта, вырванного из текущей перцептивной деятельности. Основная ошибочная посылка теоретического характера заключается в том, что чувственное впечатление, вызываемое тем или иным внешним воздействием, рассматривается в качестве элементарного знания, из которого за счет его «переработки» строится знание более высокого уровня. Предполагается непосредственный характер получения исходных элементов знания. На самом деле чувственное впечатление приобретает предметную отнесенность, т.е. становится элементом знания не прямо и непосредственно, а только тогда, когда оно выступает в качестве звена циклического процесса, инициированного субъектом, т.е. исходное звено которого представляет собой движение от субъекта на объект в форме познавательной гипотезы, предварительного знания или регулируемого

² Вирджиния Вульф в своем эссе «Когда болеешь» замечает, что «...у английского языка, способного выражать думы Гамлета и трагедию короля Лира, нет слов для дрожи и головной боли... как только страдающий попытается описать врачу свою головную боль, богатство языка исчезает...» (Цит. по: Мел-зак, 1981, с. 42). ими практического действия (см.: Смирнов С.Д., 1983а). Наличие стимуляции является только условием, а не причиной возникновения чувственного образа {Там же).

Это отнюдь не принятие объективно-идеалистической точки зрения, выводящей все восприятие из субъекта и игнорирующей вклад объективного мира (кстати, подобный подход не разделяется практически никакими из современных философских направлений). Речь идет о том, что невозможно понять восприятие, если исходить из отдельных чувственных данных, не вписанных в постоянно существующий контекст — «образ мира». Так же точно как отдельный индивид не является Робинзоном, а осваивает культурно выработанные стереотипы в непрерывной связи с социумом, отдельное чувственное впечатление не появляется в виде deus ex machina на фоне «пустого сознания». «Образ мира и есть система экспектаций (ожиданий), порождающая объект — гипотезы, на основании которых идут структурирование и предметная идентификация отдельных чувственных впечатлений. Для того, чтобы этот процесс начался, не имеет принципиального значения объективная верность гипотезы. Если гипотеза ошибочна, отдельные ощущения не получают характера устойчивых структур... (отдельный образ. — А. Т.) взятый вне контекста, является психологически мертвым образованием, т.е. он не может быть не чем иным, как элементом образа мира или его актуальной частью... ориентирует не образ, а вклад этого образа в картину мира... можно сказать, что отдельные толчки внешней реальности не формируют наше представление о мире, а лишь подтверждают, дополняют или исправляют его» (Смирнов С.Д., 1981, с. 19).

Образ мира как целостная и упорядоченная система — не только средство, привлекаемое для «обработки» стимульного воздействия. Все обстоит как раз наоборот: основной вклад в построение образа вносят не отдельные чувственные впечатления, а сама целостная система образа мира. Радикальное и полное преодоление сти-мульной парадигмы, рассматривающей восприятие как реактивный процесс, возможно только при понимании познания как инициированного субъектом процесса, направленного навстречу стимуляции. Этот процесс не просто запускается в ответ на случившееся в реальности событие, но существует непрерывно.

Для интрацепции таким непрерывно существующим фоном будет своеобразная чувственная ткань нормального функционирования — самочувствие, то, что старыми врачами называлось «vigor vitalis», в контексте которого будут получать свое существование отдельные телесные чувственные впечатления.