Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности

Перевод с английского

Москва

«Когито-Центр» 2003

УДК 159.9 ББК88

К 75

Перевод с английского и научная редакция

Л. М. Бокпвикова

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью гит частично без разрешения правообладателя запрещается

К 75 Хайнц Кохут. Анализ самости: Систематически» подход к ле­чению нарциссических нарушении личности / Пер. с англ. -М., "Когито-Центр", 2003. - 308 с. (Современная психотерапия)

УДК 159.9 ББК 88

В данной книге Кохут — известный австро-американский ана­литик — предпринимает попытку совместить дне цели — дать глубин­ное описание группы специфических нормальных и аномальных феноменов в сфере нарциссизма и понять специфическую фазу развития, которая генетически с ним связана. Данная монография завершает исследование либидинозпых аспектов нарциссизма, начатое автором в ранних работах.

Кинга адресована в первую очередь психотерапевтам и всем, кто интересуется проблемами психологин личности.

©«КогнтоЦентр», перевод на русский яп.ш, оформление, 2003

ISBN 0-7923-7121-0 (англ.) ISBN 5-89353-093-4 (рус.)

Содержание

М.В Ромашкевич. Предисловие к русскому изданию.............................. 7

Благодарности......................................................................................... 12

ПРЕДИСЛОВИЕ............................................................................................ 14

Глава 1. Предварительные рассуждения.................................... 17

ЧАСТЬ I

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ АКТИВАЦИЯ ВСЕМОГУЩЕГО ОБЪЕКТА

Глава 2. Идеализирующий перенос............................................. 55

Глава З. Клиническая иллюстрация

ИДЕАЛИЗИРУЮЩЕГО ПЕРЕНОСА........................................................................... 75

Глава 4. Клинические и терапевтические аспекты

ИДЕАЛИЗИРУЮЩЕГО ПЕРЕНОСА........................................ 92

Отличия идеализирующего переноса

от зрелых форм идеализации.............................. 92

Разновидности идеализирующего переноса............. 96

Процесс переработки и другие клинические

проблемы идеализирующего переноса............. 104

ЧАСТЬ 2

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ АКТИВАЦИЯ ГРАНДИОЗНОЙ САМОСТИ

Гнлкл 5. Типы зеркального переноса: классификация

В СООТВЕТСТВИИ С ПРЕДСТАВЛЕНИЯМИ О РАЗВИТИИ......................... 123

Слияние посредством расширения

грандиозной самости......................................... 132

Перенос по типу второго «я»,

или близнецовый перенос.................................. 133

Зеркальный перепое в узком значении термина.... 134

Клинические примеры............................................. 144

Глава 6. Типы зеркального переноса: классификация

В СООТВЕТСТВИИ С: ГЕНЕТИКО-ДИНАМИЧЕСКИМН

_s представлениями.............................................. 152

Первичный зеркальный перенос............................ 152

Реактивная мобилизация грандиозной самости..... 154

Вторичный зеркальный перенос............................. 156

Глава 7. Терапевтический процесс

при зеркальном переносе................................... 161

Отыгрывание при нарциссических переносах:

Проблема активности терапевта....................... 174

Цели процесса переработки в отношении

активированной грандиозной самости............ 188

Функции аналитика при анализе

зеркального переноса........................................ 194

Значение зеркального переноса

как инструмента процесса переработки........... 210

Общие замечания о механизмах, вызывающих

терапевтический прогресс в психоанализе...... 216

ЧАСТЬ 3

КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАРЦИССИЧЕСКОМ ПЕРЕНОСЕ

Глава 8. Общие замечания по поводу

нарциссических переносов........................................ 223

Теоретические рассуждения............................................... 223

Клинические рассуждения................................................... 241

Глава 9. Клиническая иллюстрация

нарциссических переносов....................................... 261

Глава 10. Некоторые реакции аналитика

на идеализирующий перенос............................................ 282

Глава 11. Некоторые реакции аналитика

на зеркальный перенос....................................................... 292

Глава 12. Некоторые терапевтические трансформации

при анализе нарциссических личностей........................ 318

Усиление и расширение объектной любви................. 318

Прогрессивные и интегративные преобразования

в нарциссической сфере................................................ 319

Библиография........................................................................................... 351

Предисловие к русскому изданию

Хайнц Кохут (1913-1981) — президент Американской психоаналитической ассоциации, основатель нового на­правления в современном психоанализе. На созданной им теории психологии самости основывается одно из ше-i гн направлений в современном психоанализе (наряду (психологией влечений З.Фрейда, психологией-Я, тео­рией Кляйн, психоаналитической теорией развития, тео­рией объектных отношений). Идеи Кохута имеют много­численных последователей (возникают даже их новые ответвления, например, интерсубъективный подход Р. Столороу и др.). И вместе с тем психология самости, как и теория М. Кляйн, имеет большое число против­ников. Однако, несмотря на критику, эта теория сохра­няется и активно применяется до сих пор.

Попытаемся определить, почему психология самости так 'трудно принимается в ученых кругах и в психоаналити­ческой практике.

В свое время З.Фрейд выделил виды психопатологии, при которых образуется невроз переноса. По классифи­кации того времени, к неврозам переноса относились истерический невроз и невроз навязчивых состояний. \\. Фрейд в первую очередь работал именно с ними.

X. Кохут на основании проведенных исследований пришел к выводу, что неврозом переноса не ограничива­ются все виды переноса. Он открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоана­лиза, так как резко расширился спектр психопатологии, и котором психоанализ стал теперь эффективным.

Во многом благодаря Кохуту вид патологии вообще перестал играть роль в предписании психоаналитического лечения. В основном оценка состояния пациента бази­руется на силе Я и других показателях, а вид патологии

имеет значение только для выбора вида аналитической техники (или психоанализ в чистом виде, или экспрес­сивная психоаналитическая психотерапия, или экспрессив­но-поддерживающая, или поддерживающая). Произошло то, что предсказывал Фрейд: найдены новые формы психо­анализа, которые помогают тем пациентам, которым не по­могал фрейдовский анализ. Для этого понадобилось опро­вергнуть некоторые утверждения самого Фрейда.

Понятно, почему нарциссический перенос не был так легко обнаружен, как невроз переноса. Невроз переноса, будучи объектным переносом, проявляется намного более явно в контексте отношений, чем нарциссический пере­нос. Обнаружение нарциссического переноса требует намного большей чувствительности аналитика, чем об­наружение объектного переноса. Только в редких случаях грубой нарциссической патологии он виден явно, но для аналитика, не вооруженного теорией Кохута, он ощуща­ется как «полная неспособность к переносу». Нарцис­сический перенос и контрперенос связаны с сильными чувствами стыда, в том числе — стыда их обнаружения. Это не просто что-то, о чем «неудобно говорить», как, на­пример, об инфантильной сексуальности, открытой Фрей­дом. Этот стыд более архаичный, доэдипов, испытывая его, хочется «провалиться сквозь землю», исчезнуть, пре­рвать контакты со всеми объектами, чтобы не «сгореть» от стыда, чтобы избежать фрагментации самости. Это од­на из сложностей принятия теории Кохута. Что-то подоб­ное было и с теорией сексуальности Фрейда: научному сообществу (и человеческому обществу) тоже надо было преодолеть чувства стыда и вины, чтобы принять ее.

Однако нельзя сказать, что Кохут открыл то, чего «совсем не знали» (это же можно сказать и об открытии Фрейда), — бессознательно человечество уделило много внимания нарциссическому контексту отношений. Если мы задумаемся о выработанной веками этике человече­ских отношений или же о многовековых правилах врачеб­ной этики, называемой деонтологией, наконец, если вспо­мним, какой заботой Фрейд окружал своих пациентов (не нарушая правил нейтральности), то мы поймем, что все эти правила в первую очередь выработаны людьми

дм я того, чтобы нарциссически не ранить и взаимно «уважать нарциссизм» друг друга. Почему человечество смогло создать этические правила обращения с нарциссической стороной человеческих отношений, а сам этот нарциссический контекст отношений так плохо осознан? Ответом
на этот вопрос будет следующее: эти правила и были созда­-
ны для того, чтобы избежать осознания. Мы знаем из ис-
тории, что если в первобытном архаическом обществе

существует что-то страшное или болезненное в челове­-
ческих отношениях, то на него налагается табу. По мере
эволюции общества, в средневековье, табу превращаются
и религиозные запреты, а в современном цивилизованном
обществе — в законы и правила поведения.

Законопослушный человек никогда не подвергнется судебному наказанию или тюремному заключению. То же можно сказать и об этических правилах: если человек их придерживается, то болезненно-нарциссическая сто­рона отношений остается для него незаметной. Для того эти нормы и были выработаны. Поэтому Фрейд, тща-тельно соблюдая все правила деонтологии, «не видел» нарциссического контекста отношений, нарциссических переносов. Конечно, в случаях нарциссической патологии даже соблюдение правил этики не спасает людей от нар­циссических конфликтов. Кроме того, даже у «нарцис-сически нормальных» людей существуют особо значимые ситуации с особо значимыми объектами, столкновение с которыми ведет к конфликту и боли даже при соблю­дении правил этики. Чаще всего люди бессознательно избегают таких болезненных ситуаций, поскольку имеют травматический опыт и выработанную систему защит. Это защитное избегание эмоционально заряженных отно­шений принималось Фрейдом за неспособность образо-вывать перенос.

Помимо того, Фрейду была присуща теоретическая позиция, согласно которой нарциссическое либидо, сущест­вующее у каждого ребенка от рождения, в процессе нор­мального развития полностью переходит в объектное либи­до. И только в случаях патологии нарциссическое либидо остается у взрослого человека. Однако Кохут обнаружил, что часть нарциссического либидо остается у каждого

нормального человека и имеет свои стадии развития парал­лельно стадиям развития объектного либидо. Эти стадии следующие: фрагментированная самость (примерно до по­лугода, т. е. до окончания симбиотической стадии, по клас­сификации М. Малер, а по Фрейду— до становления целост­ного телесного Я в оральной стадии развития); архаичная грандиозная целостная самость (примерно до пяти лет, т. е. при завершении конфликтов амбивалентности в диади-ческих и триадических отношениях, по классификации М. Малер, а по Фрейду — по завершении эдипова конфлик­та); зрелый взрослый нарциссизм (всю жизнь, являющийся основой творческой креативности у зрелой личности, о чем писал Д. Винникотт). Таким образом, Кохут стал обнару­живать не только нарциссический перенос в патологи­ческих случаях, но и нарциссический компонент переноса у пациентов с неврозами переноса, а также нарциссический контекст отношений у нормальных людей. Для невроти­ческих пациентов этот аспект переноса не актуален. Но он актуален для огромного числа пациентов, страда­ющих патологией, не поддающейся анализу при использо­вании техники Фрейда. Иначе говоря, он актуален для лече­ния пограничной и психотической патологии. Для многих тяжелых пациентов нарциссический перенос является единственной ниточкой, ведущей к здоровью. Эту нить очень легко порвать самым малейшим пренебрежением к пациенту. Обнаружение, поддержание и развитие этого переноса является очень трудной задачей для аналитика, требующей особой аккуратности, скрупулезности, посто­янной эмпатии и даже озабоченности, похожей на мате­ринскую.

Кохутом были также разработаны технические особен­ности работы с нарциссическим переносом. Главным правилом работы с ним в отличие от работы с неврозом переноса является отсутствие интерпретаций нарцис-сического переноса. Он должен вырасти, развиться и со­зреть в отношениях пациента с аналитиком. При этом важную роль играет нормальная фазово-специфичная идеализация объекта, необходимая для его интернали-зации в развитии (в отличие от защитной идеализации невротиков). Только тогда пациент достигнет состояния

константности либидинозного объекта и себя, которое ннляется мерой психического здоровья.

При эффективном анализе нарциссический перенос завершает свою эволюцию, и большая часть его превра­щается в объектный невроз переноса. Последний уже тре-бует интерпретации для проработки невротических проблем. Для любого вида переноса интерпретации губительны, они разрушают его. Но нарциссический перенос является «лекарством» сам по себе, его не надо разрушать. А невроз переноса является «болезнью», которую надо устранить с помощью интерпретаций. Часто бывают периоды в анализе, когда «ничего не происходит», как кажется с объект­ной точки зрения. Но на самом деле в такие периоды идет выздоровление благодаря действию «лекарства», называ­емого нарциссическим переносом. Сам процесс такого выздоровления часто незаметен, но, как правило, через какое-то небольшое время становятся очевидны его резуль­таты. Работа аналитика с нарциссическим переносом долж­на быть только поддерживающей и ни в коем случае не экс­прессивной.

В заключение следует отметить, что язык Кохута, к со­жалению, труден даже для англоязычного читателя. Одна­ко мы надеемся, что трудности чтения будут компенси­рованы значимостью изложенного в книге.

Заведующий кафедрой психоанализа Института практической психологии и психоанализа

М. В. Ромашкевич

Благодарности

Психоаналитик, излагающий взгляды, которые, как он надеется, отвечают представлениям глубинной психоло­гии, должен прежде всего выразить благодарность своим пациентам за сотрудничество. Кроме того, он признателен своим ученикам, вопросы и дискуссии которых являются неоценимым стимулом для учителя, решившего поде­литься своими новыми идеями и открытиями с молодыми коллегами. По разным, хотя и очевидным причинам благо­дарность этим двум группам помощников приходится выразить лишь в общей форме, а ее адресаты остаются анонимными.

Но существуют и те, кому я могу выразить мою призна­тельность непосредственно. Я крайне благодарен Анне Фрейд, которая прочла первый вариант этой работы. Ее вопросы позволили мне продвинуться во многих важ­ных направлениях. Я особо признателен доктору Мариан­не Крис за неизменную поддержку, которую она оказывала мне при проведении моих исследований. Я также благода­рен группе коллег, которые делились со мной своими замечаниями в процессе создания разных вариантов руко­писи: докторам Михаэлю Ф. Башу, Рут С. Эйсслер, Джону Э. Гедо, Арнольду Голдбергу, Джорджу Г. Клумпнеру, Паулю Г. Орнштейну, Полу Г. Толпину, Дженис Нортон. Кроме того, я благодарен доктору Чарльзу Клигерману, который помог мне найти название для этой книги.

Я чрезвычайно признателен коллегам, которые со мной консультировались, и кандидатам в психоаналитики, у ко­торых я был супервизором, за помощь. Ставший доступным благодаря этому клинический материал позволил мне рас­ширить эмпирическую базу моих исследований. В этом отношении я особенно благодарен докторам Дэвиду Марку­су, Дженис Нортон, Анне Орнштейн, Паулю Г. Орнштейну.

Я хочу поблагодарить издателей журналов «Journal of American Psychoanalytic Association», «International Journal of Psycho-Analysis» и «Psychoanalytic Study of the Child» за разрешение использовать материал, впервые появившийся в их публикациях.

Финансовая поддержка, благодаря которой был подготовлен окончательный вариант текста, добросовестно отпечатанный Региной Либ и Лилиан Биглер, была предоставлена а) Фондом Шарлотты Розенбаум через Учебную клинику психического здоровья и отделение психиатрии Чикагского университета и б) Исследовательским фондом Чикагского института психоанализа.

И, наконец, я хочу поблагодарить Лотти М. Ньюмэн за ее помощь в подготовке текста к публикации. Ее ценные советы, касавшиеся улучшения формы и содержания книги. служили нахождению наиболее ясного способа для выражения моих идей. Наше сотрудничество приносило мне самые приятные переживания.

Предисловие

Проблема нарциссизма, то есть катексиса самости (Гартманн), является очень распространенной и важной, поскольку есть все основания говорить, что она относится к половине содержания человеческой психики — другой половиной, разумеется, являются объекты. Таким обра­зом, чтобы всесторонне представить проблему нарцис­сизма, необходимо рассмотреть огромный материал, на­много превышающее знания и умения каждого отдельного исследователя.

Однако еще более важным, чем масштабы этой задачи, является то, что всестороннее рассмотрение проблемы предполагает более или менее устойчивое поле явлений или, по крайней мере, наличие исследований, которые, по всей видимости, достигли некоего плато. Другими сло­вами, учебный подход является пригодным только тогда, когда в данной области достигнуты значительные успехи и они нуждаются в беспристрастной оценке и интеграции в виде обзора, в котором делается попытка обобщить недав­но полученные знания и представить их в сбалансирован­ной форме. Если говорить о проблеме нарциссизма, то это состояние в настоящее время пока еще не достигнуто.

Обманчиво простым, но новаторским и важнейшим вкладом в психоаналитическую метапсихологию являются разделение понятий самости и Эго (Гартманн); интерес к достижению и сохранению «идентичности», а также иссле­дование тех опасностей, которым подвергается это (пред)со-знательное психическое содержание (Эриксон); постепен­ная кристаллизация раздельного психобиологического суще­ствования из матрицы единства матери и ребенка (Малер) и некоторые другие важные клинико-теоретические (Якоб­сон) и клинические (А. Райх) психоаналитические открытия последних лет. Вся эта работа свидетельствует о возрас­тающем интересе психоаналитиков к проблеме, которая

отодвигалась на задний план множеством работ, посвя­щенных исследованию мира объектов, например, изучению трансформации имаго в процессе развития или репрезента­ции объектов — если выражаться скорее в соответствии (центральной позицией когнитивных процессов Эго,.1 in- влечений в контексте Ид.

Одно из препятствий, возникающих при рассмотрении теоретических проблем нарциссизма, — препятствие, кото­рое сейчас становится более серьезным, чем первоначаль­ное широко распространенное смешение понятий катексиса самости и катексиса функций Эго, — связано с часто выдвигаемым допущением, что наличие объектных отношений исключает нарциссизм. Напротив, как будет показано ниже, некоторые наиболее интенсивные нарциссические переживания относятся к объектам — либо к объектам, in пользуемым при обслуживании самого себя и сохранении связанной с инстинктами энергии, которую они инвести­руют, либо к объектам, которые сами воспринимаются как часть себя. Я буду называть их объектами самости.

Вначале необходимо будет пояснить некоторые основ­ные понятия. Понятие самости, с одной стороны, и поня­тия Эго, Супер-Эго и Ид — с другой, а также понятия личности и идентичности являются абстракциями, при­надлежащими к разным уровням понятийной структуры. Эго, Ид и Супер-Эго являются составляющими особой, высокоуровневой, не основанной на опыте психоанали­тической абстракции — психического аппарата. Несмотря на возможность использования в широком смысле таких понятий, как «личность» и «идентичность», они не явля­ются терминами психоаналитической психологии; они принадлежат к другой теоретической системе и скорее соотносятся с наблюдением социального поведения и опи­санием (пред)сознательного переживания человека во вза­имодействии с другими людьми, нежели с наблюдениями глубинной психологии.

Самость же проявляется в психоаналитической ситу­ации и концептуализируется на более низком уровне понятийной структуры, то есть в форме такой относительно близкой копыту психоаналитической абстракции, как содержание психического аппарата. Таким образом,

не будучи психическим фактором, она является струк­турой в психике, поскольку а) она катектирована инстинк­тивной энергией и б) является постоянной во времени, то есть обладает устойчивостью. Кроме того, являясь психической структурой, самость имеет психическую ло­кализацию. Если говорить более конкретно, то различные — и зачастую противоречивые — репрезентации самости представлены не только в Ид, Эго и Супер-Эго, но и в каж­дом отдельном психическом факторе. Например, такие противоположные сознательные и предсознательные репрезентации самости, как чувство грандиозности и не­полноценности, могут сосуществовать, занимая либо от­граниченные друг от друга области в сфере Эго, либо секториальные позиции в области психики, в которой Ид и Эго образуют континуум. В таком случае самость, во мно­гом похожая на репрезентанты объектов, является содер­жанием психического аппарата, но не является одной из его составных частей, то есть одним из психических факторов.

Эти теоретические разъяснения помогают определить концептуальные рамки данной книги, в которой предпри­нимается попытка совместить две цели — дать глубинное описание группы специфических нормальных и аномаль­ных феноменов в сфере нарциссизма и понять специфиче­скую фазу развития, которая генетически с ними связана.

Обширный материал данной монографии составляет, однако, лишь часть более широкой теории нарциссизма. В частности, эта работа почти целиком сосредоточена на исследовании роли либидинозных сил при анализе нар-циссических личностей; роль агрессии будет обсуждаться отдельно. С другой стороны, эта книга является продол­жением и развитием ряда работ, опубликованных в 1959, 1963 (в соавторстве с Зайтцем), 1966 и 1968 годах. Кли­нический материал, полученные на его основе выводы, а также теоретические обобщения, содержащиеся в этих работах, будут постоянно использоваться в дальнейшем изложении. Данной монографией завершается исследова­ние либидинозных аспектов нарциссизма, начатое в этих ранних эссе.

ГЛАВА 1. Предварительные рассуждения

Предметом данной монографии является изучение опреде­ленных феноменов, представляющих собой или напоми­нающих перенос, которые возникают при психоанализе нарциссических личностей, а также исследование реакций на них аналитика, включая его контрперенос. Основное внимание будет уделяться не шизофрении и депрессии, с которыми работают многие талантливые психоаналитики, проявляющие интерес к этой области, и даже не более мягким по сравнению с психозами формам, которые часто называют пограничными состояниями, а соприкасающимся с ними особым, менее тяжелым¹ нарушениям личности, чеченце которых представляет собой значительную часть повседневной психоаналитической практики. Несомненно, что провести демаркационную линию между этими состоя­ниями и более серьезными расстройствами, с которыми они, по всей видимости, связаны, бывает достаточно трудно.

К период временных регрессивных колебаний в процессе анализа таких пациентов могут возникать симптомы, которые могут показаться тем, кто не знаком с ана­лизом тяжелых нарциссических нарушений личности, Проявлениями психоза. Но, как ни странно, ни аналитик, ни пациент не проявляют особого беспокойства по поводу этих временных регрессивных переживаний, даже когда их содержание (паранойяльная подозрительность, например, или галлюцинаторные телесные ощущения и глубо­кие изменения в самовосприятии), если судить о нем

' Среди приведенных в этой книге клинических случаев только один человек (пациент Г.) был психотиком. Все остальные пациенты были деятельными, достаточно социально приспособленными и нормально функционирующими людьми, лич­ностные нарушения которых, однако, в той или иной степени влияли на их работоспособность и продуктивность, а также на их благополучие и внутреннее спокойствие.

изолированно, и в самом деле позволяет говорить о грозя­щей опасности серьезного разрыва с реальностью. Однако общая картина остается обнадеживающей, в частности потому, что событие, провоцирующее регрессию, как пра­вило, можно установить, а сам пациент вскоре обучается распознавать нарушение переноса (например, категори­ческий отказ со стороны аналитика), когда происходит регрессивное развитие. Как только аналитик устанав­ливает близкие отношения с пациентом — в частности, когда он видит, что спонтанно возникла та или иная форма нарциссического переноса — он может, как правило, сде­лать вывод, что основное нарушение пациента не является психотическим, и в дальнейшем он сохраяеит это свое убеждение, несмотря на появление в процессе анализа вышеупомянутых тяжелых, но временных регрессивных феноменов.

Каким же образом можно отличить психопатологию поддающихся анализу нарциссических нарушений лич­ности от психозов и пограничных состояний? Благодаря каким распознаваемым особенностям поведения пациента или его симптоматики, или аналитического процесса мы можем получить чувство относительной безопасности, переживаемое анализандом и аналитиком, несмотря на на­личие внешне зловещих исходных симптомов и некото­рых опасных, на первый взгляд, регрессивных колебаний в процессе анализа? Мне не хотелось бы обсуждать сейчас эти вопросы — не только в надежде на то, что данная монография в конечном счете позволит постепенно про­яснить проблему дифференциального диагноза по мере того, как теоретическое понимание и клиническое описа­ние окажутся интегрированными в уме читателя, но пре­жде всего в силу того, что мой подход к психопатологии имеет глубинно-психологическую ориентацию, и я не рас­сматриваю клинические феномены в соответствии с тра­диционной клинической моделью, то есть как нозологи­ческие единицы или патологические синдромы, которые должны быть диагностированы и дифференцированы на основе поведенческих критериев. Однако в поясни­тельных целях я должен дать краткое предваритель­ное описание — в динамико-структурных и генетических

терминах — особенностей патологии этих поддающихся анализу пациентов и обрисовать в общих чертах то, каким образом можно истолковать жалобы этих людей в рамках метапсихологического подхода к их личностным расстройствам.

Эти пациенты страдают специфическими нарушениями и сфере самости и в сфере архаичных объектов, катектированных нарциссическим либидо (объектов самости), которые продолжают сохранять тесную связь с архаичной самостью (то есть в сфере объектов, которые не воспри­нимаются как существующие отдельно и независимо от самости). Несмотря на то, что точки фиксации главной психо­патологии локализованы в этих случаях на ранних участках посменной оси психического развития, важно подчеркивать не только недостатки психической организации них пациентов, но и ее сильные стороны 2.

С другой стороны, мы можем сказать, что эти пациенты остаются фиксированными на архаичных конфигура­циях грандиозной самости и/или на архаичных, завышенно оцениваемых, нарциссически катектированных объектах. Тот факт, что эти архаичные конфигурации не становятся интегрированными с остальной личностью, имеет два главных последствия: (а) взрослая личность и ее зрелые функции приходят в упадок, лишаясь энергии, которая инвестируется в более ранние структуры; и/или (б) взрослому, реалистичному поведению этих пациентов Мешают прорыв и вторжение архаичных структур и их архаичных требований. Другими словами, патогенный эф­фект инвестирования этих архаичных конфигураций М некотором смысле аналогичен патогенному эффекту,

2 Необходимо подчеркнуть, что природа психопатологии не обязательно связана с тяжестью нарушения. Существуют тяжелые пикнические состояния (например, истерические фуги, дости­гающие размеров психотических расстройств), вызванные массивным вторжением инфантильного объектного катсксиса, (окружающего реальность Эго; существуют также кратковремен­ные дисфункции описанных частей Эго (например, определен­ные ошибочные действия), которые обусловлены воздействием нарциссического катексиса. Яркий пример такого нарциссического ошибочного действия см. в работе Кохута (Kohut, 1970а).

вызванному инвестированием инстинктивной энергией вытесненных бессознательных инцсстуозных объектов при классических неврозах переноса.

Сколько бы беспокойства ни доставляла психопато­логия этих пациентов, важно понимать, что они обладают и специфическими ценными качествами, из-за которых их нарушения отличаются от психозов и пограничных состояний. В отличие от пациентов, страдающих более тяжелыми расстройствами, пациенты с нарциссическими нарушениями личности по существу достигли связной самости и сконструировали связные идеализированные архаичные объекты. Кроме того, в отличие от нарушений, преобладающих при психозах и пограничных состояниях, для этих пациентов не представляет серьезной угрозы возможность необратимой дезинтеграции архаичной самости или нарциссически катектированных архаичных объектов. Благодаря обретению этих связных и стабиль­ных психических конфигураций такие пациенты способ­ны устанавливать специфические, стабильные нарцисси-ческие переносы, которые позволяют терапевтически реактивировать архаичные структуры без риска их фраг­ментации в ходе дальнейшей регрессии: именно поэтом) они доступны и поддаются анализу. Здесь необходимо добавить, что спонтанное установление в той или иной форме стабильного нарциссического переноса является самым лучшим и самым надежным диагностическим при­знаком, отличающим этих пациентов от психотиков или пограничных больных, с одной стороны, и от лиц, страда­ющих обычными неврозами переноса, — с другой. Иначе говоря, проведение пробного анализа имеет бульшую диагностическую и прогностическую ценность, чем выво­ды, сделанные в результате исследования поведенческих проявлений и симптомов.

Следующие два типичных сновидения, возможно, поз­волят нам получить первое представление об особен­ностях нарциссического переноса при анализе нарцис-сических нарушений личности и, в частности, о том. что специфическая психопатология, которая мобили­зуется при переносе, не угрожает пациенту психотической дезинтеграцией.

Первое сновидение. Пациент находится в ракете, которая вращается вокруг земного шара далеко от Земли. Тем не ме­нее он защищен от неконтролируемого отрыва в косми­ческое пространство (психоза) невидимым, но надежным притяжением Земли (нарциссически катектированным аналитиком, то есть нарциссическим переносом), располо­женной в центре его орбиты.

Второе сновидение. Пациент качается на качелях, раскачивается взад и вперед, все выше и выше. Тем не менее здесь нет серьезной опасности того, что пациент упадет с качелей, либо того, что качели неконтролируемо совершат полный оборот.

Первое сновидение было почти идентичным у двух пациентов, которые в данной работе в дальнейшем упоминаться не будут. Второе сновидение приснилось мисс Е. в то время, когда она испытывала тревогу из-за стимуляции ее интенсивного архаичного эксгибиционизма, который оказался мобилизован в ходе аналитической работы. Нарциссический перенос защитил первых двух пациентов си опасности возможной перманентной потери самости (то есть от шизофрении) — от опасности, возникшей вследствие мобилизации архаичных грандиозных фантазий в процессе терапии. Во втором случае нарциссический перенос защитил пациентку от потенциально опасной гиперстимуляции Эго ([гипо] маниакального состояния) — гиперстимуляции, которая стала опасной в результате мобилизации архаичного эксгибиционистского либидо и процессе анализа. Возникшее при переносе отношение к аналитику, которое отображается в этих сновидениях, во всех трех случаях является безличным (безличная сила притяжения: пациент соединен с центром качелей), что говорит нам о нарциссической природе этого отношения.

Хотя психопатология, присущая нарциссическим нару­шениям личности, существенно отличается от психопатоло­гии психозов, тем не менее изучение первой способствует нашему пониманию второй. Тщательное исследование специфических, ограниченных, терапевтически контролиру­емых колебаний в направлении фрагментации самости и объектов самости и с ними связанных псевдопсихотических феноменов, которые нередко возникают в ходе анализа

нарциссических нарушений личности, является многообе­щающим подходом, в частности, и к пониманию психозов — точно так же, как может оказаться более плодотворным глубинное и детальное исследование реакции нескольких злокачественных или близких к тому, чтобы стать злокачест­венными, клеток в здоровой ткани организма по сравнению с подходом к изучению проблемы раковых новообразова­ний, когда исследователь концентрируется исключительно на больных, умирающих от распространяющихся метаста­зов. Таким образом, несмотря на то, что в данной моногра­фии психозы и пограничные состояния не рассматриваются, я должен сказать здесь несколько слов о перспективах, открывающихся в изучении этих тяжелых форм психопато­логии, в свете доступных анализу нарушений, которыми я занимаюсь.

Как и в случае нарциссических нарушений личности, психотические расстройства следует рассматривать не только (и, быть может, даже не в первую очередь) в ас­пекте прослеживания их регрессии от (а) объектной люб­ви через (б) нарциссизм к (в) аутоэротической фрагмента­ции и (г) вторичному (галлюцинаторному) восстановле­нию реальности. Вместо этого особенно плодотворным является изучение психопатологии психозов — в соот­ветствии с предположением, что нарциссизм имеет неза­висимую линию развития — в аспекте прослеживания их регрессии по несколько иному пути, имеющему следу­ющие промежуточные станции: (а) дезинтеграция высших форм нарциссизма; (б) регрессия к архаичным нарцисси-ческим позициям; (в) разрушение архаичных нарциссиче­ских позиций (включая потерю нарциссически катектиро-ванных архаичных объектов) и, следовательно, фрагмен­тация самости и архаичных объектов самости и, наконец, (г) вторичное (компенсаторное) возрождение архаичной самости и архаичных нарциссических объектов в открыто психотической форме⁵⁴.

Последняя из упомянутых стадий лишь иногда встречается в ходе анализа нарциссических нарушений личности; однако релевантные недолговечные феномены позволяют увидеть детали, скрытые в жестко закрепленных патологических состояниях при психозах. Например, особенно полез­но сравнить связные архаичные нарциссические конфи­гурации (грандиозную самость и идеализированное имаго родителей) (а) с их регрессивно изменившимися в зависимости от степени фрагментации формами и (б) с их компенсаторными эквивалентами, когда установились жесткие и постоянные условия более или менее явного психоза.

Элементы переживания пациентом гиперкатектированных не связанных между собой фрагментов тела, психики, физических и психических функций могут, например, наблюдаться в процессе временной терапевтической регрессии от связной, катектированной грандиозной самости и от идеализированного родительского имаго, которые могут быть недоступны в случае соответствующей регрессии при психозах, где коммуникативная способность оказывается серьезно нарушенной, а способность к самонаблюдению либо ослабляется, либо полностью деформируется. Благодаря же небольшим регрессивным колебаниям, случающимся в процессе анализа нарциссических нарушений личности, мы получаем возможность увидеть многочислен­ные едва заметные особенности этих регрессивных транс­формаций. Мы можем детально рассмотреть и неспешно исследовать различные нарушения ощущения тела и самовосприятия, изменение речи, конкретизацию мышления и расщепление ранее синтетически взаимодействовавших мыслительных процессов, а также пронаблюдать реакцию Эго на временную фрагментацию нарциссических конфигу­раций (см. диаграмму 2 в главе 4, иллюстрирующую возмож­ные колебания, которые происходят в процессе анализа этих расстройств). Особенно важно сравнить относительно

^s Описание нового подхода к метапсихологии психозов см. в ра­боте Арлоу и Бреннера (Arlow, Brenner, 1964). В противополож­ность отстаиваемому здесь тезису эти авторы полагают, что пси хозы (а также, как это косвенно подразумевается, нарциссические

нарушения личности) можно правильно объяснить через истолкование симптомов и поведенческих нарушений психотического болыного как проявления его конфликтов и защит, то есть, по существу, в понятийных рамках метапсихологии неврозов переноса.

здоровые архаичные нарциссические конфигурации (грандиозную самость и идеализированное имаго роди­телей) с их психотическими аналогами (маниакальной грандиозностью, или «воздействующей машиной» в терми­нах Тауска [Tausk 1919]).

Главными отличительными особенностями психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и доступных анализу нарциссических нарушений личности — с другой, являются: (1) первые характеризуются тенденцией к по­стоянному отказу от связных нарциссических конфигу­раций и к замещению их бредовыми и галлюцинаторными образованиями (с целью избежать невыносимого состо­яния фрагментации и потери архаичных нарциссических объектов); (2) в случае нарциссических нарушений лич­ности наблюдаются лишь незначительные и временные колебания, как правило, в направлении частичной фраг­ментации с признаками нестойкого компенсаторного бреда. Для теоретического осмысления психозов и нар­циссических нарушений личности важно исследовать сходство и различие между относительно здоровой ар­хаичной грандиозностью, которгш может поддерживаться психикой в случаях нарциссических нарушений, и без­участностью и высокомерностью, присущими психоти­ческим маниям величия при психозах и пограничных состояниях. Точно так же важно сравнить относительно здоровое развитие нарциссически катектированного все­могущего и всеведущего, возвеличенного и идеализи­рованного, эмоционально подкрепляемого родительского имаго, формируемого при переносе пациентами с нарцис-сическими нарушениями личности, со всемогущим пресле­дователем и манипулятором самости при психозах: с той «воздействующей машиной», чье всемогущество и всеве­дение превращаются в безучастное, лишенное тепла и со­переживания бесчеловечное зло. И, наконец, что не менее важно, исследование иредпсихотической личности с точ­ки зрения уязвимости присущих ей высших форм нарцис­сизма (а не только с точки зрения хрупкости зрелого ее отношения к объектам любви) может во многом спо­собствовать пониманию психозов и пограничных состо­яний и, например, объяснить две следующие типичные

особенности: (1) события, вынуждающие совершить пер­вые важнейшие шаги в регрессивном движении, часто относятся к области нарциссической травмы, а не к сфере объектной любви; (2) даже при самых тяжелых психотических нарушениях объектная любовь может оставаться в целом сохранной, но не бывает так, чтобы отсутствовали глубокие нарушения в нарциссической сфере.

Приведенная ниже диаграмма представляет собой пред­варительную схему, изображающую этапы развития двух основных нарциссических конфигураций и вместе с тем дополняющие их элементы, то есть пункты регрессивной трансформации данных конфигураций в случае (а) нар-циссических нарушений личности и (б) (паранойяльно-шизофренических) психозов и пограничных состояний.

Регрессивные психические структуры, восприятие их пациентом и его отношение к ним могут оказаться сексуализированными и при психозах, и при нарцисси­ческих нарушениях личности. При психозах сексуализа-ция может затрагивать не только архаичную грандиозную самость и идеализированное имаго родителей, когда эти структуры, прежде чем оказаться разрушенными (аутоэротическая фрагментация), на короткое время становятся ка тестированными, но и компенсаторно создаваемые галлюцинаторные копии этих структур, образующие со­держание открытого психоза. Было бы интересно срав­нить сексуализацию при психозах, впервые описанных и мстапсихологически объясненных Фрейдом (1911), с сексуализацией различных форм нарциссического пере­носа, нередко встречающейся при анализе нарциссических нарушений личности. Сексуализированные варианты нарциссического переноса встречаются либо (а) в начале анализа, обычно в качестве непосредственного продол­жения извращенных тенденций, которые имеются еще до начала лечения (см. в связи с этим детальное обсуждение сексуализации идеализированного родительского имаго и грандиозной самости в форме второго «я» или близнеца и случае мистера А. в главе 3), либо (б) в течение короткого времени в период обострений, возникающих в заключительной фазе анализа нарциссических нарушений лич­ности (см. главу 7).

Сплошная стрелка обозначает изменения нарциссических конфи­гураций в процессе психоаналитического лечения нарциссических нарушений личности (см. диаграмму 2 в главе 4); пунктирная стрел­ка обозначает направление процесса лечения при анализе этих расстройств; штрих-пунктирная стрелка до прерывания обозначает пока еще обратимую регрессию в направлении психоза; часть стрелки после прерывания обозначает глубину психотической регрессии, когда регрессия становится уже необратимой.

У нас нет здесь возможности представить всесторон­ний обзор психоаналитической теории формирования галлюцинаций и бреда при психозах. Однако в рамках наших рассуждений следует подчеркнуть, что они форми­руются вслед за дезинтеграцией грандиозной самости и идеализированного родительского имаго. При психозах эти структуры разрушены, однако их разрозненные фраг­менты вторично реорганизуются и перегруппировываются в бредовые образования (см. Tausk, 1919; Ophuijsen, 1920), а затем рационализуются благодаря сохраняющимся интегративным функциям психики. При анализе нар­циссических нарушений личности мы иногда встречаем пиления, возникающие вследствие особенно тяжелых регрессивных изменений и напоминающие бред и галлю­цинации психотического больного. Так, например, мис­теру Д. в начале лечения под влиянием приближающейся разлуки с аналитиком временами казалось, что его лицо превращалось в лицо его матери. Но в отличие от пси­хозов эти галлюцинации и бредовые образования не обяза­тельно ведут к развитию устойчивых патологических структур, которые сооружаются пациентом с целью избежать невыносимого переживания продолжающейся фраг­ментации своей телесно-психической самости. Они не­надолго возникают в момент наступления частичной и временной дезинтеграции нарциссических структур и ответ на специфические нарушения специфического нарциссического переноса, который произошел в процессе терапии.

Роль специфических факторов внешней среды (например, личности родителей, некоторых травматических внешних событий) в возникновении задержек развития пли специфических фиксаций и предрасположенности к регрессии, образующей ядро нарциссического наруше­ния личности, будет рассмотрена позже. Тем не менее краткое генетически ориентированное замечание, воз­можно, поможет нам здесь консолидировать концептуаль­ную основу, позволяющую разграничить психозы и погра­ничные состояния, с одной стороны, и нарциссические нарушения личности — с другой. С генетической точки зрении можно предположить, что в случае психоза личность

родителей (и многие другие факторы внешней среды) вместе с наследственными факторами затрудняет фор­мирование в соответствующем возрасте ядерной связной самости и ядерного идеализированного объекта самости. Нарциссические структуры, формирующиеся в более позднем возрасте, должны, следовательно, оказаться бес­содержательными, а потому ломкими и хрупкими. В дан­ных условиях (то есть у склонной к психозу личности) нарциссические травмы могут привести к регрессивному движению, которое имеет тенденцию происходить вне стадии архаичного нарциссизма (в стороне от архаичных форм связной грандиозной самости или связного идеали­зированного имаго родителей) и выходить на ступень (аутоэротической) фрагментации.

Здесь следует дополнительно рассмотреть два вывода, вытекающих из предшествующих утверждений, которые касаются (а) динамического воздействия и (б) генети­ческих предпосылок предпсихотической (или,точнее, склонной к психозу) личности. Первый вывод имеет пре­жде всего клиническое значение, второй вывод представ­ляет большой теоретический интерес.

Первое изменение, вызванное динамическими послед­ствиями специфической слабости базисных нарцисси-ческих конфигураций личности, касается особого способа защиты от угрожающей возможной регрессии, связанной с центральным дефектом, защиты, обычно приводящей к тому, что мы называем шизоидной личностью. Эта защит­ная организация (встречающаяся и при пограничных состояниях) характерным образом встречается у людей, базисная патологическая предрасположенность которых проявляется в развитии психоза; однако она не встре­чается у пациентов с доступными анализу нарциссиче-скими нарушениями личности. Шизоидная защитная ор­ганизация является результатом (пред)сознательного понимания человеком не только своей нарциссической уязвимости, но и, в частности, угрозы того, что нарцисси-ческая травма может стать причиной неконтролируемой регрессии, которая необратимо оставит его за пределами стадии ядерных, связных, нарциссических конфигураций. Таким образом, эти люди учатся отстраняться от других

с целью избежать специфической опасности получения нарциссической травмы.

В противоположность предыдущему объяснению мож­но было бы утверждать, что избегание этими людьми человеческой близости обусловлено их неспособностью любить и мотивировано их убеждением в том, что к ним будут относиться без сочувствия, равнодушно или с враждебностью. Однако это предположение неверно. Многие шизоид­ные больные, стремящиеся свести свои контакты с другими 'подыми к минимуму, на самом деле способны общаться и, как правило, не подозревают других людей в желании причинить им зло. Их отстраненность просто-напросто является результатом верной оценки собственной нарциссической уязвимости и склонности к регрессии. Именно поэтому психотерапевт должен понимать, что концентрация их — зачастую значительных — либидинозных ресурсов на видах деятельности, где контакты с другими людьми минимальны (например, проявление интереса и работа и области эстетики или изучение абстрактных, теорети­ческих проблем), основывается на правильной оценке своих слабых и сильных сторон. Таким образом, терапевту непозволительно вести себя подобно слону в посудной клике, угрожая нарушить хрупкое психическое равновесие социально полезного и, возможно, одаренного творче­скими способностями индивида — он должен сосредоточить свое внимание на изъянах защитных структур, на недостатках существующего процесса развертывания либидо в про­фессиональной деятельности, увлечениях и в интерперсональных отношениях, а также на главной психопатологии пациента, то есть на его склонности к регрессии. Если говорить о склонности к регрессии, то в центре терапии с самого начала должно находиться тщательное и неспеш­ное исследование малейших эмоциональных уходов в себя пациента, которые возникают вследствие незначительных нарциссических травм. Вместе с тем последующая рекон­струкция соответствующего генетического контекста, которой должно быть дополнено исследование уязвимости пациента в ситуации «здесь и сейчас», окажет поддержку Эго в его борьбе за достижение большего влияния в этом важнейшем секторе личности.

Следовательно, в соответствии с терапевтической стратегией, продиктованной структурой психозов, ко­торую мы вкратце обсудим, пригодной для шизоидных пациентов формой терапии является в целом не пси­хоанализ, а психоаналитически ориентированная психотерапия. Сущность психоанализа как формы психо­терапии нельзя, на мой взгляд, определить ни приме­нением терапевтом психоаналитической теории в тера­певтической ситуации, ни его помощью в достижении инсайтов и предоставлением объяснений — включая и ге­нетические, — которые позволяют пациенту в большей степени владеть самим собой. Хотя все эти особенности являются частью терапевтического психоанализа, к ним необходимо добавить нечто еще, что составляет его глав­ное качество: в психоанализе патогенное ядро личности анализанда активируется в терапевтической ситуации и само вступает в специфический перенос с аналитиком еще до того, как оно постепенно растворяется в процессе переработки, который позволяет Эго пациента доми­нировать в этой специфической области. Однако этот процесс не может быть приведен в действие, если регрес­сия, возникающая при переносе, приводит к серьезной фрагментации самости, то есть к хронической донарцис-сической стадии, где даже нарциссические связи с тера­певтом (которые, как правило, возникают при анализе нарциссических нарушений личности) оказываются разру­шенными. Поскольку угроза подобного неблагоприятного развития действительно связана с мотивационным цент­ром шизоидной личности, необходимое здесь лечение является не психоанализом как таковым, а психоанали­тически изощренной формой нацеленной на инсайт те­рапии, не требующей терапевтической мобилизации ре­грессии, которая ведет к фрагментации самости. (Эти терапевтические проблемы еще раз, но с другой позиции, обсуждаются в конце данной главы.)

Второй вывод из представленных ранее динамико-генетических положений имеет еще более специфическое отношение к вопросу о сравнении психозов с нарцис-сическими нарушениями личности, чем понимание функ­ций присущего шизоидному человеку стремления сохра-

нять дистанцию в общении с другими людьми; он касается роли врожденных, наследственных факторов в возник­новении склонности к фрагментации самости, которая встречается при психозах, и в возникновении склонности к сохранению связной самости, которая существует у па­циентов с нарциссическими нарушениями личности. Разу­меется, основываясь лишь на психоаналитическом опыте, нельзя сделать окончательного утверждения но поводу относительного значения наследственных факторов. Тем не менее после реконструкции внешней ситуации пациента в детском возрасте, включая, в частности, психо­патологию его родителей, иногда кажется неизбежным вывод, что нарушения у пациента должны быть гораздо более тяжелыми, чем на самом деле. Другими словами, и подобных случаях можно предположить, что существуют прожденные факторы, которые сохраняют связность архаичной грандиозной самости и идеализированного родительского имаго, несмотря на ужасные травмы, кото­рым подвергся ребенок в наиболее важные фазы раннего развития. В этом контексте следует особо упомянуть из-иестную работу Анны Фрейд и Софии Данн (Freud, Dann 1951), в которой рассматривается несоответствие между ограниченной реальной патологией исследованных детей и тяжелой патологией, возникновения которой можно было бы ожидать, если исходить из травматической внеш­ней ситуации (жизни в концентрационном лагере), пере­житой ими в раннем детском возрасте.

Среди пациентов, упомянутых в данной работе, у мисте­ра Д., если судить но травматической внешней ситуации и его раннем детстве, по всей видимости, могло развиться гораздо более тяжелое нарушение, чем доступное анализу нарушение личности, от которого он страдал в действитель­ности⁴. Мистер Д. был «инкубаторным ребенком», которого на несколько месяцев разлучили с матерью. Его мать, у ко­торой развилась тяжелая форма гипертонии, после того как ребенка принесли домой, никогда не чувствовала с ним эмоциональной близости. Она даже боялась брать на руки —

4 См. список пациентов, в котором указывается, на каких страни­цах данной работы обсуждается тот или иной случай.

таким он казался хрупким. Он также был отвергнут своим отцом и так никогда и не стал по-настоящему членом своей семьи. Но несмотря на все эти неблагоприятные обсто ятельства, психическая организация пациента не была психотической, а возникавшие в ходе анализа изменения его связной самости в сторону дезинтеграции были кратко временными и управляемыми. Например, в раннем детстт он, по-видимому, сумел сместить свою потребность в так тильной стимуляции на зрительную сферу. Однако это смещение впоследствии проявилось не только в извращен ных вуайеристских действиях, но и в появлении важных сублимационных возможностей, связанных с функцией зрения. Во всяком случае, зрительная стимуляция, по-вп димому являлась достаточной, чтобы поддерживать ядро самости, которое в целом сохраняло свою связность или. по крайней мере, после временной фрагментации могло быстро перестраиваться.

Теперь несколько слов о некоторых аспектах симптома тики пациентов, страдающих личностными нарушениями в нарциссической сфере, которые, в частности, можно выявить при сравнении (доступных анализу) нарциссиче ских нарушений с психозами и пограничными состояни­ями. В чем состоят проявления нарциссических нарушений личности, которые позволяют аналитику отделить эти расстройства от психозов и пограничных состояний? Я уже-ранее отмечал, что мой подход в этой области в целом не согласуется с традиционной медицинской задачей по­становки клинического диагноза, где форма заболевания определяется в соответствии с кластером повторяющихся проявлений. Но после того как мною выше было приведено описание основной психопатологии в метапсихологиче ских терминах, симптоматологию нарушений, которые будут обсуждаться в данной монографии, можно будет рассмотреть не только в аспекте их внешних проявлений, но и с точки зрения их значения.

Симптоматика пациентов с нарциссическими наруше­ниями личности (что может также относиться к опреде­ленным фазам психозов и некоторым пограничным со­стояниям) чаще всего плохо поддается определению, и пациент, как правило, неспособен сфокусироваться на ее

главных аспектах. Однако он может распознать и описать вторичные жалобы (такие, как отсутствие интереса к ра­боте или склонность к извращенным проявлениям сек­суальности). Неопределенность первоначальных жалоб пациента может быть связана с близостью патологически нарушенных структур (самости) к месту локализации функ­ций самовосприятия в Эго. (См. по этому поводу заме­чания Фрейда в письме Бинсвангеру от 4 июля 1912 года [Binswanger, 1956, р. 44-45].) Глаз, так сказать, за самим собой наблюдать не может.

Но несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симпто­матических признаков можно, как правило, четко распо­знать в процессе анализа, особенно тогда, когда уста­навливается одна из форм нарциссического переноса. I Ьщиент будет описывать едва уловимые, но вместе с тем постоянные ощущения пустоты и депрессии, которые, н отличие от аналогичных симптомов при психозах и по­граничных состояниях, смягчаются после установления нарциссического переноса, однако усиливаются, когда отношения с аналитиком нарушаются. Пациент будет пытаться дать понять аналитику, что, во всяком случае, иногда — особенно когда нарциссический перенос наруша­ется — ему кажется, что он не совсем реален или, по край­ней мере, что его эмоции притуплены. Он также, воз­можно, добавит, что выполняет свою работу без интереса, что стремится жить по заведенному порядку, поскольку, похоже, ему не хватает инициативности. Эти и многие другие сходные жалобы свидетельствуют об истощенности Эго из-за необходимости ограждать себя от нереалис­тичных требований архаичной грандиозной самости или от сильнейшей потребности во внешней мощной под­питке самооценки и в других формах эмоционального подкрепления в нарциссической сфере.

Однако в отличие от сходных феноменов, встреча­ющихся при психозах и пограничных состояниях, эти сим­птомы не являются здесь жестко укоренившимися. Хотя несомненные доказательства временного характера симп­томов пациента легко получить в процессе анализа, их можно также собрать, исследовав реакции пациента

вне аналитической ситуации и до того, как начался анализ, то есть в результате тщательного изучения предыстории пациента. Например, неожиданно могут исчезнуть посто­янные ипохондрические раздумья, и (обычно вследствие полученной похвалы или проявления интереса со сторо­ны окружения) пациент вдруг начинает чувствовать себя живым и счастливым, проявляя, по крайней мере какое-то время, инициативу и ощущая глубокую и деятельную со­причастность к миру. Эти всплески, однако, являются, как правило, кратковременными. Обычно они становятся причиной неприятного возбуждения; они вызывают тре­вогу и вскоре опять сменяются хроническим ощущением скуки и пассивностью, которые либо открыто пережи­ваются, либо маскируются долгими часами механически выполняемой работы. Кроме того, обычно не составляет труда — во всяком случае аналитику — распознать наличие чрезмерной нарциссической уязвимости, которая, наряду с дискомфортом, вызванным вышеупомянутым тревож­ным возбуждением, является причиной того, что возрос­шая удовлетворенность пациента собой вскоре опять исчезает, а усилившаяся витальность его поступков не мо­жет сохраняться долгое время. Отвержение, отсутствие ожидаемого одобрения, недостаток интереса к пациенту со стороны окружения и т.п. вскоре снова вызовут преж­нее состояние истощения.

На предыдущих страницах содержится описание психо­патологии нарциссических нарушений личности и опре­деленных клинических особенностей этих расстройств, которые соотносятся с их базисной психопатологией. Это описание построено прежде всего на сравнении нар­циссических нарушений личности с психозами и погра­ничными состояниями, то есть на противопоставлении основной психопатологии двух классов психических нару­шений и на сравнении их клинических проявлений⁵.

⁵ Предыдущее обсуждение было сосредоточено прежде всего на дифференциации доступных анализу нарциссических нару­шений личности и (недоступных анализу) шизофренических пси­хозов и, в частности, завуалированных или компенсированных

Однако случаи, которые будут мною рассмотрены, со­здают диагностические трудности не только при сопостав­лении с психозами, но и в отношении другого конца спект­ра психопатологических состояний — неврозов переноса. Нужно признать, что из-за комплексности клинических состояний часто бывает сложно сразу решить, следует ли рассматривать данный конкретный случай как относя­щийся к области нарциссических нарушений. Нарциссические черты обнаруживаются при классических неврозах переноса; и наоборот, механизмы, характерные для неврозов переноса, встречаются и при нарциссических расстройствах, будь то тяжелые психозы или умеренные нарциссические нарушения личности.

случаев последних расстройств, которые нередко называют пограничными случаями.

На этот раз мы не будем предпринимать детального диффе­ренцирующего сравнения доступных анализу нарциссических нарушений личности с (недоступными анализу) маниакально-депрессивными психозами, даже если определенные колебания в процессе анализа нарциссических нарушений личности дей­ствительно можно рассматривать и исследовать в качестве уменьшенных копий маниакально-депрессивного психоза. Но опять-таки по сравнению с условиями, преобладающими в случае шизофрении и пограничных состояний, способность пациента поддерживать нарциссический перенос связана с тем, что его архаичный эксгибиционизм и грандиозность остаются и значительной степени интегрированными в общую структуру связной грандиозной самости и, соответственно, архаичное всемогущество возвеличенного переходного объекта самости остается в значительной степени интегрированным в общую структуру связного идеализированного родительского имаго. Поэтому колебания гипоманиакалыюго возбуждения и депрес­сивного настроения, возникающие в ответ на трансформации терапевтического переноса, являются исключительно времен­ными, а нарциссический баланс быстро восстанавливается. С другой стороны, при маниакально-депрессивном психозе две основные нарциссичсские структуры закрепляются ненадежно и готовы рассыпаться под воздействием разных травм. Затем они становятся неспособными сдержать архаичный катексис: эксгибиционизм и напыщенность грандиозной самости начи­нают затоплять Эго (мания), а всемогущая агрессивность идеали­зированного родительского имаго разрушает реалистическую самооценку больного (депрессия).

Запутанные случаи смешанных форм психопатологии и возникающие вопросы диагностической классификации будут обсуждаться позже (например, в главе 7). Здесь же следует подчеркнуть, что несмотря на многие черты сход­ства — в клиническом отношении — невроза переноса и нарциссических нарушений, основные патогенные структуры этих двух классов психических расстройств и, следовательно, некоторые важные их текущие прояв­ления не идентичны. Различия можно установить, обра­тившись к следующим фактам.

В простых случаях невроза переноса психопатология не относится в первую очередь к самости или к архаичным нарциссическим объектам самости. Основная психопато­логия связана со структурными конфликтами, вызванными (инцестуозными) либидинозными и агрессивными стрем­лениями, которые проистекают из четко отграниченной, связной самости и направлены на объекты детства, став­шие, по существу, полностью отделенными от самости⁶. С другой стороны, основная психопатология нарциссиче­ских нарушений личности относится в первую очередь к самости и архаичным нарциссическим объектам. Эти нар-циссические конфигурации связаны причинно-следствен­ными отношениями с психопатологией в нарциссической сфере следующими двумя способами: (1) они могут быть недостаточно катектированы и, таким образом, подверже­ны временной фрагментации; (2) даже если они достаточно катектированы или гиперкатектированы и благодаря этому сохраняют свою связность, они не интегрированы с осталь­ной личностью, а потому зрелая самость и другие аспекты зрелой личности лишены достаточного или надежного притока нарциссических инвестиций.

В простых случаях невроза переноса Эго реагирует тревогой на опасности, которым оно ощущает себя под­верженным, когда ему угрожает прорыв запретных (инцестуозно-эдииовых или доэдиповых) объектно-инстин­ктивных стремлений. Опасность может восприниматься

⁶ Вопрос о различиях между архаичным объектом самости (пред­шественником психической структуры), психической струк­турой и настоящим объектом рассмотрен в главе 2.

либо как угроза физического наказания, либо как угроза эмоционального или физического отвержения (то есть как страх кастрации, или страх потерять любовь объекта, или страх потерять сам объект [Freud, 1926]). С другой

строны, при нарциссических нарушениях личности тревога Эго связана прежде всего с осознанием им уязвимости зрелой самости; опасности, с которыми оно сталкивается, относятся либо к временной фрагментации самости, либо к вторжениям в ее область архаичных форм субъектно ограниченной грандиозности или архаичных нарциссически возвеличенных объектов самости. Таким образом, основным источником дискомфорта являются последствия неспособности психики регулировать самооценку и поддерживать ее на нормальном уровне, а специфи­ческие (патогенные) переживания личности, соответвующие этому центральному психологическому дефекту,
относятся к нарциссической сфере и имеют диапазон,
простирающийся от тревожной грандиозности и возбуждения, с одной стороны, до легкого смущения и застенчивости либо до сильнейшего чувства стыда, ипохондрии и депрессии — с другой.

Пациенты, основная психопатология которых лежит и области нарциссических нарушений личности, помимо только что упомянутого специфического психического дискомфорта, по-видимому, подвержены также страху поте-| urn, объект или любовь объекта и страху кастрации. Кроме того, можно утверждать — с определенными на то основа­ниями, — что если главным источником дискомфорта при неврозах переноса является страх кастрации, а за ним (с точки зрения важности и распространенности) следуют страх потерять любовь объекта и страх потерять объект, то при нарциссических нарушениях личности порядок обратный, то есть первым п