Для понимания практической реализации данного подхода необходимо представлять сущность основных принципов теории научения и поведенческой терапии. Шелдон (1998) определяет несколько важных ключевых понятий, лежащих в основе поведенческой терапии. К ним относятся:
■ респондентная, или классическая, обусловленность (стимул —реакция, по Джексону и Кингу, 1982);
■ оперантная обусловленность;
■ наученная беспомощность;
■ социальное научение и моделирование;
■ когнитивные факторы, такие как нарушение восприятия и интерпретации (значения, придаваемые событиям и переживаниям), а также деструктивное мышление.
Все перечисленные факторы имеют место в социальной работе. Следуемый ниже обзор сделан на основе книг Шелдона (1998), Фишера и Гохроса (1975).
Респондентная обусловленность связана с поведением (все, что мы делаем). которое отвечает на стимул (личность, ситуацию, событие или объект окружающей среды) или вызывается им. Обусловливание представляет собой процесс научения поведению, в котором присутствует более или менее постоянная связь со стимулом. После того как мы научились реагировать на определенный стимул, наше поведение модифицируется. Например, если ребенок во время прогулки в парке вызывает неодобрение родителей, потому что пачкается в грязи, то это неодобрение для него связывается с прогулкой, а не с неаккуратностью. Респондентная обусловленность называется также классической обусловленностью, поскольку связана с экспериментами И.П.Павлова (условный рефлекс. — Примеч. науч. ред.). В них у собак вызывали слюноотделение (естественная реакция на вид пищи), сопровождая его звонком. Через какое-то время слюна собак выделялась при звуке звонка без появления пищи.
Многие поведенческие проявления безусловны, они происходят естественным образом. Безусловные стимулы вызывают безусловные реакции. Например, глаз человека увлажняется на ветру, слюна выделяется при виде пищи, рука отдергивается от горячего предмета, при отравлении ядовитыми веществами возникает болезненное состояние и т.д.
Поведение считается обусловленным, если реакции становятся связанными или спаренными со стимулами, которые в естественных условиях не вызывают реакцию. Представим себе, что наши глаза увлажняются при появлении пищи. В данном случае говорят об условных стимулах и условных реакциях. Условные реакции распространяются, т.е. человек демонстрирует их в схожих ситуациях. Так, ребенок, который боится идти в парк, потому что ожидает негативной реакции, в конечном счете может отказаться выходить на улицу вообще. Подобные реакции лежат в основе формирования социальных страхов и возникновения посттравматических расстройств. Реакции на один тип ситуаций начинают распространяться и на другие ситуации.
Угасание имеет место, когда связи между условными реакциями и стимулами не поддерживаются. Условная реакция угасает и теряет связь со стимулом. В этом заложен определенный потенциал для лечебного воздействия, поскольку связь между стимулом и реакцией исчезает, как и эффект распространения. Например, ребенка постепенно можно приучить гулять в парке, если исключить любые проявления неодобрения во время прогулки.
Некоторые поведенческие проявления несовместимы друг с другом. Например, человек в абсолютно расслабленном состоянии не может быть тревожным или агрессивным. Обратная обусловленность направлена на образование ассоциаций между желательными реакциями и определенными стимулами вместо связывания их с нежелательными реакциями.
Самой распространенной техникой обратной обусловленности является систематическая десенситизация (постепенное снижение чувствительности).
Клиентов обучают практическим техникам релаксации или предлагают другие способы личностной поддержки. Затем их постепенно приучают к нежелательным стимулам, используя для этого состояние релаксации или помогая преодолеть тревогу и неуверенность. Подобные техники применяются в работе с клиентами, страдающими агорафобией или школьными страхами. Примером является случай с супругами Ноле, приведенный в главе 5. В данном случае релаксация, а также присутствие мистера Нолса выступили факторами обратной обусловленности в борьбе с тревогой миссис Ноле. Ассертивный тренинг представляет собой технику, которая применяется в тех случаях, когда люди испытывают неуверенность в себе. Социальные работники помогают им практиковать нужные формы поведения в условиях поддерживающего окружения, и затем, в идеальном варианте, клиенты переносят это поведение в реальные жизненные ситуации.
Обратная обусловленность используется в терапии сексуальных нарушений. Приятные сексуальные переживания закрепляются в поддерживающем окружении и постепенно переносятся в обычные сексуальные ситуации, вызывавшие ранее тревогу. Например, мужчина с преждевременной эякуляцией учится контролировать ее при возникновении сексуального возбуждения в условиях невозможности осуществления полового акта до тех пор, пока у него не появится уверенность в том, что ситуация находится под контролем. Только затем ему разрешается полноценный сексуальный контакт.
Другим примером использования названных техник является формирование обратных реакций у детей, страдающих энурезом. В данном случае им разрешается мочиться в постель, хотя конечным результатом является прекращение такого поведения. Звонок или сирена связываются с электрическим проводом, помещенным внутрь матраца, на котором спит ребенок. Когда моча попадает на матрац, звенит звонок. Ребенок просыпается и идет в туалет. Этот процесс приводит к следующим результатам. Во-первых, поведение ребенка обусловливается, он должен проснуться, когда мочевой пузырь полон, и пойти в туалет, чтобы постель осталась сухой. В о-вторых, мышцы мочевого пузыря укрепляются, развивается способность спать всю ночь без мочеиспускания. Эти реакции тренируются с помощью использования обратной обусловленности естественного рефлекса мочеиспускания при полном мочевом пузыре (Морган и Янг, 1972).
Большинство поведенческих проявлений не поддаются формированию с помощью безусловных стимулов, поэтому применяется оперантная обусловленность, которая предполагает изменение более широкого спектра поведенческих реакций. Она предполагает воздействие поведения на окружающую среду и используется при создании сложного и продуманного поведения. Респон-дентная обусловленность, напротив, главным образом направлена на формирование заученных автоматических реакций.
Оперантная обусловленность является формой поведенческой работы, цель которой — изменение факторов (случайных переменных), воздействующих на поведение и приводящих к новым последствиям, как показано на рис. 6.1. Происходит некое событие (первое событие — А), которое запускает поведение (В), направленное на взаимодействие с этим событием, и, как результат этого поведения, возникает следствие (С). Социальные работники управляют случайностями, влияющими на отношения между поведением и следствиями,
в ситуации, когда следствия укрепляют или ослабляют поведение путем подкрепления или наказания. Подкрепление, положительное или отрицательное, укрепляет поведение. Наказание, позитивное или негативное, ослабляет поведение. Положительное всегда означает совершение каких-либо действий; отрицательное всегда подразумевает лишение чего-либо. Оба инструмента можно использовать одновременно. Эта форма подробнее рассматривается ниже, при обсуждении концепции когнитивно-поведенческой работы Шелдона (1995). Угасание также принадлежит к техникам оперантного научения. Оно отличается от угасания в респондентной обусловленности и обозначает разрыв связей между поведением и его последствиями. При негативном наказании удаляются те следствия, которые не имеют отношения к желательному поведению, как в приведенном выше примере. Угасание применяется в случае нежелания ребенка делать домашнее задание, что обычно приводит к возникновению споров с родителями. Споры позитивно подкрепляют это нежелание, так как они требуют времени и эмоциональной энергии, которые должны быть направлены на выполнение заданий. Вместо того чтобы спорить, родителям следует оставить ребенка в комнате наедине с домашними заданиями. Так они смогут избежать подкрепления нежелательного поведения. В отличие от угасания в респондентной обусловленности угасание в оперантной обусловленности — это не просто снижение реакции на стимул, а активное устранение связи между последствиями и поведением, которое их вызвало.
В ряду других техник положительное подкрепление имеет определенные преимущества. Например, при угасании никак не контролируется поведение, которое должно прийти на смену нежелательному поведению, а ведь оно может быть также нежелательным. Использование наряду с угасанием положительного подкрепления позволяет сформировать нужное поведение. Кроме того, нежелательное поведение может проявляться постепенно через новые формы реагирования, с которыми трудно справиться, поэтому поощрение полезного поведения упрощает процесс.
Главным процессом социального научения является моделирование. Хадсон и МакДональд (1986) характеризуют его следующим образом:
■ человек видит другого человека, выполняющего какие-либо действия, и обращает на это поведение пристальное внимание;
■ наблюдатель формирует представление или кодифицирует то, каким образом совершается поведение, и репетирует его в своем сознании и на практике;
■ наблюдатель определяет обстоятельства, в которых совершается поведение, а также его последствия;
■ когда возникает соответствующая ситуация, наблюдатель повторяет поведение согласно сложившимся представлениям.
Наблюдая за новым и первоначально пугающим поведением, которое совершается в соответствии с ролевой моделью, легко убедиться, что оно не вызывает неблагоприятных последствий. Шелдон (1998, 20) подчеркивает, что большинство людей учатся не на книгах или чужих советах; важны демон-
страция нового поведения, экспериментирование в благоприятной среде, а также получение обратной связи и поощрения. На этой основе построены программы обучения навыкам и управлению агрессивным поведением, а также другие подобные проекты развития новых форм поведения. Пристли и Мак-Гвайр (1978, 1983) описывают практические программы формирования социальных навыков у людей, совершивших преступления. Развитая социальная компетентность помогает найти выход из трудных ситуаций и обратиться к альтернативным вариантам разрешения конфликтов и проблем в межличностных отношениях. Эти авторы также предлагают упражнения, которые специалисты могут использовать в тренингах по развитию новых навыков.
Шелдон (1998, 23) обобщает основные процедуры тренингов по развитию социальных навыков. К ним относятся:
■ определение проблем, указывающих на пробелы в поведенческом репертуаре клиента, и новых форм поведения, которые могут помочь заполнить эти пробелы;
■ разделение проблем на компоненты или стадии;
■ помощь клиентам в распознавании ошибочного представления (знаний), которое может им мешать;
■ демонстрация желаемого поведения, его повторение клиентом;
■ соединение отдельных частей поведения воедино и формирование более сложного поведения;
■ помощь клиенту в определении различий между ситуациями, в которых это поведение является уместным (неуместным);
■ перенос нового поведения в ситуации реальной жизни;
■ обсуждение реалистичных практических задач и результатов их достижения.
Скотт и Драйден (1996) выделяют следующие четыре вида когнитивно-поведенческой терапии.
■ Навыки преодоления, содержащие два. элемента, — «самовербализацию», т.е. инструкции, которые даются самому себе, и результирующее поведение. Поведенческие трудности в преодолении ситуаций могут объясняться как неспособностью создавать рефлексивные вербальные инструкции, так и неспособностью действовать согласно собственным инструкциям. Тренинг прививки от стресса, предложенный Майхенбаумом (1985), посвящен профилактике и снижению уровня стресса через обучение клиентов тому, что нужно говорить или делать в трудных ситуациях. По мнению Ронена (1998), в работе с детьми важен акцент на развитии у них навыков самоконтроля. Кроме того, в целях уменьшения стресса необходимо изменять окружение клиента.
■ Проблемно-ориентированную форлну когнитивно-поведенческой терапии, отличную от одноименной концепции Перлмана (1957а), созданной в рам-
ках психодинамической социальной работы (см. гл. 4). В данном случае человеческая жизнь рассматривается как процесс решения различных важных вопросов. Решение проблем здесь напоминает задаче-центрирован-ную модель: клиенты «схватывают» и определяют суть проблемы, продумывают варианты ее решения, выбирают лучшее, планируют способы действия и оценки результата.
■ Когнитивную перестройку, которая является, возможно, самой известной формой когнитивной терапии и включает такие подходы, как когнитивная терапия Бека (КТ) и рационально-эмотивная поведенческая терапия по Элису (РЭПТ, ранее РЭТ). В когнитивной терапии клиенты анализируют свое понимание ситуации, а социальный работник задает вопросы и проверяет результаты анализа. В рационально-эмотивной поведенческой терапии рассматриваются, в о-п е р в ы х, иррациональные представления, преобладающие в мышлении клиента, что приводит к «окошмарива-нию» — представлению вещей в негативном свете; во-вторых, низкая толерантность к фрустрации — ощущение невозможности вынести некомфортные ситуации;,и, в-третьих, «проклятие» — негативное отношение к себе, возникающее вследствие неудач. Социальные работники подвергают сомнению ы опровергают иррациональные представления, которые лежат в основе этих реакций. Шелдон (1998, 2000) подчеркивает необходимость работы с нарушениями восприятия и атрибуции (приписывания). Восприятие объясняет отношение к происходящему, атрибуция обозначает суждения о значения этого опыта. Так, водитель грузовика, которому грозит увольнение из-за неаккуратного вождения, вследствие искаженного восприятия может переживать эту ситуацию как несправедливость. Он может считать, что его начальник хочет его уволить, так как желает сэкономить на зарплате, приписывая ему поведение, которому нет видимых подтверждений. Таким образом, суждения водителя могут полностью не соответствовать реальности.
■ Структурную когнитивную терапию, связанную с тремя «структурами» представлений в мышлении клиентов: базовыми представлениями — предположениями клиентов о самих себе; промежуточными представлениями — подробными описаниями окружающего мира; периферическими представлениями — планами действий и повседневными стратегиями решения проблем. Социальные работники не только обращаются к периферическим представлениям, вызывающим проблемы, но и изучают их истоки, обращаясь к более глубоким когнитивным структурам.
Области пересечения
Главными задачами поведенческой социальной работы являются развитие желательных форм поведения и ослабление нежелательного поведения, с тем чтобы люди могли адекватно действовать в социальных ситуациях. В свою очередь, укрепляется их способность жить полной и счастливой жизнью. Осознание проблем клиентом зачастую помогает ускорить обучение новым формам поведения, однако этого недостаточно.для достижения изменений. Условиями успеха поведенческой работы, как и других форм социальной работы.
являются теплые взаимоотношения социального работника и клиента. Поведенческая социальная работа эффективна во многих ситуациях. В книге под редакцией Цигно и Баун (1998) собраны статьи разных авторов, которые показывают применение поведенческой терапии в непосредственной работе с детьми и при защите их прав, в работе с людьми, имеющими задержку психического развития и психические нарушения, заключенными, наркозависимыми, а также в стационарных учреждениях и группах поддержки для пожилых людей.
Отношение поведенческой социальной работы к общей поведенческой терапии определяется Тайером и Хадсоном (1987, /) следующим образом: «Поведенческая социальная работа представляет собой сознательное использование специалистами по социальной работе определенных техник воздействия, основанных на проверенных эмпирическим путем теориях формирования поведения, которые включают оперантную, респондентную обусловленность, научение через наблюдение и другие техники. При этом специалисты по поведенческой социальной работе не обязательно должны придерживаться философии бихевиоризма».
Отсюда следует вывод, что социальные работники не обязаны переносить эту модель целиком в свою практику. Они могут использовать различные ее аспекты в соответствующих ситуациях. Однако такой подход означает, что социальная работа сама по себе не привносит ничего нового в поведенческую модель. В данной формулировке поведенческая социальная работа представляется через использование заимствованных техник. Это означает, что поведенческие подходы неэффективны при решении социальных проблем и многих других вопросов, характерных для социальной работы. Томас (1968, 1971) в США и Джеху (1967. 1972) в Великобритании были первыми серьезными интерпретаторами психологической литературы по социальной работе.
Когнитивные теории заняли соответствующее место в теории социальной работы в 1980-е гг. Начатом этому послужила работа Гольдштейна (1981, 1984), который пытался привнести в них идеи гуманизма. Подобная возможность появилась благодаря связи основных идей бихевиоризма с природой человеческого мышления. В гуманистических концепциях (см. гл. 9) утверждается, что в процессах восприятия допустимы различия, а то, что нами воспринято и понято, является единственной реальностью. Подобное представление существует и в когнитивных подходах, в которых признается актуальность понимания клиентом окружающего мира. Следовательно, не всегда можно утверждать, что восприятие клиентов неправильно, и соответственно не обязательно нужно изменять его. Элемент принятия сближает способы, которые применяются в когнитивной и поведенческой терапии вместе с более традиционными методами социальной работы. Таким образом, привлечение гуманистического элемента является главным аспектом исследования Гольдштейна и работ, написанных Вернером (1982, 1986).
Когнитивно-поведенческие теории распространены преимущественно в западных странах, поскольку в них делается акцент на достижении психологических изменений индивидов, а не на решении социальных проблем, что более актуально для развивающихся стран. Их фундаментом является западная модель научного метода, которая менее влиятельна в азиатских странах. Например, в обзоре теорий социальной работы индийского исследователя Кумара (1995)
эта группа теорий никак не затрагивается. Определенный интерес к концепциям доказательной практики можно обнаружить в книге, изданной под редакцией Тайера и Кази (2004), в которую вошли главы, посвященные моделям практической работы в Гонконге и Южной Африке. Вместе с тем эти главы в основном посвящены описанию оценки эффективности социальных проектов и принципов социального развития, а не когнитивно-поведенческой практике.
Значение когнитивно-поведенческой теории
Когнитивные и поведенческие модели терапии отличаются противоречивостью, поскольку они продолжают находиться в центре дискуссий о доказательной практике (см. гл. 3). Представители бихевиоризма выступили против психодинамической модели социальной работы. Они подвергли критике ее слабообоснованные выводы, построенные на предположении о существовании структур психики, которые невозможно проверить эмпирическими методами. Главным аргументом сторонников поведенческого и когнитивного подходов выступает эмпирическая проверка успешно достигнутых результатов. Следовательно, необходимо признание научного метода и современного представления о знании, а также линейных моделей объяснения. Одним из преимуществ является единая позиция в отношении научно-доказательных методов при взаимодействии с другими профессиональными областями, в частности медициной и психологией, которые основываются на научной базе знаний. В этом смысле поведенческие и когнитивные методы укрепляют положение социальной работы как профессионального вида деятельности. Соответственно, если принять данный аргумент, можно говорить о большом преимуществе данных теорий.
Когнитивно-поведенческие теории ограниченно используются в некоторых специализированных учреждениях в работе с определенными группами клиентов. Часто их методы применяются для преодоления школьных страхов, детских проблем и проблем психическою здоровья. Как правило, когнитивные методы используются для лечения тревожных и депрессивных состояний. Дело в том, что психологи, работающие в клинических условиях, а также в некоторой степени и другой медицинский персонал могут организовать су-первизорство (профессиональный контроль и взаимопомощь), создать доброжелательную среду и клиент-ориентированное окружение, необходимые для применения терапевтических методов. Такими особенностями редко отличаются службы социальной работы.
Спорным вопросом остается объединение бихевиоризма с когнитивными методами. Некоторые авторы (например, Шелдон, 1995) рассматривают когнитивные методы как одно из направлений поведенческого подхода, подобно теории социального научения. Другие теоретики, такие как Скотт (1989), непосредственно связывают когнитивные стратегии с социальной работой. Хад-сон и МакДональд (1986) выражают сомнение относительно интеграции когнитивных подходов в поведенческие модели терапии. Многие современные авторы рассматривают эти подходы как новый набор техник. Поскольку когнитивные методы связаны с внутренними процессами мышления, считается, что они могут снижать научную достоверность поведенческих методов, хотя
на самом деле когнитивные методы имеют свою исследовательскую доказательную базу (Скотт и Драйден, 1996). Процессам мышления и восприятия придается большое значение и в других теориях социальной работы, поскольку целью многих практических методов является изменение человеческо го восприятия и реакций на социальные ситуации. Непосредственная поведенческая работа в меньшей степени соответствует тем социальным требовглиям, которые предъявляются социальной работе.
Трудности в использовании когнитивно-поведенческих методов заключаются в их специфике, множестве специальных терминов и формализованных процедурах, которые эффективны в искусственно созданных услов иях. Некоторым социальным работникам это кажется негуманным. Тем не; менее эти методы устраивают тех клиентов и социальных работников, которым нравится упорядоченный и четкий подход к проблемам, позволяющий объяснить и обосновать происходящее.
Возникают возражения и по вопросам этического характера, поскольку при использовании когнитивно-поведенческих методов социальный работник манипулирует поведением клиента. Применение поведенчески х техник может привести к ситуации, когда социальные работники будут н.авязывать свои желания клиентам против их воли. Работники социальных сл?/жб могут оправдать свои действия тем. что укрепляется социальный и полит ический порядок и поддерживается авторитарный административный контроль. Бихевиористы утверждают, что согласие клиентов необходимо как из этических соображений, так и для достижения положительного результата. Кроме того, наиболее этичным считается то воздействие, которое лучше всего работает, а поведенческий подход смог доказать свою эффективность. Любы.е методы могут причинить вред, если они будут применяться неправильно. Многие техники являются манипулятивными, поскольку их цель скрыта от клиентов. Примером может служить метод парадоксов, когда постоянно ссорящейся супружеской паре предлагают ругаться по часу каждую ночь, но избегать споров в другое время суток, заменяя их новыми способами обсуждения. Уотсон (1980, 105— 115) полагает, что для решения этической проблемы подобных аргументов недостаточно. Для бихевиоризма характерно предположение о том, что любое поведение чем-то вызвано. Если клиенты делают выбор в пользу поведенческих методов для достижения нужных им изменений, то действуют добровольно на основе своей рациональной позиции и принимают решение без принуждения. Но что произойдет, если поведение клиента посчитается социально неприемлемым судом или другими людьми, обладающими властью? Эти люди могут полагать, что их суждения правильны, оправданны и адекватны сложившимся социальным обстоятельствам. В подобных случаях добровольная позиция заменяется решениями, принятыми на основе социально одобряемых целей. Единственно оправданная этическая позиция, охраняющая право клиента на самоактуализацию, заключается в том, чтобы прибегать к этим методам, если у клиента есть стремление освободиться от какого-либо поведения; например, в случае навязчивости, когда сам клиент хочет, но не может контролировать себя.
Шелдон (1995, 323—324) считает, что ни один метод социальной работы, включая методы изменения поведения, не мож.ет преодолеть сопротивления клиента, и что другие формы работы тоже при водят к контролю и ограниче-
нию свободы. Однако данные замечания кажутся несущественными, особенно в свете того утверждения, что поведенческие методы более результативны, чем другие формы социальной работы или терапевтические техники. Более того, наша задача состоит не в том, чтобы преодолевать сопротивление клиентов, напротив, мы должны оградить их от навязывания воли социального работника. Шелдон утверждает, что следует оценивать любые недостатки модели как' ее достоинства, что справедливо для всех теорий, тем более что в них не обсуждается эффективность когнитивно-поведенческих методов.
Поведенческие модели, например такие, как поощрение и наказание, зачастую ис пользуются неадекватно. Примером может служить скандал, получивший название «поймать на слове», разразившийся вокруг интернатов в Великобритании (Леви и Кахан, 1991). В данном случае идеализация правильного поведения привела к тому, что дети были на долгое время оставлены раздетыми. Шелдон (1995, 327—341) подчеркивает, что в подобных ситуациях специалисты, применяющие эти методы, склонны к проявлению насилия по отношению к клиентам, поэтому любой метод может принести вред.
Поведенчес кая социальная работа была особенно популярной в США, но не получила столь широкого распространения в других странах, за исключением тех ее фор м, которые применяются в узкоспециализированных учреждениях или направлены на решение определенных проблем.
Основные концепции
В большинстве ко нцепций бихевиоризма подчеркиваются схожие принципы. Ниже подробно раскрывается концепция Шелдона. Его работа «Когнитивно-поведенческая терапия» (1995) посвящена применению этой теории в социальной работе. Данное исследование содержит обширный обзор методов поведенческой практики, в который включены и когнитивные техники. В нашем издании также приводится материал, заимствованный из концепций таких британских авторов, как Скотт (1989), Цигно (2002), Цигно и Баун (1998), а также североамериканских теоретиков — Гамбрилл (1977, 1995) и Тайер (1987, 1989). Другие концепции практической деятельности и оценочных исследований содержат определенные ссылки на когнитивно-поведенческие теории.
Шелдон: когнитивно-поведенческая терапия
Основные принципы и методы поведенческой работы были представлены выше. Они применяются в терапевтических ситуациях. Масштабные изменения поведения необходимо разбивать на небольшие этапы. Программа подкрепления разрабатывается на основе следующих принципов.
■ Постоянное подкреплены, е каждого проявления желательного поведения ускоряет достижение резу льтата.
■ Придание формы означает подкрепление небольших шагов но направлению к желательному пов едению. Например, Джо имеет нарушения пси-
хического здоровья и часто громко и в угрожающей манере разговаривает со своими соседями. Мы подкрепляем его более спокойное поведение. Когда такое поведение станет обычным, начнем подкреплять еще более спокойное поведение, затем длительный период спокойствия, потом поведение без угроз, более дружелюбное поведение и так далее. В конце концов, мы можем достигнуть достаточно серьезных перемен в поведении Джо.
■ Угасание означает снижение объема или видов подкрепления, когда сформировано желательное поведение, и появляется возможность повторить его в других условиях. Например, вначале можно поощрить Джо сигаретой, затем словесным комплиментом. В конце концов он будет реагировать на то, что люди будут выражать недовольство его неадекватным поведением. Пока оказывается поощрение, можно рассчитывать на результат, но прекращение подкрепления, скорее всего, будет означать шаг назад, к предыдущим поведенческим моделям. Именно поэтому люди, находящиеся в стационарных учреждениях, добиваются больших успехов, но после выписки возвращаются к прежнему состоянию.
■ Прерывистое подкрепление используется в случае, если поведение не всегда подкрепляется.
■ Пропорциональная шкала прерывистого подкрепления предполагает поощрение после определенного числа желательных поведенческих проявлений.
■ Интервальная шка.га обозначает применение подкрепления после определенного периода, в течение которого желательное поведение имело место.
Пропорциональные и интервальные шкалы могут быть фиксированными (регулярными) и переменными в зависимости от типичного периода или числа поведенческих проявлений. Переменные шкалы наиболее устойчивы к угасанию (особенно переменные интервальные шкалы), однако более практичны, поскольку постоянное подкрепление не всегда возможно.
Моделирование, или действие по образцу (упомянутое выше), одновременно закрепляет необходимые реакции и позволяет использовать новые или ранее не опробованные формы поведения через наблюдение за тем, как действуют другие люди и насколько успешно их поведение. Это характерно для всех. В определенные периоды жизни, например в подростковом возрасте или в период серьезных перемен, мы выбираем конкретных людей в качестве моделей. Затем мы комбинируем и корректируем наблюдения, сделанные в различных ситуациях, чтобы создать свою собственную идентичность. Вмешательство социальных работников может происходить на любых стадиях моделирования (см. выше).
Бандура (1977) подчеркивает значимость рефлексивной самоэффективности — нашего восприятия собственного успеха в этих действиях. Рефлексивная самоэффективность состоит из двух аспектов: результатов, которые мы ожидаем получить, действуя определенным образом, и ожидаемой нами эффективности
этих результатов. Например, для наркозависимого человека, принадлежащего к субкультуре людей, разделяющих эту зависимость, отказ от наркотиков (ожидаемый результат) может не представлять большой ценности. Однако даже если этот человек захочет вернуться в «правильное» общество, то он может вполне ощутить недостаточность сил для достижения этой цели (ожидаемая эффективность). Концепции Бандуры подвергались критике. Они более расплывчаты, чем подходы оперантного и респондентного научения, которые объясняют многие вещи намного проще. Тем не менее концепция социального научения содержит метод, позволяющий понять сложные аспекты поведения, чаще всего выступающие объектом усилий социальных работников.
Шелдон (1995) далее утверждает, что многое из того, что приобретается в процессе моделирования, связано с познанием, т.е. мы обдумываем свои действия в ситуации, которую наблюдаем, размышляем о том, каким образом нам следует себя вести, и так далее. На практике очень полезно стимулировать у клиента подобные размышления. Важным элементом в данном случае является возникновение ощущений, сходных с переживаниями модели, т.е. эмпа-тического научения. Концепции когнитивного опосредования объясняют то, каким образом наблюдаемые модели поведения кодируются в серию образов и слов, а затем вновь превращаются в действия. Опосредование происходит успешнее, если люди «проговаривают» то, что происходит в процессе репродуцирования поведения.
Диагностика является неотъемлемой частью когнитивно-поведенческой работы, поскольку она зависит от детального понимания последовательности поведения. Кроме того, на разных клиентов воздействуют различные виды подкрепления, поэтому каждый случай должен быть проанализирован индивидуально. В связи с этим представляются важными как диагностика и определение предшествующих событий, так и отдельные поведенческие проявления и их следствия.
Анализ отличительных черт когнитивно-поведенческой диагностики, проведенный Шелдоном, представлен в табл. 6.1. В когнитивных интервью используются техники, разработанные в рамках психологии памяти для стимуляции точных воспоминаний, когда необходимо, например, вспомнить ситуации насилия, пережитые в детстве, или другие травматические обстоятельства (Весткот, 1992).
Последовательность диагностических действий может быть следующей:
■ получить описание проблемы с разных точек зрения;
■ установить, кто и в какой степени вовлечен в проблему;
■ проследить возникновение и дальнейшее развитие проблемы, а также факторы воздействия;
■ определить составляющие проблемы и их сочетаемость;
■ оценить мотивацию к изменению;
■ определить модели мышления и чувства, имевшие место до, во время и после случаев проблемного поведения;
■ определить сильные стороны клиента и окружающей ситуации.
Таблица 6.1. Отличительные черты когнитивно-поведенческой диагностики
(по Шелдону, 1995, 111-118)
Объекты диагностики | Что подлежит оценке |
Явное поведение, вызывающее проблемы, или отсутствие ожидаемого или адаптивного поведения | Кто, что, когда, как, как часто, с кем? Что делается и не делается, что делается чересчур, а что недостаточно, что делается в неподходящем месте или в неподходящее время |
Приписывание клиентами значения стимулам | Сомнения, беспокойство, страхи, разочарования, депрессивные состояния, характерные для клиентов и прояатяюшиеся в поведении или отсутствии ожидаемого поведения |
Поведение в данный момент, а также мысли и чувства, которые его сопровождают | Поиск причин в прошлом отвлекает от работы: необходимо исследовать глубину проблемы, чтобы определить цикл действий: выяснить, что помогает сохранить определенный набор поведенческих проявлений; изучить историю формирования данного поведения (неадекватные реакции, неспособность к научению, неспособность к различению важных аспектов ситуации) |
Последовательность поведенческих проявлений, которая является объектом изменений | Какого рода поведение должно быть усилено или сведено на нет? Какие новые навыки или эмоциональное состояние необходимы для формирования противоположной формы поведения? |
Установление регулирующих условий | При каких условиях возникает проблема? Что является поводом? Как эта проблема проявляется? Что за этим следует? |
Установление ярлыков, которые навешиваются клиентами (важно избегать предубежденных суждений) | Как клиенты описывают или объясняют проблему? Насколько их отношение к проблеме предвзято? |
Гибкость в слушании, ведущая к формированию гипотез о поведении | Не следует слишком ориентироваться на конкретные задачу или поведение, поскольку это упрощает ситуацию клиента. Нужно исследовать особенности, которые сами клиенты не видят или исключают из рассмотрения, и добиться ясного определения того, какая часть поведения должна измениться и каким образом |
В процессе работы важно проводить мониторинг того, что происходит, особенно в тех случаях, когда есть вероятность причинения вреда клиентам или другим людям. Социальные работники должны постоянно отслеживать факторы риска. Погруженность в сложные циклы изменения поведения может отвлечь внимание от изменений социальных факторов, которые создают повышенную опасность.
Проблемы должны быть разложены на составляющие. Полезно составить схему, которая наглядно представит причины, само поведение и последствия
конкретных событий. Социальным работникам следует обращать внимание не на субъективные суждения, а на точное описание поведения. Например, лучше при описании поведения использовать такое выражение: «Он стукнул кулаком по столу», чем такое: «Он почувствовал разочарование». Первое описание является более точным, доступным наблюдению и изменению, а также бесспорным (в данном случае клиент может чувствовать злость, а не разочарование).
После описания проблем их необходимо проранжировать. Для этого следует проанализировать приоритеты социальной службы, точку зрения клиентов, их способность и мотивацию к определенным изменениям, наличие медиаторов (людей в ближайшем окружении, способных фиксировать поведение и осуществлять подкрепление), а также адекватность, выполнимость и непредвзятость целей.
Следующей стадией диагностики является поиск критериев оценки изменений. Зачастую оценка эффективности основана на экспериментальном дизайне «одиночного случая» (Джинджерич, 1990; Нельсен, 1990; Кази, 1998). Вслед за точным определением поведения, которое является объектом изменения, и до начала воздействия осуществляется «базовое измерение». Затем выполняется воздействие и измеряются поведенческие проявления во время и после интервенции. Иногда после одного вмешательства совершается «приостановка», во время которой социальный работник возвращается к исходному поведению. Затем вновь измеряет поведение — объект изменения. После этого снова осуществляется интервенция. Таким образом мы можем проверить, на самом ли деле интервенция влияет на поведение. Последующий контроль также имеет большое значение. Он помогает проверить наличие изменений и укрепить дальнейшую мотивацию. Допустим, специалист с помощью поведенческой терапии, проводимой в дневном стационаре, добился снижения агрессивного поведения у клиента, а также удостоверился, что эти изменения характерны и для поведения в домашних условиях. В этом случае контрольные посещения раз в месяц, а затем раз в два месяца могут выступить важным мотивационным фактором для клиента.
Далее социальные работники используют различные поведенческие техники, которые делятся на две группы — контроль реакций и управление случайностями. Техники контроля реакций включают такие формы работы, как моделирование, тренинг социальных навыков, тренинг уверенности, упоминавшиеся выше когнитивные методы, а также техники систематической десенси-тизации (снижения чувствительности). Они обсуждались ранее в качестве примеров, показывающих общий теоретический контекст поведенческой терапии.
При управлении случайностями могут достигаться несколько целей:
■ определение и увеличение частоты или интенсивности использования клиентом определенного вида поведения;
■ придание формы определенному поведению для достижения желаемого результата;
■ в случае, когда нежелательное поведение появляется слишком часто, применяют одну из следующих техник:
- подкрепляют несовместимое с ним желательное поведение;
- негативно подкрепляют нежелательное поведение (удаляют неприятные стимулы, когда клиент делает что-либо желательное);
- снижают частоту появления нежелательного поведения через угасание (прекращают подкрепление нежелательного поведения);
- используют наказание при нежелательном поведении;
■ изменение стимула, который вызывает поведение.
Выбор подкрепления играет важную роль в поведенческой работе. В идеальном варианте подкрепления должны возникать естественным образом из самой ситуации и помогать клиентам понять причины проблемы. Предпочтение отдается таким нематериальным обобщенным видам подкрепления, как похвала, теплое отношение и внимание. Поощрения должны приносить результаты. Их приемлемые формы можно выявить, наблюдая за клиентами в повседневной жизни, отмечая то, что подкрепляет их, а также спрашивая об этом напрямую у клиентов и ближайшего окружения. Согласно принципу Примака, в качестве награды за менее знакомое для клиента формируемое поведение необходимо использовать то поведение, которое нравится клиенту н часто проявляется. Например, если подросток, любит гулять со сверстниками во дворе, а нужно, чтобы он больше времени уделял домашним заданиям, можно договориться о том, что гулять на улице он может при условии, что вначале один час позанимается. Постепенно время выполнения домашнего задания увеличивается, а время гуляния уменьшается. Иногда следует рассмотреть возможность применения разных видов подкрепления. Подкрепление должно быть достаточно сильным, чтобы представлять собой альтернативу нежелательному повелению, а также быть связанным с реальностью настоящего момента с помощью медиаторов — посредников терапевта в повседневной ситуации.
Обзор когнитивно-поведенческой практики, выполненный Скоттом (1989, Скотт и Драйден, 1996), отличается от подхода Шелдона большим вниманием к когнитивной терапии. По мнению Скотта, достоинства когнитивных техник заключаются в том. что они лаконичны, широко применимы, хорошо структурированы, легко осваиваются и отличаются эффективностью. Все это делает их доступными для понимания клиентом и социальным работником, а также удобными для применения в социальных службах. Скотт обозначает четыре области применения когнитивно-поведенческих техник. Первая область — поведенческие нарушения у детей, вторая — эмоциональные нарушения, такие, как тревога и депрессия, в работе с которыми когнитивная терапия наиболее результативна (Скотт и Стрейдинг, 1991). Третья область охватывает межличностные проблемы, такие, как семейные конфликты или неразвитость навыков общения, и четвертая — расстройства, контролируемые волевым путем, к которым относится, например, наркотическая зависимость.
Останавливаясь на терапии поведенческих нарушений у детей, Скотт описывает работу групп для родителей. Эта работа строилась прежде всего на принципе последовательного развития у родителей социальных навыков, что способствовало совершенствованию их способности общаться со своими детьми. Родители проигрывали различные сложные ситуации, приобретали навык, а
затем практиковались дома. Подкреплением за успешное выполнение заданий служила похвала. Родители осваивали техники тайм-аута (перерыва), наград и наказаний в отношениях с детьми, потом закрепляли их в упражнениях и использовали в семейной обстановке. При последующих встречах они делились опытом и обдумывали проблемы, которые могли возникнуть в будущем Несмотря на то, что в этом примере акцент делался на содействии родителям в обдумывании сложных ситуаций, можно отметить моменты, свойственные поведенческой терапии по Шелдону, так как в этих группах использовалось поощрение успешного и, наоборот, игнорирование неуспешного поведения родителей. С родителями также обсуждались техники контроля над проявлением гнева. Согласно Ронену (1994), когнитивно-поведенческая терапия, безусловно, эффективна в непосредственной работе с детьми. Она помогает им развить контроль своего поведения.
В области эмоциональных нарушений Скотт разъясняет практические стороны использования когнитивной терапии Бека (1989) при лечении депрессии. В данном случае тщательным образом диагностируются любые проявления и степень депрессии, переживаемой клиентом. На начальном этапе работа с клиентом направлена на изменение и развитие более адекватного поведения. Это сразу дает положительный результат. Дальнейшие занятия проводятся в русле когнитивной терапии. Клиенты ведут записи «автоматических мыслей», которые связаны с конкретными ситуациями и приводят к депрессии. Эти мысли возникают в процессе переживания эмоций. Каждая мысль «тестируется в лаборатории» вопросов, таких, как: «Насколько эта позиция реалистична?», «Кто влияет на возникновение подобных взглядов?», «Помогает ли эта позиция достигнуть цели?» Социальные работники совместно с клиентами разбирают самоуничижительные модели мышления. Повышенная тревожность может деморализовать клиентов, вызвать чрезмерное сосредоточение на проблемах и неудачах, спровоцировать страх неопределенных ситуаций, что будет мешать нормальному существованию, а также служить причиной физических нарушений, например мышечного напряжения или эмоционально-волевых проблем, таких, как неуверенность и нерешительность.
В области семейной терапии Скотт предлагает программу, состоящую из трех элементов: поведенческих интеракций, когнитивного реструктурирования и коммуникативного тренинга с элементами решения проблем. Диагностика производится с помощью интервью, направленного на изучение проблемного поведения. Процедуры интервью схожи с вариантом, который был разработан Шелдоном (1995). Кроме того, используется разнообразие шкал и вопросников. Подобные структурированные формы диагностики более свойственны когнитивно-поведенческой работе, чем другим формам социальной работы. На первом этапе программа нацелена на изменение конкретного, ясно обозначенного поведения, которое легко поддается воздействию. Это помогает семейным парам понять, что партнеры могут делать друг другу приятное. Каждый из супругов стремится изменить свое поведение, получает желаемое и помогает другому партнеру добиться того, чего он хочет. Разрабатывается письменный контракт, который устанавливает наказание за невыполнение условий и, наоборот, поощрение за их выполнение. Условия контракта должен выполнить каждый. Если один из супругов не справляется, то контракт нарушается. В конечном счете поведение обоих супругов становится взаимо-
связанным. Например, Салли и Питер ссорятся по поводу того, что Питер все свое свободное время проводит в саду, а Салли тратит слишком много денег на покупку одежды. Питера уволили с работы, и он стал проводить в саду еще больше времени. Теперь они жили на зарплату Салли, которая работала на полставки, и были ограничены в средствах. Она возмущалась по этому поводу, поскольку не могла тратить много денег на свою одежду. По условиям контракта во второй половине дня Салли должна была помогать мужу выращивать овощи, а Питер обязывался сходить с женой в магазин и помочь купить что-нибудь милое, но недорогое, например шелковый шарф. Супруги пообещали меньше жаловаться на поведение друг друга. В качестве вознаграждения выступили задачи как таковые. Наказания в случае невыполнения соглашений были следующие: либо Питер должен целую неделю заниматься сам всей домашней работой, либо Салли занимается хозяйством всю неделю в свободное от работы время. Регулярные обзор и анализ трудных ситуаций могут привести к более ясному пониманию того, что каждый из супругов ждет от другого и как общаться конструктивно.
Когнитивное реструктурирование применяется для улаживания конфликтов в тех случаях, когда поведенческие интеракции не помогают или если возникают дополнительные трудности во взаимоотношениях. В данном случае социальный работник указывает на проблемные моменты и тестирует ситуацию через «лабораторные» вопросы, упоминавшиеся выше. Коммуникативный тренинг представляет собой последовательность терапевтических процедур. Сначала социальный работник обеспечивает обратную связь клиенту, используя конкретные примеры неконструктивных моделей общения. Затем он предлагает альтернативные модели коммуникации. В заключение супружеская пара репетирует различные коммуникативные модели, чтобы затем начать применять их в своей семье.
Когнитивно-поведенческие подходы получили широкое распространение в социальной работе. Метод управляемого саморазвития (Тубман и др., 2002) является типичным примером использования когнитивно-поведенческих элементов. В его основе лежат мотивационные техники, эффективные при работе с людьми, страдающими алкогольной и наркотической зависимостью, у которых мотивация к изменению своего образа жизни существенно снижена. Принимается «решение об изменении приоритетов», клиенты изучают положительные и отрицательные моменты сложившейся ситуации, а также обсуждают подробности желаемой ситуации. Кроме того, разрабатывается «список целевых изменений». Результаты проверяются при каждой встрече с клиентом. Также выясняется понимание клиентами провоцирующих факторов и ситуаций повышенного риска.
Одним из важных практических приложений когнитивной терапии является программа «Продуманность и реабилитация», используемая в службах условно-уголовного наказания и других службах уголовной юстиции. Разработанный канадским исследователем Россом совместно с коллегами (Росс и Фабиано, 1985; Росс и др., 1988, 1989), этот метод был удачно использован в Великобритании, в частности в Уэльсе, в программе 5ТОР (Откровенные размышления об условном освобождении) (Рейнор и Ванстоун, 1994, 1998; Рейнор и др., 1994). Программа 8ТОР представляет собой руководство, содержащее детальные инструкции по проведению мероприятий и четкую про-
грамму обучения. В ней затрагиваются техники самоконтроля, навыки мышления, социальные навыки, обучение вниманию к другим людям, понимание позиции жертвы, творческое мышление, критическое мышление, умение принимать иную точку зрения, понимание реакций людей на агрессию, управление эмоциями и передача правонарушителям опыта помощи другим людям. Это позволяет тем, кто преступил закон, выйти за пределы стереотипного мышления о своих потребностях и собственной позиции и посмотреть на ситуацию более широко и с разных точек зрения. Кроме того, у них появляется возможность подойти к своим проблемам более рационально и найти альтернативные варианты их решения. Несмотря на успех программы, использованный в ней метод был подвержен критике за расизм и отсутствие гибкости. По мнению противников этого метода, он вынуждает специалистов действовать в соответствии со строгими процедурами, обращаться с людьми как с машинами и не принимать во внимание реальные причины нарушений закона, которые связаны с бедностью и социальным неравенством (Ниари, 1992; Питтс. 1992). Были также высказаны критические замечания относительно приоритета следования стратегическим принципам в ущерб потребностям и желаниям отдельных индивидов (Олдфилд, 2002; Рейнор, 2003). Вместе с тем этот подход соответствует современной тенденции работы с правонарушителями, предполагающей ориентацию на самого нарушителя. В данном случае в центре внимания находится правонарушитель, который рефлексивно осмысливает свои преступление и поведение, послужившее тому причиной. Другим примером данного подхода является теория продуманных действий Фишбайна и Эдзена (1975).
Поведенческие техники работы с группой и микросоциальной средой
Вышеупомянутая концепция Шелдона раскрывает суть индивидуальной терапии в контексте идей бихевиоризма. Фишер и Гохрос (1975, 115—119), а также Хадсон и МакДональд (1986, 165— 166) ссылаются на ряд концепций, показывающих, что поведенческие подходы могут эффективно применяться в групповой работе. Это осуществляется через условную группу, которая служит поддержкой и подкреплением для отдельных индивидов, включенных в программы изменения поведения. Кроме того, работа может осуществляться одновременно с несколькими членами группы. Такие группы (больных алкоголизмом, группы несовершеннолетних правонарушителей, людей, принадлежащих к одной семье или социальной группе) помогают людям справиться со схожими проблемами. Согласно Хадсон и МакДональду, в традиционном варианте группа совместно оценивает проблему, ставит цели, обсуждает стратегии, организует моделирование и повторение действий. Особое значение имеет тренинг социальных навыков. Роуз (1991) рассматривает поведенческую групповую работу с элементами когнитивного подхода, в ходе которой в процессе совместного социального научения распознаются «самоуничижительные» и конструктивные модели познания. Однако Холлин (1990), исследуя работу с правонарушителями, отмечает, что отсутствие социальных навыков может быть только одной из причин проблемной ситуации клиента, поэтому
эффективный тренинг должен быть частью многогранного подхода к решению проблемы. Райт (1995) рассматривает работу в стадионйфных учреждениях с мальчиками, имеющими поведенческие трудности, и показывает процесс постоянного совершенствования программы тренинга когнитивно-поведенческих навыков. Вместе с тем автор подчеркивает необхсадимость особого внимания к поиску и решению сопутствующих проблем, а также важность формирования философии лечения, которой будут придерживаться все сотрудники.
Берджесс с коллегами (1980) описывает тренинг социальных навыков, который применялся при работе с группой правонарушителей, отбывавших наказание в связи с преступлением на сексуальной почве. Этот тренинг, воплощенный в трех основных формах, является примером использования разнообразных методик, среди которых:
■ микротренинг интерактивных навыков, включающий отработку таких элементов, как интонации голоса, визуальный контакт, поза;
■ асссртивный тренинг, помогающий заключенным выразить собственное мнение и научиться добиваться желаемого без нанесения вреда другим людям;
■ ролевая игра, в ходе которой проигрываются сложные (по возрастанию) ситуации, которые могут возникнуть во время тюремного заключения.
Затем в темы ролевой терапии включили ситуации, характерные для жизни вне тюремных стен. Навыки были смоделированы социальными работниками. Далее заключенные должны были практиковаться самостоятельно. В конце каждой групповой встречи стимулировалось общение по кругу, в ходе которого участники делились своими мнениями относительно каждого занятия. Схожий метод групповой работы со взрослыми пациентами психиатрической клиники описывается в работе МакОли (1988). В данном случае клиенты с довольно серьезными проблемами учились понимать собственное поведение, работая в группах, в которых использовались определенные методики.
Хотя в работе с микросоциальной средой отдельный индивид не является объектом воздействия, Маттайни (1993) показывает вариант поведенческого анализа, разработанный для практической работы в микросоциальной среде. Автор предлагает методики контроля за предвестниками определенных форм поведения людей в микросоциальной среде, а также изменения последствий и уменьшения! случаев определенного поведения, которые препятствуют развитию микросоциальной среды.
Поведенческая работа в стационарных учреждениях
Бихевиориз1ч является одной из основных теорий, на основе которых строится работа в стационарных учреждениях (Райан, 1979; Хадсон, 1982). Наиболее известной методикой этой работы является жетоновая экономика. Жетоно-вая экономика — это система организации работы всего стационарного учреждения подобно тому, как терапевтическая среда (см. гл. 4) организует кол-
лективную атмосферу пребывания в учреждении. Таким образом, это не просто терапевтические программы для отдельных индивидов, реализующиеся в рамках закрытых учреждений, а определенный подход к работе в стационарах в целом. Жетоновая экономика применяется в школах и закрытых учреждениях для подростков с поведенческими проблемами и правонарушителей. Кроме того, имеются примеры ее использования при работе с людьми, имеющими нарушения психического здоровья и задержки в развитии (Бэч-вуд и др., 1988).
Жетоновая экономика представляет собой систему оперантной обусловленности с интервальным (иногда прерывистым) подкреплением. Специалисты учреждения разрабатывают список поведенческих проявлений для закрепления (Шелдон, 1995). Жетоны выдаются в тех случаях, когда клиенты ведут себя в соответствии с этими терапевтическими программами на протяжении некоторого времени или условленное количество раз. Воспитанники учреждения накапливают жетоны, а затем обменивают их на желаемые вещи или привилегии. Существует стоимостный список наград, в котором каждая награда приравнивается к определенному числу жетонов. За выполнением условий жетоновой системы следит вспомогательный персонал (Фишер и Гох-рос, 1975, 288-289).
Жетоновая экономика может применяться в тренинге различительных способностей (Фишер и Гохрос, 1975, 287; Шелдон, 1995). В этом тренинге участники приобретают способность к распознаванию уместных видов поведения в определенных социальных ситуациях.
Пиццат (1973) предлагает развернутый анализ программы для стационарного учреждения, в которой применяются разнообразные подкрепления. Он показывает, что клиенты нуждаются в быстром подкреплении положительного поведения на ранних стадиях или если они впервые демонстрируют проблемное поведение. Затем необходима поддержка в виде системы жетонов, которые выдаются в определенное время дня. Далее нужно организовать формы еженедельного поощрения, которые не связаны непосредственно с появлением требуемого поведения. Другими словами, на этой стадии более актуальными становятся поддержка со стороны окружения и самоподкрепление. В данной публикации содержится интересный обзор многих поведенческих методик, используемых в закрытых учреждениях, а также демонстрируется необходимость внимательного подхода к формированию различных видов подкрепления.
Шелдон (1995) отмечает, что, хотя жетоновая экономика эффективна в достижении поведенческих изменений, эту систему крайне трудно поддерживать в течение длительного времени. Многие стационарные учреждения не имеют возможности осуществлять отбор клиентов и создавать программу, состоящую из нескольких независимых этапов. В результате специалисты вынуждены одновременно решать большое количество вопросов. Кроме того, иногда сложно убедить специалистов и других сотрудников в необходимости четко придерживаться одной и той же схемы. Не все социальные работники разделяют веру в успех системы. Необходимо проводить разъяснительную работу среди сотрудников учреждения. Внешние факторы в виде юридических инстанций, медицинских служб и местных властей ограничивают использование тех механизмов, которые важны для последовательной реализации: системы. Опи-
раясь на обзор нескольких исследований, Бэчвуд с соавторами (1988) выражают согласие с этими замечаниями и утверждают, что социальное моделирование является не менее эффективной формой терапии.
Эти трудности могут привести к ужесточению системы, поощрению послушания и пассивности клиентов и помешать достижению реальных поведенческих изменений. В то же время поведенческие системы могут быть результативными, если их использовать в одном из отделений учреждения или в определенный момент, когда необходимы быстрые изменения. Голдэппл и Монтгомери (1993) предлагают когнитивно-поведенческую программу для тяжелых пациентов с наркозависимостью, находящихся на лечении в стационаре. Работа по данной программе привела к уменьшению числа пациентов, отказавшихся от продолжения лечения, хотя стратегические цели терапии были достигнуты не во всех случаях. Скорее всего, этот результат объясняется тем, что пациенты получали поддержку и поощрение в повседневной деятельности, тогда как для значительных положительных перемен в поведении требовалась длительная работа.
Альтернативой когнитивно-поведенческим интервенциям в стационарных учреждениях являются различные методы индивидуальной работы. Кази и Мир (1998) показывают возможные варианты применения методов социального научения в стационарных учреждениях для подростков, а также методов оценки эффективности работы с индивидуальными случаями. Цигно (1998) анализирует техники оперантной обусловленности и социального научения в работе с пожилыми людьми в домах престарелых. Дэвис и Бростер (1993) повествуют об удачном опыте интенсивной когнитивно-поведенческой терапии с агрессивной молодежью в условиях стационарного учреждения. В данном случае применялись техники ведения дневников, в которые записывались ощущения, возникающие во время каждого занятия, а также техники управления стрессом и поведенческое освоение навыков преодоления проблемных ситуаций. Авторы предупреждают о том, что специалистам не следует позволять молодым людям выражать идеи насилия, если это способствует его укреплению, а также подчеркивают, что своими действиями специалисты и режим учреждения могут провоцировать насилие. Де Ланге и соавторы (1981) описывают работу с группой несовершеннолетних правонарушителей в стационарном учреждении, суть которой заключалась в использовании видеозаписи ролевой игры, обыгрывающей проблемные ситуации.