Псориаз

Псориаз — хроническое неинфекционное заболевание, дерматоз, поражающий в основном кожу. Обычно псориаз вызывает образование чрезмерно сухих, красных, приподнятых над поверхностью кожи пятен. Однако некоторые больные псориазом не имеют никаких видимых поражений кожи. Вызванные псориазом пятна называются псориатическими бляшками. Эти пятна являются по своей природе участками хронического воспаления и избыточной пролиферации лимфоцитов, макрофагов и кератиноцитов кожи, а также избыточного ангиогенеза (образования новых мелких капилляров) в подлежащем слое кожи. Избыточная пролиферация кератиноцитов в псориатических бляшках и инфильтрация кожи лимфоцитами и макрофагами быстро приводит к утолщению кожи в местах поражения, её приподнятию над поверхностью здоровой кожи и к формированию характерных бледных, серых или серебристых пятен, напоминающих застывший воск или парафин («парафиновые озёрца»). Псориатические бляшки чаще всего впервые появляются на подвергающихся трению и давлению местах — поверхностях локтевых и коленных сгибов, на ягодицах. Однако псориатические бляшки могут возникать и располагаться в любом месте кожи, включая кожу волосистой части головы, ладонную поверхность кистей, подошвенную поверхность стоп, наружные половые органы. В противоположность высыпаниям при экземе, чаще поражающим внутреннюю сгибательную поверхность коленного и локтевого суставов, псориатические бляшки чаще располагаются на внешней, разгибательной поверхности суставов.

Псориаз является хроническим заболеванием, характеризующимся обычно волнообразным течением, с периодами спонтанных или вызванных теми или иными лечебными воздействиями ремиссий или улучшений и периодами спонтанных или спровоцированных неблагоприятными внешними воздействиями (употребление алкоголя, интеркуррентные инфекции, стрессы) рецидивов или обострений. Степень тяжести заболевания может варьировать у разных больных и даже у одного и того же больного в периоды ремиссии и обострения в очень широких пределах, от небольших локальных поражений до полного покрытия всего тела псориатическими бляшками. Часто наблюдается тенденция к прогрессированию заболевания с течением времени (особенно при отсутствии лечения), к утяжелению и учащению обострений, увеличению площади поражения и вовлечению новых участков кожи. У отдельных больных наблюдается непрерывное течение заболевания без спонтанных ремиссий, или даже непрерывное прогрессирование. Часто также поражаются ногти на руках и/или ногах (псориатическая ониходистрофия). Поражение ногтей может быть изолированным и наблюдаться в отсутствие кожных поражений. Псориаз также может вызывать воспалительное поражение суставов, так называемую псориатическую артропатию или псориатический артрит. От 10% до 15% больных с псориазом страдают также псориатическим артритом.

Существует много различных средств и методов лечения псориаза, но вследствие хронической рецидивирующей природы самой болезни и нередко наблюдаемой тенденции к прогрессированию с течением времени, псориаз представляет собой достаточно трудное для лечения заболевание. Полное излечение в настоящее время невозможно (то есть псориаз неизлечим при текущем уровне развития медицинской науки), но возможны более или менее длительные, более или менее полные ремиссии (в том числе и пожизненные). Однако при этом всегда сохраняется риск рецидива.

Виды псориаза

1.Бляшковидный псориаз, или обыкновенный псориаз, вульгарный псориаз, простой псориаз (psoriasis vulgaris) является наиболее часто встречающейся формой псориаза. Он наблюдается у 80% — 90% всех больных псориазом. Бляшковидный вульгарный псориаз наиболее часто проявляется в виде типичных приподнятых над поверхностью здоровой кожи участков воспалённой, красной, горячей кожи, покрытых серой или серебристо-белой, легко отслаивающейся, чешуйчатой, сухой и утолщённой кожей. Красная кожа под легко снимаемым серым или серебристым слоем легко травмируется и кровоточит, так как содержит большое количество мелких сосудов. Эти участки типичного псориатического поражения называются псориатическими бляшками. Псориатические бляшки имеют тенденцию увеличиваться в размерах, сливаться с соседними бляшками, формируя целые пластины бляшек («парафиновые озёра»).

2.Псориаз сгибательных поверхностей (flexural psoriasis), или «обратный псориаз» (inverse psoriasis) обычно выглядит как гладкие, не шелушащиеся или с минимальным шелушением, не особенно выступающие над поверхностью кожи красные воспалённые пятна, располагающиеся исключительно в складках кожи, при отсутствии или минимальном поражении других участков кожи. Наиболее часто эта форма псориаза поражает складки в области наружных половых органов, в паху, на внутренней поверхности бедёр, подмышечные впадины, складки под увеличенным при ожирении животом (псориатический паннус), и на складках кожи под молочными железами у женщин. Эта форма псориаза особенно подвержена ухудшению под влиянием трения, травмирования кожи и выделения пота, и часто сопровождается или осложняется вторичной грибковой инфекцией или стрептококковой пиодермией.

3.Каплевидный псориаз (guttate psoriasis) характеризуется наличием большого количества маленьких, приподнятых над поверхностью здоровой кожи, сухих, красных или лиловых (вплоть до фиолетового цвета), похожих по форме на капли, слезинки или небольшие точки, кружочки элементов поражения. Эти псориатические элементы обычно усыпают собой большие поверхности кожи, наиболее часто бёдра, но могут также наблюдаться на голенях, предплечьях, плечах, волосистой части головы, спине, шее. Каплевидный псориаз часто впервые развивается или обостряется после стрептококковой инфекции, в типичных случаях — после стрептококковой ангины или стрептококкового фарингита.

4.Пустулёзный псориаз или экссудативный псориаз является наиболее тяжёлой из кожных форм псориаза и выглядит как приподнятые над поверхностью здоровой кожи пузырьки или волдыри, наполненные неинфицированным, прозрачным воспалительным экссудатом (пустулы). Кожа под и над поверхностью пустул и вокруг них красная, горячая, отечная, воспалённая и утолщённая, легко отслаивается. Может наблюдаться вторичное инфицирование пустул, в этом случае экссудат приобретает гнойный характер. Пустулёзный псориаз может быть ограниченным, локализованным, при этом наиболее частой его локализацией являются дистальные концы конечностей (рук и ног), то есть голени и предплечья, это называется пальмоплантарный пустулёз (palmoplantar pustulosis). В других, более тяжёлых случаях пустулёзный псориаз может быть генерализованным, с широким распространением пустул по всей поверхности тела и тенденцией к их слиянию в более крупные пустулы.

5. Псориаз ногтей, или псориатическая ониходистрофия приводит к разнообразным изменениям внешнего вида ногтей на пальцах рук или ног. Эти изменения могут включать в себя любую комбинацию изменения цвета ногтей и ногтевого ложа (пожелтение, побеление или посерение), появления на ногтях и под ногтями точек, пятен, поперечной исчерченности ногтей линиями, утолщения кожи под ногтями и вокруг ногтевого ложа, расслоения и утолщения ногтя, полной утраты ногтей (онихолизис) или развития повышенной ломкости ногтей.

6.Псориатическая эритродермия, или эритродермический псориаз проявляется распространённым, нередко генерализованным воспалением и шелушением, отслойкой кожи на всей или на большой части поверхности кожи. Псориатическая эритродермия может сопровождаться интенсивным кожным зудом, отёком кожи и подкожной клетчатки,болезненностью кожи. Псориатическая эритродермия нередко бывает результатом обострения вульгарного псориаза при его нестабильном течении, особенно при внезапной резкой отмене системного лечения или местных глюкокортикоидов. Может также наблюдаться как результат провокации алкоголем, нервно-психическим стрессом, интеркуррентными инфекциями (в частности простудными заболеваниями). Эта форма псориаза может быть летальной, поскольку чрезвычайно сильное воспаление и шелушение или отслойка кожи нарушают способность организма к регуляции температуры тела и барьерную функцию кожи, что может осложниться генерализованной пиодермией или сепсисом. Однако ограниченная, локализованная псориатическая эритродермия может даже быть первым симптомом псориаза, впоследствии трансформируясь в вульгарный бляшковидный псориаз.

Псориаз волосистой части головы

7.Поражение волосистой части головы. Эту форму можно считать разновидностью обычного псориаза. Поражение головы может быть изолированным, может сочетаться с высыпаниями в других областях тела. Характерен интенсивный зуд. Волосы обычно не выпадают. На коже головы элементы сыпи выглядят как бляшки, покрытые толстыми, трудно отделяемыми чешуйками. Выражены мокнутие и трещины, особенно за ушами. Бляшки могут располагаться обособленно, но может возникнуть диффузное поражение всей волосистой части головы. Прогноз относительно благоприятный. Лечение обычно приводит к ремиссии, которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет.

8.Псориаз себорейный. Отличается излюбленной локализацией на себорейных участках (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и меж-лопаточная область). Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены, шелушение не серебристо-белое, а с оттенком желтизны. На волосистой части головы много перхоти, маскирующей основную псориатическую сыпь, которая в ряде случаев может переходить с волосистой части головы на кожу лба в виде короны («псориатическая корона»).

9.Псориаз экзематоидный. Чаще всего располагается на передних поверхностях голеней, голеностопных суставов и тыле стоп. Характерной особенностью этой формы является пестрота морфологических элементов: эрозивные мокнущие участки ярко-красного цвета, серозные и серозно-гнойные чешуйко-корки, большие пласты чешуек, которые легко удаляются с поверхности высыпаний, а под ними обнажается влажная поверхность розовокрасного цвета, покрытая серовато-белым налетом с легко вызываемым феноменом точечного кровотечения. Высыпания имеют четкие границы и часто сопровождаются зудом.

10.Псориаз бородавчатый. Обычно локализуется в области голеностопных и лучезапястных суставов, нижних третей голеней и тыла стоп. Папулезные элементы чаще монетовидные и в результате длительного существования и механического раздражения начинают постепенно гипертрофироваться. Возможно злокачественное перерождение.

11.Псориатический артрит. Это одна из тяжелейших форм псориаза, когда кожные проявления сочетаются с поражением суставов. Для постановки диагноза псориатического артрита необходимо учитывать диагностические критерии Н. Mathies (1974), к которым относятся:

1) поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев;

2) одновременное поражение трех суставов одного и того же пальца;

3) раннее вовлечение пальцев стоп;

4) талалгия;

5) наличие кожных псориатических высыпаний или псориатическое поражение ногтей;

6) случаипсориаза у родственников;

7) отрицательные реакции на ревматоидный фактор;

8) склонность к остеолизису;

9) частое поражение илеосакральных сочленений;

10) развитие паравертебральных оссификаций. Диагноз псориатического артрита ставится на основании трех положительных критериев, причем обязательно, чтобы один из них был 5, 6 или 8; при наличии ревматоидного фактора добавляется еще два критерия, таким образом, всего должно быть пять критериев, из которых обязательны пятый или восьмой. Критериями исключения псориатического артрита являются: отсутствие псориаза; серопозитивность по ревматоидному фактору; ревматоидные узелки; тофусы; тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

12.Линейный псориаз. Чаще всего псориаз симметричен и широко распространен. Но очень редко у больного вместо псориатических бляшек появляются только скопления красных пятен и белых чешуек по одной линии вдоль конечности, или, возможно, вдоль позвоночника. Это линейная форма псориаза, ее нужно отличать от других линейных высыпаний, например, невусов (родимых пятен) или необычной формы экземы. Изучение биоптата под микроскопом обычно показывает типичные для псориаза изменения. Лечение и перспективы выздоровления - те же, что и при бляшечном псориазе.