Неотъемлемой частью исследования речевой функции детей, имеющих нарушения фонетической стороны речи и анатомические деформации органов артикуляции, является подробная диагностика состояния зубочелюстной системы и ротовой полости. В зависимости от условий проведения клинико-педагогического обследования (на базе медицинского учреждения или учебно-воспитательного комплекса) такая диагностика может осуществляться логопедом и стоматологом-ортодонтом либо совместно, либо раздельно и поэтапно.
Рассмотрим два возможных варианта проведения поэтапной диагностики.
В первом варианте логопед в процессе обследования речевой функции детей выявляет достаточно выраженные отклонения в строении артикуляционного аппарата у ребенка и направляет его на консультацию к ортодонту, который при помощи клинических методов оценивает характер и степень выраженности деформаций и назначает соответствующее лечение.
Во втором варианте ортодонт в процессе диагностической консультации ребенка с различными аномалиями зубочелюстной системы и ротовой полости отмечает наличие у него смазанного, нечеткого звукопроизношения и рекомендует родителям обратиться к логопеду с целью подробного исследования речевой функции, в частности, состояния фонетической стороны речи.
|
|
В случае, когда логопедическое обследование предшествует ортодонтической консультации, логопед при осмотре органов артикуляционного аппарата отмечает наличие и общий характер имеющихся у ребенка аномалий анатомического строения:
• челюстей (верхней, нижней);
• прикуса (то есть особенностей соотношения и смыкания вер
хней и нижней челюсти);
• зубов (например, двойной ряд зубов; отсутствие зубов; редкие,
очень мелкие или очень крупные зубы - микрогнатия или мак-
Глава 1. Комплексная клинико-педагогическая диагностика детей
рогнатия; неправильные форма и расположение зубов; зубы вне зубной дуги; сверхкомплетные зубы; диастемы, тремы);
• языка(макроглоссия, микроглоссия; короткая/укороченная,
толстая/утолщенная подъязычная связка; наличие послеопе
рационного узла);
• твердого нёба (высокое; «готическое»; куполообразное; низкое;
плоское; наличие расщелин и их характер: расщелина сквозная/
несквозная, односторонняя/двусторонняя, полная/неполная);
• мягкого нёба (нормальное или укороченное; отсутствие, уко
рочение, раздвоение маленького язычка; рубцовые изменения
мягкого нёба и боковых стенок глотки; наличие послеопера
ционных щелей; срастание мягкого нёба с душками, минда
линами или задней стенкой глотки);
• носоглотки, ротовой полости и глотки (носовые полипы; аде
ноиды; опухоли носовой полости; искривление носовой пере
городки; гипертрофия носовых раковин; увеличение парных
небных миндалин, непарной язычной миндалины, непарной
глоточной миндалины и т.д.)1;
|
|
• губ (нормальное строение, тонкие, утолщенные; укорочение
верхней губы, расщелина верхней губы: частичная/полная,
односторонняя/двусторонняя; наличие послеоперационных
рубцов; короткая/укороченная уздечка верхней/нижней
губы, наличие послеоперационного узла после проведения
пластики уздечки губы).
При установлении ортодонтического диагноза (значение которого достаточно весомо в коррекционно-педагогической работе) применяется статическое и динамическое исследование состояния иубочелюстной системы и ротовой полости.
При статическом исследовании используется метод анализа и синтеза выявленных симптомов, так как артикуляционный аппарат по своему строению очень сложное образование, что обус-
1 При выявление патологических изменений носоглотки, ротовой полости и глотки логопед в своем заключении основывается прежде всего на данных обследования отоларинголога. Поэтому, если при поверхностном осмотре такие патологии отмечаются, логопед должен рекомендовать родителям обратиться за консультацией к отоларингологу.
Диагностика и коррекция звукопроизносительных расстрой ств у детей
ловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением его отдельных элементов.
При осмотре твердых тканей полостирта и ротоглотки учитываются следующие факторы: вид прикуса (молочный, сменный, постоянный); количество зубов; величина, форма и положение отдельных зубов; ширина и длина зубных рядов; вид смыкания зубных рядов с учетом трех взаимно перпендикулярных направлений (сагиттального (передне-заднего), вертикального (верхне-нижнего) и трансверзального (бокового)) - важный клинический симптом, в значительной степени определяющий показания к ортодонтическо-му лечению, а также ряд других особенностей. Эти особенности могут выражаться в различных вариациях, что и создает множество отклонений от нормы - различные зубочелюстные аномалии.
При осмотре мягких тканей полости рта особое внимание обращается на место прикрепления и длину уздечек губ и языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Обращается внимание на подвижность мягкого нёба и глубину дна полости рта и его преддверия. Аномалии мягких тканей могут быть причиной диастем, нарушения подвижности языка, губ, функций зубочелюстной системы.
Важное значение отводится осмотру языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на развитие как нижней, так и верхней челюсти, на формирование зубных рядов.
Например, при укороченной уздечке языка или недостаточном его размере ребенку приходится приспосабливаться к данной патологии, за счет чего у него появляются определенные движения и уклады языка (в том числе прокладывание языка между зубами во время функции жевания, глотания, речи и в состоянии покоя), ведущие к чрезмерному развитию одних групп мышц и недоразвитию других групп мышц зубочелюстной системы. Это приводит к непропорциональному развитию костно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и обуславливает формирование аномалий прикуса. При нормальном строении тела и уздечки языка, в состоянии покоя кончик языка поднимается к верхним зубам и, соприкасаясь с их нёбной поверхностью, оказывает на них определенное давление, противостоящее давлению на верхние зубы с противополож-
___________ Глава 1. Комплексная клинико-педагогическая диагностика детей
мой стороны губ и щек. При недостаточном воздействии языка на перхние зубы (например, вследствие укорочения его уздечки), нормально не противостоящему давлению губ и щек, верхние резцы под компрессией мышц верхней губы могут отклоняться в нёбном направлении, что обуславливает уплощение фронтального (переднего) участка верхнего зубного ряда (а в некоторых, более тяжелых случаях провоцирует недоразвитие верхней челюсти), что часто при-нодит к формированию мезиального прикуса.
|
|
При массивном или малоподвижном языке отмечается его постоянное усиленное давление на передний участок нижней челюсти, что обуславливает интенсивный рост этого отдела и приводит к формированию мезиального прикуса.
Постоянное прокладывание языка между зубами вследствие укорочения уздечки языка (или в силу других причин: малоподвижного или массивного языка, при недостаточной иннервации языка и т.д.) часто приводит к образованию открытого прикуса как во фронтальном, так и в боковых отделах зубочелюстной системы.
Для составления более точной картины нарушения у детей, имеющих расстройства фонетической стороны речи, сочетающиеся с аномалиями зубочелюстной системы и ротовой полости, логопед и ортодонт проводят анализ анамнестических данных.
При поведении статического исследования ортодонт учитывает общие данные о ребенке:
1. Возраст ребенка, так как норма и патология строения и фун
кций зубочелюстной системы варьируют в зависимости от данно
го фактора.
2. Состояние здоровья матери в период беременности (воздей
ствие фармакологических, радиационных и других факторов в пер
вой половине беременности или токсинов во второй ее половине;
отклонения в положении плода, механические и термические трав
мы плода и т.д.).
3. Протекание родов (непосредственная родовая травма ред
ко влияет на образование аномалий зубочелюстной системы и ро
товой полости, но в некоторых случаях они могут быть последстви
ями общей родовой травмы — внутричерепного кровоизлияния, что
может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и, в
частности, на росте и развитии зубочелюстно-лицевой области).
|
|
Диагностика и коррекция звукопроизносительных ра сстройств у детей
4. Вид вскармливания: грудное (как долго продолжалось),
смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого ас
пекта объясняется двумя обстоятельствами: видом приема и соста
вом питания. (При вскармливании грудью ребенок в составе мате
ринского молока получает все микроэлементы, необходимые для
нормального роста скелета и мышечного аппарата, а во время акта
приема пищи он совершает определенные сосательные движения,
в которых активно задействованы нижняя челюсть, язык, мыш
цы дна полости рта, благодаря чему нормально развиваются фун
кции и пропорции зубочелюстной системы. При искусственном
вскармливании в силу определенных.причин эти благоприятные
факторы отсутствуют.)
5. Состояние здоровья ребенка в первый год жизни: сроки про
резывания первых зубов, состояние его молочных зубов, а также
сведения о раннем развитии ребенка (когда начал ходить, говорить).
6. Перенесенные ребенком заболевания. (Каждое острое, ин
фекционное или хроническое заболевание (например, рахит, эн
докринные изменения) в детском возрасте может отрицательно по
влиять на общее развитие ребенка, в том числе и на формирование
строения и функций зубочелюстно-лицевой области.) Особо учи
тывается наличие расстройств пищеварения - диспепсии.
7. Патологические привычки (длительное сосание пальцев,
губ, языка; неправильное положение ребенка во время сна и т.д.),
которые могли привести к деформации прикуса, действуя, как
медленная длительная травма.
8. Физическое развитие и осанка ребенка. (Каждого ребенка
осматривают в фас, профиль, со стороны спины и определяют рас
положение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, по
звоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон голо
вы. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формиро
вания организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаи
мосвязь аномалий развития зубочелюстной системы с ослаблени
ем опорно-связочного аппарата и нарушением осанки).
9. Травмы и ушибы головы.
П р им е ч а н и е. В рамках психолого-педагогического обследования, которое проводится логопедом, при анализе анамнестических данных помимо перечисленных факторов также учитыва-
______ Глава 1. Комплексная клинико-педагогическая диагностика детей
инея результаты клинического исследования ребенка педиатром, i > i««ларингологом, окулистом, детским невропатологом или психо-пгнрологом и рядом других специалистов с целью определения фи-рического, психического и неврологического статуса ребенка.
После анализа анамнестических данных и обнаружения морфологических отклонений в строении твердых и мягких тканей ЛИЦа, полости рта, в ортодонтии применяется методика динамического клинического исследования, при помощи которой выявляются нарушения функций зубочелюстной системы. При проведении динамического исследования применяются тесты, клиничес-кие функциональные пробы и лабораторные методы.
При помощи специальных функциональных проб исследуются особенности смещения нижней челюсти (устанавливаются направление и причина смещения), функция дыхания, функция жевания, функция глотания, функция речи (определение общего характера звукопроизношения и процесса артикулирования)1.
При оценке речевой функции используется функциональная речевая проба, направленная на определение нормального или патологического характера звукопроизношения. Обследуемому ребенку ортодонт предлагает произнести несколько звуков или слогов и следит за степенью разобщения прикуса и положением кончика языка (Хорошилкина Ф.Я., 1982). Также может быть применен метод палатографии, основывающийся на регистрации места контакта языка с нёбным сводом при произношении звуков речи (Василевская З.Ф., 1975; Дорошенко СИ., 1975; Хорошилкина Ф.Я., 1982, и др.). Палатография может быть прямая, когда окрашенный специальным раствором язык оставляет отпечатки на нёбе и наоборот, и непрямая (косвенная), когда отпечатки артикуляционных зон изучают на специальном приспособлении - искусственном нёбе, изготовляемом из различных материалов (пластмассы, воска и др.) на основе модели верхней челюсти и окрашенном специальным раствором. Искусственное нёбо вводят в ротовую полость пациента и предлагают ему произнести различные фонемы. Полученные отпечатки контакта языка и нёба зарисовывают и фо-
1 Образцы проб приведены в схеме диагностического обследования (см. Приложение 2).
Диагностика и коррекция звукопроизносительных расстройств у детей
тографируют. Данный метод эффективно используется в условиях стационара, но не пригоден для логопедического обследования, так как он достаточно трудоемкий и для его применения требуются специальные условия и лабораторное оборудование.
Для углубленного систематического изучения состояния зу-бочелюстно-лицевой области наиболее часто применяются следующие лабораторные методы:
• использование для дополнительного обследования моделей,
которые были отлиты со слепков, снятых с челюстей пациен
тов;
• рентгенологическое обследование;
• краниометрические методы исследования.
1. Изучение моделей челюстей для дополнительного иссле
дования.
Ортодонтические модели (изготовляемые из гипса), отлитые с оттисков нижней и верхней челюстей, отражают состояние зубных рядов, альвеолярных отростков, нёбного свода (и среднего нёбного валика), а также служат для определения симметрии челюстей. При помощи моделей проводится соответствующая классификация зубочелюстных аномалий. Модели необходимы для контроля лечения. Они дают возможность сравнить начальное положение, ход лечения и его результаты. Помимо этого на моделях удобно проводить ряд измерительных приемов, необходимых для более точной диагностики и выбора адекватных методов лечения.
2. Рентгенологическое обследование.
Данный прием используется для определения количества зубов, наличия, отсутствия и локализации зачатков нормальных и сверхкомплектных зубов, расположения и состояния нёбного шва и т.д. При помощи рентгенографии можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету.