Фиброзно-кавернозный

Характеризуется наличием одной или нескольких каверн с хорошо сформиров фиброзным слоем в стенках. Значительный фиброз в перикавитарной области, тяжи. Наличие множественных очагов бронхогенного обсеменения. Типично хронич волнообразное прогрессирующее течение.

3 варианта:

- ограниченный и относит стабильный

- прогрессирующий

- осложненный

Причины:

Поздняя диагностика, неэффективн леч, устойчивость МБТ.

Главное условие – образование полости распада.

Факторы способствующие этому: сниж иммунитета, суперинфекция, устойчивость МБТ. Разрушенные клеточные элементы образуют казеозные массы, заполняющие альвеолы, затем под действием протеолитич ферм казеозные массы расплавл, отторгаюся и их место занимает воздух.

Постепенно формируется трехслойная стенка:

- внутр слой – казеозно некрот массы

- средн – грануляц ткань

- наружн - концентрич распол фиброзные волокна.

Формир стенка неск месяцев.

Клиника:

Кашель с мокротой по утрам, в теч дня приступами, слабость, сниж аппетита, тупые боли в груди, преимущ в межлопаточной области, одышка. В период обострения триада – озноб, гектич темпер, профузные поты. Кровохарканье. Вилочковый симтпом Рубинштейна: при введении указательного и среднего пальцев в надгрудинную ямку один упирается в трахею, другой проваливается вглубь. Усиление голосового дрожания, над кавернами – тимпанит, над нижними отделами где развивается компенсаторная эмфизема – коробочный. Амфорич дых, влажные разнокалиберные хрипы.

Диагностика:

Рентген: полости разных размеров неправ формы, бронхи деформированы, трахея и средостенье претянуты в пораж сторону. Корень и все легкое смещ вверх, тень сосудов нижней доли усилена и отвесно спускается вниз – симпт плакучей ивы.

Посев мокроты: Тетрада Эрлиха (МБТ, эластич волокна, кристаллы холестерина и извести).

Лечение:

Коллапсотерапия, хирургическое. Химеотерапия 4 а\б из резервных препаратов 6 мес.

Цирротический туб легких.

Цирротический туб легких характеризуется развитием распространенного фиброзного изменения в легких и плевре, нарушением их функции при сохранении клинико-рентгенологических признаков активного специфического процесса.

У больных с первые выявленным тубом органов дыхания цирротический туб диагностируется а единичных случаях. Среди состоящих на учете в противотубных диспансерах больные цирротическим тубом составляют 0,1%. Цирротический туб может быть выявлен у детей, если у них не был своевременно диагностирован первичный туб. Частота фиброзной трансформации тубных грануляций в легких увеличивается с возрастом больного. При старении активный процесс замещается эластичными волокнистыми структурами, на этом фоне излеченность от туба протекает с фиброзной перестройкой.

Патогенез. Цирроз является результатом развития грубого, деформирующего склероза в легких и плевре. Он рассматривается как инволютивная, а иногда и прогрессирующая стадия различных форм туба органов дыхания. При тубе внутригрудных лимфатических узлов, осложненных ателектазом, через месяц и более в ателектазированном участке развивается массивный фиброз (бронхогенный цирроз). Чаще поражаются верхняя и средняя доли правого легкого. Массивные склеротические изменения также могут развиваться при инволюции инфильтративного туба в результате карнификации фиброзного экссудата и прорастания фокусов и очагов рубцовой тканью (пневмогенный цирроз). Цирротический туб нередко развивается при длительном течении диссеминированного туба, для которого характерна соединительнотканная инволюция очагов, лимфангита и вискулита. В этом случае формируется двухсторонний грубо-трабекулярный пневмосклероз. Цирроз – исход фиброзно-кавернозного туба легких, для которого характерно развитие грубых фиброзных изменений в легочной ткани.

Цирроз может сформироваться у лиц, перенесших экссудативный плеврит, пневмоплеврит, длительно лечившихся с помощью пневмоторакса. При этом фиброз с плевры распространяется на легкие (плеврогенный цирроз). К группе плеврогенных циррозов относят пневмосклероз у больных с торакопластикой, так как в условиях коллапса легкое прорастает соединительной тканью.

Циррозу легких сопутствует фиброз стенок бронхов с атрофией их эластических и мышечных волокон, метаплазия эпителия слизистой оболочки бронхов, деформация, сужение и расширение просвета бронхов. Нарушение дренирующей функции бронхов, атрофические изменения в их стенке приводят к застою мокроты, инфицированию бронхоэктазов микрофлорой и развитию воспалительного процесса.

Значительная потеря паренхимы легкого, реконструктивное изменение бронхов и бронхоспазм, уменьшение дыхательной экскурсии легких в результате эмфиземы и плевральные сращения обусловливают нарушение функции дыхания и кровообращения и развитие легочного сердца. Нарушение кровообращения в легких способствует прогрессу воспаления пневмосклероза.

Патологическая анатомия. Патоморфологически выделяют цирротический туб односторонний и двусторонний, сегментарный, лобарный и долевой, ограниченный и диффузный.

Цирротические изменения участка легкого характеризуются безвоздушной структурой, эмфиземой в участке сохраненной альвеолярной ткани. Грубые фиброзные тяжи распространяются к корню легкого и к плевре перибронхиально и периваскулярно, по междолевым и межсегментарным перегородкам. Бронхи и сосуды деформированы, в стенке расширенных бронхов – воспалительные изменения. Артерии и вены сужены или облитерированны с множественными анастомозами. Плевра утолщена до 1 см и более, часто хрящевидной консистенции. Среди рубцовой ткани – очаги осумкованного казеоза, продуктивные тубные очаги. Часто обнаруживаются щелевидные полости, отчищенные от казеоза, с фиброзными стенками. При постателектатических циррозах, осложненных бронхоаденитом, специфические изменения находятся в основном в лимфатических узлах.

Симптоматика. В соответствии с патоморфологической картиной цирротического туба его клинические проявления обусловлены дыхательной недостаточностью, хроническим неспецифическим воспалением, активностью тубного процесса. Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Выраженность их зависит от распространенности и локализации цирротического процесса. У больных с циррозом верхней доли или ее сегментов мокрота и кашель обычно отсутствуют в связи с хорошим дренажем бронхов. Нижнедолевым циррозам сопутствует гнойное воспаление, в результате чего у больных наблюдается кашель с гнойной мокротой, особенно по утрам, в мокроте может быть примесь крови. Нередко возникают легочные кровотечения, чему способствует гипертензия в малом круго кровообращения.

При обострении неспецифического воспаления повышается температура тела, появляются недомогание и другие симптомы интоксикации.

Обострение тубного процесса, которое бывает нелегко отделить от неспецифического воспаления, характеризуется появлением симптомов тубной интоксикации, усилением кашля и выделением слизисто-гнойной мокроты. Температура тела при активизации тубного процесса поднимается до субфебрильной или остается нормальной.

У больных цирротическим тубом легких на стороне поражения грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Над областью цирротически измененного участка легкого перкуторный звук укорочен. Дыхание и голосовое дрожание при верхнедолевом циррозе в результате хорошей проводимости шумов с трахеи усилены, при нижнедолевом – ослаблены. Влажные хрипы в легких при активном тубе отсутствуют или выслушиваются в небольшом количестве. Характерны сухие рассеянные хрипы, особенно у больных с обструктивным хроническим бронхитом. При большой распространенности пневмосклероза и бронхоэктазах определяются звучные, влажные разнокалиберные хрипы.

При всем многообразии клинической картины цирротического туба она не соответствует тем морфологическим изменениям в легких, которые характеризуют заболевание.

Рентгеносемиотика. По характеру рентгенологически определяемых изменений цирротический туб легких делят на ограниченный и диффузный.

Ограниченный циррозы односторонние. Поражается верхняя доля, где чаще локализуется тубный процесс. Возможен цирроз средней доли с развитием среднедолевого синдрома. Пораженная доля уменьшена в объеме, затемнения в ней высокой интенсивности, в отдельных его участках определяются овальной и полосовидной формы просветления расширенных и уплотненных бронхов, которые более отчетливо видны на суперэкспонированной рентгенограмме и томограммах. Среди уплотненного участка дифференцируются более плотные кальцинированные тубные очаги. Корень легкого и средостения смещены в сторону цирротически измененной доли, в лимфатических узлах выявляются кальцинаты. Базальные отделы легкого эмфизематозно расширенны. При значительном смещении средостения эмфизема обнаруживается и в другом легком.

Диффузный цирроз бывает обычно двухсторонним, если возникает в результате инволюции гематогенно-диссеминированного туба легких. В обоих легких определяются множественные хорошо очерченные линейные тени в виде мелкой сетчатости и более крупной ячеистости, полосковидные интенсивные тени фиброзированных стенок сосудов, бронхов, листков междолевой плевры. Плевра также фиброзно уплотнена, особенно апикальная, от нее в легкие тянутся полости уплотненных междолевых и межсегментарных перегородок. Нижние отделы легочных полей повышенной прозрачности, на фоне которой ясно видны крупные прямые сосудистые стволы нижней доли с направлением книзу от подтянутых корней (симптом «плакучей ивы»). Преимущественно в верхних отделах определяются множественные плотные очаги, свидетельствующие о тубном характере заболевания легких. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купола диафрагмы уплощены. Дополняет информацию о морфологических изменениях в легких радиоизотопное сканирование, выявляющее значительное уменьшение капиллярного русла.

Туберкулинодиагностика. У больных цирротическим тубом туберкулиновая проба не имеет большого диагностического значения. При отрицательной реакции можно предполагать нетубную этиологию цирроза.

Лабораторные исследования.

Лечение в период обострения туба и неспецифического воспалительного процесса проводят с использованием направленного введения антибактериальных препаратов в пораженные отделы легких. При нарушении вентиляции, развитии легочно-сердечной недостаточности осуществляется соответствующая медикаментозная терапия.

Для предупреждения обострения туба и активации неспецифической микрофлоры целесообразно проводить сезонные курсы антибактериальной терапии с санацией бронхиального дерева.

При ограниченном одностороннем циррозе, особенно в случае его локализации в нижней доле, возможно хирургическое вмешательство. Удаление нефункционирующей доли, сегмента, инфекционных бронхоэктахов предупреждает прогрессирование цирроза и его осложнения – легочно-сердечную недостаточность, амилоидоз, легочные кровотечения.

ДИАСКИНТЕСТ^® — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза (Micobacterium tuberculosis и Micobacterium bovis).^[1] Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Micobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому ДИАСКИНТЕСТ^® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, ДИАСКИНТЕСТ^® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью^[2], сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту)^[3]. Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином ППД-Л, что делает его использование доступным для медперсонала лечебных учреждений^[4].

ДИАСКИНТЕСТ^® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:

• диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
• дифференциальной диагностики туберкулеза;
• дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
• оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

Иммунологические свойства
Действие препарата ДИАСКИНТЕСТ^® основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении ДИАСКИНТЕСТ^® вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Назначение
ДИАСКИНТЕСТ^® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:

• диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
• дифференциальной диагностики туберкулеза;
• дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
• оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.
Для индивидуальной и скрининговой диагностики туберкулезной инфекции внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® применяют по назначению врача фтизиатра или при его методическом обеспечении.

Для идентификации (диагностики) туберкулезной инфекции пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® проводят:

• лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования на наличие туберкулезного процесса;
• лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;
• лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® проводят в комплексе с клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения.

Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра, с различными проявлениями туберкулезной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3–6 месяцев.

Способ применения и дозировка
Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.

Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата ДИАСКИНТЕСТ^® и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата ДИАСКИНТЕСТ^®.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7–10 мм в диаметре беловатого цвета.
Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет результатов
Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;
• сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции на ДИАСКИНТЕСТ^® условно различаются по степени выраженности:

• слабо выраженная реакция — при наличии инфильтрата размером до 5 мм;
• умеренно выраженная реакция — при размере инфильтрата 5–9 мм;
• выраженная реакция — при размере инфильтрата 10–14 мм;
• гиперергическая реакция — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ^® обследуются на туберкулез.
В отличие от реакции гиперчувствительности замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48–72 часа обычно исчезают.
Препарат ДИАСКИНТЕСТ^® не вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа связанной с вакцинацией БЦЖ.

Реакция на ДИАСКИНТЕСТ^® как правило отсутствует:

• у лиц, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis;
• у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией;
• у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
• у лиц, излечившихся от туберкулеза.

Одновременно проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования Mycobacterium tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.

В учетных документах отмечают: а) название препарата; б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности; в) дату проведения пробы; г) введение препарата в левое или правое предплечье; д) результат пробы.