Дифференциальный диагноз. На основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда, уровня амилазы крови и мочи

1. С инфарктом миокарда.

На основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда, уровня амилазы крови и мочи. Следует помнить, что при тяжелых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к лапароскопии.

У больных, страдающих ИБС, стенокардия может проявиться болями в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, стимулирующими начало острого панкреатита. При остром панкреатите более значительна пальпаторная болезненность в эпигастральной области. При инфаркте миокарда глубокая пальпация живота не сопровождается усилением болезненности, а, наоборот, она может уменьшаться или вовсе исчезнуть. На это впервые обратили внимание Ю.Ю. Джанелидзе и А.М. Заблудовский.

При инфаркте нет симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшной стенки. Изменения в лейкоцитарной формуле при остром панкреатите наступают быстрее, чем при инфаркте миокарда. Для острого панкреатита характерны изменения специфических лабораторных тестов и соответствующие изменения при УЗИ.

2. С перфоративной язвой желудка или ДПК.

Отличие – «кинжальные» боли, выявление свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости.

При этом больные стараются лежать неподвижно, а при остром панкреатите они беспокойны.

3. С ущемлением конкремента в дистальном отделе холедоха.

Здесь клиника соответствует картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникаю внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и динамической кишечной непроходимости. При этом определяются защитное мышечное напряжение и Симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота.

Оптимальный алгоритм дифф.диагноза – ферментная диагностика, определение в крови уровня билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ, выполнение ЭРХПГ и после этого выполнение папиллотомии с экстракцией конкремента.

4. Странгуляционная кишечная непроходимость

Аналогично: острое начало, интенсивный болевой синдром, многократная рвота.

Отличия: боли схваткообразные, сопровождающиеся видимой перистальтикой кишечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (при панкреатите – угасание перистальтики).

5. Тромбоз мезентериальных сосудов

Похожая клиническая картина: выраженный болевой синдром, рвота, прогрессирующее ухудшение общего состояния.

Отличия: приступ боли не связан с приемом пищи, другие сопутствующие заюолевания – инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз аорты, ревматические пороки сердца, системные заболевания сосудов, некоторые онкологические и гематологические заболевания, усиление перистальтики в начале заболевания, учащенный стул с примесью крови.

6. Пищевые токсикоинфекции (интоксикации)

Следует учитывать анамнез заболевания (употребление недоброкачественной пищи).

Отличия: боль менее интенсивная, не носит опоясывающего характера, понос, групповое заболевание.

7. Пенетрирующие язвы желудка и ДПК

Детальный анализ предшествующего анамнеза заболевания и отсутствии признаков панкреатической токсемии при пенетрирующих язвах. Необходимо сделать ФГДС.

8. Разрыв аневризмы (расслоение) брюшного отдела аорты.

Отличия: острое начало, симптомы внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потеря сознания, головокружение, стойкая гипотония, острая анемия. В брюшной полости пальпируется объемное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Аналогичных характеристик шумы выслушиваются на бедренных артериях.