Классификация ХГ

На всех этапах изучения ХГ существовали классификации, которые отражали научные знания о заболевании в данном историческом отрезке времени. Новейшая история классификаций ХГ берет начало с Сиднейской системы (1990 г.) и ее Хьюстонского усовершен-ствования (1996 г.) [24]. В соответствии с этой системой выделяются три типа гастрита (неатрофический, атрофический и особые формы), указываются локализация процесса (антрум, тело и тотальное поражение), этиологический фактор (наиболее частой причиной является H.руlоri) и морфологическая характеристика (табл. 1).

Для проведения морфологического исследования рекомендовано исследование 5 гастробиоптатов (1 из угла желудка, 2 из тела и 2 из антрума), в которых описывают основные патоморфологические изменения: хроническое воспаление (инфильтрация клетками лимфоплазмоцитарного ряда), активность (нейтрофильная инфильтрация), атрофию, кишечную метаплазию (полная, неполная), дисплазию. Наличие и выраженность каждого из указанных признаков описываются в баллах в соответствии с 4-уровневой визуально-аналоговой шкалой (0 — отсутствие признака, 1 балл — незначительное проявление признака, 2 балла — умеренное, 3 балла — выраженное). Необходимо отметить, что именно Сиднейская классификация и ее Хьюстонская модификация официально приняты в большинстве стран, в том числе и в Украине [10].

В рамках Сиднейской классификации предложено выделять два фенотипа хеликобактерного гастрита — классический антральный и фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления, определяют клинические последствия инфицирования H.pylori. Установлено, например, что у 1 % больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка. При фундальном и мультифокальном гастритах у 1 % пациентов ежегодно развивается РЖ и практически не встречаются дуоденальные язвы. В связи с этим предложено выделять «язвенный» (патологические изменения локализуются только в антруме) и «раковый» (поражаются антрум и тело желудка) фенотипы ХГ [3].

Возможное объяснение указанным взаимосвязям кроется в том, что фенотип H.pylori-accoцииpoванного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, H.pylori может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых — нормацидности [17].

При классификации ХГ ключевым вопросом является оценка возможного риска развития РЖ у конкретного пациента. В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии, в которую входили такие авторитетные ученые, как M. Rugge, P. Correa, M.F. Dixon, предложила выделять два основных типа атрофии: метапластический и неметапластический (рис. 3) [34].

Неметапластический тип характеризуется потерей желез, сопровождающейся фиброзом или фибромускулярной пролиферацией собственной пластинки слизистой оболочки. При метапластическом типе наблюдается замещение обычных желез метапластическими (кишечными), что может иметь место на фоне других признаков атрофии. Как метапластическая, так и неметапластическая атрофия должна иметь характеристику по трем степеням тяжести в соответствии с Сиднейской системой. Обычно морфологическими критериями тяжелой атрофии считают потерю более 60 % желез, умеренной — потерю 30–60 % желез и легкой — менее 30 % желез [1, 34].

В 2008 г. группа экспертов, в которую вошли известные патолого­анатомы, занимающиеся патологией желудка, и ряд гастроэнтерологов-клиницистов, предложили новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В этой системе применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — стадии и степени хронического гастрита (табл. 2, 3) [32, 33].

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система должна дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Имеется в виду, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения. Пациенты с III и IV стадиями атрофии относятся к группе высокого риска развития некардиального РЖ. В этой же работе была предложена новая визуально-аналоговая шкала определения стадии гастрита.

Система OLGA, на наш взгляд, имеет два существенных преимущества по сравнению с предыдущими классификациями. Во-первых, определение стадии атрофии позволяет стратифицировать риск развития у пациента РЖ, а во-вторых, интегральный подход позволяет объективно определить наличие и выраженность регрессирования степени воспаления и стадии атрофии в результате лечения.