Природа атрофии

Атрофия — это утрата желудочных желез с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью. Подобное состояние является следствием нарушенного клеточного обновления и развивается в результате изъязвления с деструкцией СО или в процессе длительного воспалительного процесса, при котором многочисленные железы разрушаются независимо друг от друга. Существуют два принципиально различных пути развития атрофии: первый, при котором железистый аппарат подвергается деструкции вследствие прямого повреждения или в результате воспалительного ответа, и второй путь, при котором избирательная деструкция специализированных эпителиальных клеток происходит в условиях сохранения стволовых клеток. Оба пути могут иметь место при хронической H.pylori-инфекции [23]. С одной стороны, бактериальные протеазы, высвобождаемые активированными нейтрофилами, могут разрушать железистый эпителий и стволовые клетки, а с другой стороны, продуцируемые аутоантитела реагируют с эпитопами протонной помпы париетальных клеток [14]. Прямое повреждение эпителия бактериальными продуктами не объясняет развития атрофии желез, так как колонизация ограничена поверхностным и ямочным эпителием [44]. Уменьшение объема железистой ткани сопровождается ее замещением фиброзной тканью. В то же время атрофию можно рассматривать как потерю функционально активных специализированных клеток, т.е. утрату париетальных и главных клеток без деструкции желез. При этом специализированные клеточные элементы фундальных желез замещаются тубулярными железистыми структурами из шеечных мукоцитов. Подобная частичная атрофия, или «преатрофия», описана у людей при аутоиммунном гастрите, а у животных часто отмечается как при аутоиммунном гастрите, так и при инфицировании бактериями рода Helicobacter. В последних случаях специализированные кислотопродуцирующие клетки замещаются слизистыми клетками («слизистая метаплазия»). Вероятным объяснением этого феномена может служить миграция пролиферирующих шеечных мукоцитов по направлению вниз к основаниям желез, но пока не ясно, является ли это начальным этапом в развитии так называемой пилоризации желез тела желудка [8, 45].

Частота развития и степень тяжести атрофии у пациентов с ХГ неуклонно увеличиваются с возрастом. При этом наблюдается распространение СОЖ антрального типа на территорию тела желудка со смещением в проксимальном направлении границы тело/антрум. В другом варианте подобная пилоризация желез тела желудка происходит мультифокально по всей СОЖ. Такая атрофия обычно максимально выражена на малой кривизне в области инцизуры. Атрофия не является результатом старения per se, поскольку у пожилых пациентов при отсутствии гастрита наблюдается нормальная кислотная продукция [24].

Главным пусковым механизмом развития атрофического гастрита считается H.pylori-инфекция, однако атрофия может также быть результатом аутоиммунного гастрита и длительного рефлюкс-гастрита. В зависимости от этиологии гастрита механизмы развития атрофии являются различными.

Потеря желез при аутоиммунном (тип А) гастрите опосредована антителами, хотя растет и число доказательств роли Т-клеточной цитотоксичности. При H.pylori-ассоциированном по-вреждении СОЖ описан феномен молекулярной мимикрии [43]. Изучение 100 H.pylori-серопозитивных пациентов выявило у большинства из них аутоантитела, перекрестно реагировавшие с желудочными антигенами. Активность аутоантител определялась прежде всего в области эпителиоцитов желудочных желез, особенно вдоль апикального края главных и париетальных клеток, снижаясь в направлении от шеечных отделов к основаниям желез. При этом выявлялась корреляция между лимфоцитарной инфильтрацией в области шеечных эпителиоцитов и наличием ауто­антител. Исследователи предположили, что антитела могут формироваться в результате перекрестной реакции с антигенными детерминантами муцина, высвобождающимися при регенерации желудочного эпителия. Важным является тот факт, что у пациентов с наличием аутоантител чаще обнаруживались атрофия желез и лимфоцитарная инфильтрация, чем у H.pylori-позитивных пациентов без аутоантител. То есть хроническая аутоиммунная агрессия против желудочного эпителия может способствовать развитию атрофии и метаплазии в СОЖ при хеликобактерном гастрите. У пациентов с более высокими титрами аутоантител выявлялись более выраженные морфологические изменения. Иными словами, степень выраженности антигенной мимикрии обусловливает прогрессирование атрофии. Однако в связи с тем, что распространенность атрофического гастрита в различных географических регионах неодинакова, маловероятно, что молекулярная мимикрия может полностью обусловить его развитие, и для выявления других факторов необходимы дальнейшие исследования [30].

Атрофия при рефлюксе желчи скорее всего является следствием повторного эрозирования СОЖ в результате ее повреждения желчными кислотами или лизолецитином в комбинации с кислотой. Возможно также, что рефлюкс желчи ускоряет развитие атрофии при H.pylori-ас­социированном гастрите. Атрофия может быть также следствием длительно существующего химического или реактивного гастрита. Следовательно, нестероидные противовоспалительные средства и другие этиологические факторы (избыток поваренной соли, острая пища, алкоголь и курение) могут действовать независимо или чаще синергично с H.pylori-инфекцией, вызывая развитие атрофии и КМ. Защитное действие против развития атрофии СОЖ могут оказывать такие алиментарные факторы, как витамины С, Е, β-каротин [13, 25].

Таким образом, существуют два главных механизма развития атрофии СОЖ. Первый механизм обусловлен повреждением пролиферативного компартмента и/или деструкцией желез посредством как прямого бактериального воздействия, так и воспалительного ответа организма хозяина. Другой — опосредован аутоиммунными реакциями, которые вызывают постепенное разрушение железистых эпителиоцитов с сохранением стволовых клеток.