2015-05-06
344
В межприступный период состояние больного БА определяется множа read
торов: возрастом больного, тяжестью течения и характером ремиссии з;................................... Ю1
(стабильной, нестабильной), наличием осложнений БА (эмфиземы легких, хроииЧ! дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертеиэии, легочного б и др.), выраженностью хронического бронхообструктивного синдрома, сопутс i В) Ю1 заболеваниями (инфекциями воздухоносных путей, внелегочными проявлениями пического синдрома и др.), наличием побочных реакций и осложнений длин г лечения БА и т.д. Таким образом, клиническая картина БА в межприступный не может быть еще более многообразной, чем во время приступа удушья.
Выше уже упоминалось, что для более объективной и точной характеристики ческих проявлений БА, а также для подбора оптимальной медикаментозной и нем ментозной терапии больных целесообразно выделять несколько степенен ГЯ болезни, или «ступеней» развития БА:
• БА интермиттирующего (легкого) течения (1-я ступень);
. БА хронического (персистирующего) легкого течения (2-я ступень);
• БА средпетяжелого течепия (3-я ступень);
• БА тяжелого течения (4-я ступень).
Степень тяжести оценивается по клиническим и инструментальным при и характеризующим уровень бронхиальной обструкции и степень ее обрат и При этом учитывают частоту, тяжесть и продолжительность приступов экснират диспноэ, степень нарушения физической активности и сна, абсолютную bi т и суточные колебания OOBj и ПОСВыЛ. а также объем медикаментозной тсрап обходимый для поддержания в межприступиом периоде относительно стабильно иия БА.
Интермитгирующее (легкое) течение Б А (i-я ступень) характеризуется пыми (иногда на протяжении многих месяцев или лет) стойкими ремиссиями /I i ность обострений заболевания ие превышает нескольких часов или дней. Крат копр ■•• симптомы болезни возникают редко, не чаще 1 раза в педелю, а ночные симптомы ствуют или появляются не чаще 1 раза в месяц. В межприступный период фу внешнего цыкания не изменена (ОФВ1 и ПОСвыд больше 80% от должных и суточные колебания этих показателей ие превышают 20%).
Следует подчеркнуть, что стойкая клиническая ремиссия, которая характер длительным (более 2-х лет) отсутствием проявлений заболевания, чаще всего ir ется при БА, развившейся в детском возрасте. Вероятность наступления стойкой сии в возрасте 10-19 лет, достигает 65% (S. Bronnimann и В. Burrows, 1985), а у 40-49 лет — 6%. Соответственно, более чем у половины молодых больших клиническом обследовании в этот период можно не обнаружить каких-либо тивных и объективных признаков заболевания. При этом, общепринятые по функции внешнего дыхания, отражающие степень бронхиальной обструкции и ПОС„ыл). также могут оказаться в пределах физиологической нормы.
Легкая степень тяжести персистирующего (хронического) течения БА (пень) характеризуется преходящей, обратимой обструкцией бронхов, которая п| ся внезапно наступающим кратковременным респираторным дискомфортом (и кашля, одышки и «свистящего» дыхания) не чаще 1-2 раз в педелю. При этом рая приступы удушья, как правило, отсутствуют. Дыхательный дискомфорт может п, сои больного, но не чаще чем 1-2 раза в месяц. В период отсутствия симптомов состояние больного стабильное. Значения ОФВ1 и ПОСвыд больше 80% от величин, а суточные колебания этих показателей ие превышают 20-30%. Бр таторы купируют указанные симптомы и полностью нормализуют показат Для предотвращения развития симптомов болезни требуется ежедневное i одного из броиходилататоров.
Нередко у больных, впервые обратившихся к врачу в этот период заб отсутствуют достоверные объективные признаки астмы, что часто приводит к иостике БА. Тем не менее, тщательный расспрос больного, уточнение парокеи
Ml ипратрпого ДИСПНОЭ, выяснение связи клинических проявлении коле111 i.iм i. mi i кием бытовых И производственных аллергенов, наличие других ММ Проявлений атонического синдрома (ринита, конъюнктивита, дерматита и др шиш наследственности помогают выбрать правильную диагностическую и* пользованием суточного моппторпронаппя показателен ПО(',„,,,, и ()ФВ| | м ниже).
... «iciieiib тяжести БА (3-я ступень). Основную часть больных, которые и ta помощью к врачам поликлиник, стационаров и скорой медицинской мм гавляют пациенты со средней степенью тяжести БА.
мм юг течение БА характеризуется ежедневным возникновением сими"" ~$)\, в том числе развернутых приступов удушья. Приступы астмы или дыха т. I имфорта в ночное время рецидивируют чаще 1 раз в неделю. Обострения •ам. пи» снижают физическую активность и нарушают сои. OOBj или 1Ю(, (н от 60% до 80% от должных величии, а суточные колебания ОФВ| и/или превышают 30%. У больных отмечается ежедневная потребность в приме!и | iaгаторов (в том числе пролонгированного действия, особенно для ночных симптомов болезни), а также ингаляционных кортикостерондов.
'.сек больных этой группы, в межприступный период ВЫЯВЛЯЮТСЯ ой и инические и инструментальные признаки хронического синдрома броихипль укипи и дыхательной недостаточности, преимущественно по обструктпппому
и К'довапии в межприступный период больных этой категории, как прайм.ТО, обнаружить существенные изменения практически во всех органах и системах, ВА, но меткому выражению А.Г. Чучалина, является своеобразным систем и hi и МвМ,
ые покровы таких больных, особенно верхней половш1ы туловища, как прайм ТО, 'ны (диффузный, серый цианоз), теплые па ощупь. Появление цианоза связано in ям и легочной вентиляции, возникающими в результате хронического бронхо алого синдрома и нарушений вентиляционно-перфузионных отношений, пучаях, когда атопическая (аллергическая) форма БА сочетается с атоппче спитом, признаки которого, как правило, выявляются еще в детском возраС " iaii.ix становится сухой, шелушащейся, местами уплотненной и утолщенной и хронического, воспалительного процесса кожи — лихенизации дермы)! о поражаются область посогубиого треугольника и сгибателыгые поверхНОС 111 и нижних конечностей. Часто эти изменения сочетаются с признаками аллергп ' он ыопктивита (рис. 5.12, цвети, вкл.).
которых больных можно обнаружить признаки крапивницы, аигионевротпче а, появление которых провоцируются употреблением в пищу продуктов, оп.ча выраженными аллергенными свойствами (шоколад, клубника, цитрусом ив-I и |уст также обращать внимание па изменения, развивающиеся у больных, по принимающих стероидные гормоны: значительное истончение кож". I пи па коже, легко образующиеся при малейшей травме, грибковые поражен на ii южа, признаки синдрома И цепко-Куш ин га, миопатического синдрома и <»< та (подробнее — см. последующие главы руководства), авляющего большинства больных атонической БА обнаруживаются симптомы пIм носового дыхания, обусловленные аллергическим или вазомоторным рмим 1ШЮЗОМ носа: отек слизистой и заложенность носа, чихание, ринорею. 5элее важные признаки заболевания обнаруживают при исследовании органов. И межприступный период число дыхательных движений обычно не прспыша но тгичеекой нормы или имеется небольшое учащение дыхания (тахииио.») частым симптомом является заметное затруднение выдоха — экспираторная активным участием вспомогательной мускулатуры. Обычно одышка усилила ii ке при небольшой физической нагрузке.
удмая клетка эмфизематозная, цилиндрической (бочкообразной) формы, как ОЫ шиая па высоте глубокого вдоха. Шея выглядит короткой, ребра располагаются ■ "' рпаоптально, эпигастральный угол становится тупым. Часто отмечается выбуха п сглаженность надключичных ямок, сглаженность межреберных промежутком
Следует подчеркнуть, что наличие хмфижмы пукнх у Сольных Г>Л указывает что обструкция воздухоносных путей приобретает характер хронической, прими into ся и в межприступный период. Это возможно в двух случаях
• при сочетании БА с сопутствующим хроническим обструктивпым пр.,и и ХОБЛ (см. главу 4);
• при относительном уменьшении обратимого компонента бронхиальной обетру и преобладании необратимого компонента.
Если бронхиальная астма развилась в раннем детском возрасте, у больных col нем можно выявить различные деформации грудной клетки: кифосколиоя «сапожника» (рис. 5.13, цв. вкл.) и др.
Перкуторпо над легкими чаще всего определяется коробочный звук, ра< ши; границ легких, значительное уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края и I
При аускультации выявляют ослабленное везикулярное дыхание. Рассеянные стящие и жужжащие хрипы лучше выслушиваются во время выдоха, свидетель© о наличии бронхообструктивного синдрома. Иногда при спокойном дыхании могут пе выслушиваться, особенно после применения броиходилататоров. Тем ш М скрытая бронхиальная обструкция аускультативпо может быть выявлена у болы ни больных БА при форсированном выдохе, когда значительно возрастает коли1 и интенсивность сухих, преимущественно высокотональных хрипов. Их поли связано с резким увеличением линейной скорости потока воздуха в дыхательны во время форсированного выдоха, что приводит к экспираторному спадению (ко I | мелких бронхов (раннему экспираторному закрытию бронхов). По тон же при форсированное дыхание или интенсивное покашливание может соироиождд усилением (или появлением) экспираторной одышки. При выслушивании к в горизонтальном положении интенсивность сухих хрипов также возрастает
Перкуторное определение границ сердца у больных с выраженной эмфиземой быть затруднено. При аускультации выявляется ослабление тонов сердца, иное i i репная тахикардия. У некоторых больных определяются нарушения ритма сер ш | иикновение которых связывают в первую очередь с длительным и хаотическим при симпатомиметиков и производных теофиллипа, обладающих выраженным арптм ным действием.
При длительном течении БА и прогрессировапии дыхательной иедостаточм у больных выявляются клинические признаки повышения давления в легочной i и формирования хронического легочного сердца: усиленная и разлитая п в эпигастральной области, акцент II тона над легочной артерией, систол ичес кий по левому краю грудины и в точке выслушивания трехстворчатого клапана эти изменения выявляются только у 1/3-1/2 больных с компенсированным ле сердцем (Л.И. Гузеева, 2004).
Патологические изменения желудочно-кишечного тракта — частая находка пых БА. Выше были описаны характерные проявления пищевой аллергии у б? астмой. Следует добавить, что в период, предшествующий обострению аабол у больных нередко появляется выраженный метеоризм, что расценивают как и ние своеобразной аллергической реакции в слизистой оболочке кишечника, возникает под действием специфических аллергенов, в том числе пищевых (V астма»).
Длительное использование ингаляционных глюкокортикостсроидов нередко дит к развивитию стоматита, обусловленного дисбактериозом. Язык стапонпп и его поверхность блестящей и яркокрасной вследствие атрофии сосочков языка па фоне выраженного дисбактериоза у больных Б А возникают грибковые ОСЛ (кандидоз).
У больных с тяжелым течением БА (4-я ступень) довольно сложно выл ственио межприступный период, поскольку болезнь непрерывно рецидпппру чителыю снижая качество жизни и уровень повседневной физическая ак1 Затяжные тяжелые приступы удушья возникают почти ежедневно, иногда г в астматическое состояние, требующее госпитализации и интенсивной тераш или/и ПОС „ыд меньше 60% от должных величин и не восстанавливают
-in броПХОЛИТИКОВ. СуТОЧиыП разброс ()ФН| и 1Н)(*„ыл превышает 30%
как правило, вынуждены принимай, несколько [тротивоастматичесхих speoa ючая пролонгированные и короткодействующие броиходилататоры, ашпяя кортикоггсроиды в высоких дозах и др.. цшннпс таких больных и короткие промежутки времени между приступам! и.mm 1ч- I выявить клинические признаки хронического броихообструктиипоп | и I. 1 н li,пой недостаточности, а также легочной артериальной пик•ртеп.ип неисиронаппого легочного сердца. У больных появляются признаки выражении
..... пплрима, набухание вен шеи, увеличение печени, гидроторакс, ГИДропврИ
Н 1 псцнт (подробнее — см. т. 1, главу 13).
п '.) Л суммировать основные клинические и функциональные признаки ЬЛ мые для определения степени тяжести заболевания, или «ступеней» развития ЬЛ
Таблица.'). 1
клинические и функциональные признаки различных «ступеней» развития кной остмы
1МВКИ
