Каналы височной кости. 3 страница

а) Передняя большеберцово-таранная часть, pars lihiotaiaris anterior, идет от переднего края медиальной лодыжки вниз и вперед и прикрепляется к заднемедиальной поверхности таранной кости.

б) Болъшеберцово-ладъевидная часть, pars tibionavicularis, длиннее предыдущей, начинается от медиальной лодыжки и достигает тыльной поверхности ладьевидной кости.

в) Болъшеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea, натянута между концом медиальной лодыжки и sustentaculum tali.

г) Задняя большеберцово-таранная часть, pars tibiotalaris posterior, идет от заднего края медиальной лодыжки вниз и латерально и прикрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости. На латеральной поверхности голеностопного сустава залегают следующие связки:

2. Передняя таранно-малоберцовая связка, lig. talojibulare anterius. следует от переднего края латеральной лодыжки к боковой поверхности шейки таранной кости.

3. Пяточно-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от наружной поверхности латеральной лодыжки и, направляясь вниз и назад, прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости.

4. Задняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare роsterius, идет от заднего края латеральной лодыжки почти горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Голеностопный сустав является разновидностью блоковидного сустава - винтообразным суставом.

Мышцы, производящие движение в голеностопном суставе:

- сгибание – m.triceps suapc, m.flexor digiforum longus, m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus, mm.peronei longus et brevis.

- разгибание – m.tibialis anterior, m.extensor digiforum longus, m.extensor hallucis longus, m.peronius tertius.

- Пронация стопы (поворот вправо) и отведение: m.peroneus longus, m.peroneus brevis, m.peroneus tertius.

- Супинация стопы (поворот кнаружи) и приведение: m.tibialis anterior, m.tibialis posterior (при одновременном сокращении), m.extensor hallucis longus.

Кровоснабжение: передняя большеберцовая артерия, a.tibialis anterior, ее ветвь латеральная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris enterior lateralis, a. malleolaris anterior medialis. Венозный отток v.saphena parva et magna и далее v.iliaca externa.

Иннервация: N.peroneus communis, ветвь n.ischiodicus (plexus sacralis).

39. гортань, хрящи, соединения и мышцы. Ее иннервация, кровоснабжение, лимфатические узлы, голосовой аппарат:

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

1. Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи. Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartuaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.

Между перстневидным и щитовидным хрящами гортани натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещито-видную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия.

2. Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.

3. Надгортанник гортани, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные [Santorini] и клиновидные [Morgagni—Wrisberg].

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч-ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.

Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер-паловидно-надгортанная и щитонадгортанная.

Колебания голосовых связок при прохождении через них выдыхаемого воздуха и создают звук, который в зависимости от натяжения связок и ширины голосовой щели может меняться. Человек сознательно регулирует этот процесс. Несмотря на сходство в строении гортани человека и человекообразных обезьян, они не в состоянии этого делать, поэтому и не могут издавать музыкальных звуков. Лишь гиббоны способны воспроизводить звуки, напоминающие музыкальные. Следует подчеркнуть, что в гортани происходит лишь голосообразование. В членораздельной же речи принимают участие околоносовые пазухи, губы, язык, мягкое нёбо, мимические мышцы. Изменение положения хрящей гортани, натяжение голосовых связок, ширина голосовой щели регулируется работой поперечнополосатых мышц гортани, которые регулируют ширину голосовой щели. Основная роль в этом принадлежит мышцам, начинающимся на перстневидном хряще и прикрепляющимся к мышечным отросткам черпаловидных.

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перс\тнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.

Правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого.

40. грудная клетка, конституционные особенности нормы: Грудная клетка образована грудными позвонками, двенадцатью парами ребер и грудной костью - грудиной. Грудная клетка, compages thoracis, имеет два отверстия или апертуры: верхнюю, apertura throracis superior, и нижнюю, apertura thoracis inferior, затянутую мускульной перегородкой - диафрагмой. Ребра, ограничивающие нижнюю апертуру, образуют реберную дугу, arcus costalis. Передний край нижней апертуры имеет вырезку в форме угла, angulus infrastemalis, подгрудинный угол; у вершины его лежит мечевидный отросток. Позвоночный столб по средней линии вдается в грудную полость, и по сторонам от него, между ним и ребрами, получаются широкие легочные борозды, sulci pulmonales, в которых помещаются задние края легких. Пространства между ребрами называются межреберьями, spatia intercostalia.

Форма и величина грудной клетки подвержены также значительным индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что в свою очередь связано с образом жизни и профессией данного человека. Так как она содержит такие жизненно важные органы, как сердце и легкие, то эти вариации имеют большое значение для оценки физического развития индивидуума и диагностики внутренних заболеваний. Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую.

У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму, т. е. нижняя ее часть шире, чем верхняя, ребра мало наклонены, angulus infrasternalis большой. Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, отчего ее называют инспираторной. Наоборот, у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится узкой и длинной, приобретая плоскую форму, при которой грудная клетка сильно уплощена в переднезаднем диаметре, так что передняя стенка ее стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены, angulus infrasternalis острый. Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха, отчего ее называют экспираторной.

Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла. Социальные факторы на форме грудной клетки сказываются в том, что, например, в некоторых развивающихся странах у детей эксплуатируемых слоев населения, живущих в темных жилищах, при недостатке питания и солнечной радиации развивается рахит («английская болезнь»), при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает переднезадний размер, и грудина ненормально выступает вперед, как у кур. В дореволюционной России у сапожников, которые всю жизнь сидели на низком табурете в согнутом положении и использовали свою грудь в качестве опоры для каблука при заколачивании гвоздей в подошву, на передней стенке грудной клетки появлялось углубление, и она становилась впалой (воронкообразная грудь сапожников). У детей с длинной и плоской грудью вследствие слабого развития мускулатуры при неправильном сидении на парте грудная клетка находится как бы в спавшемся состоянии, что отражается на деятельности сердца и легких. Во избежание заболеваний детей нужна физкультура.

Движения грудной клетки. Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит одновременно и раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходят движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и тогда наступает выдох.

41. Грудной лимфатический проток, его образование, строение, топография, место впадения: Грудной проток, ductus thoracicus имеет длину 30 — 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой.диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V —III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister — от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister — от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену.

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum.

Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы — афферентные и эфферентные.

42. грудной отдел симпатического ствола и его ветви:

Грудной отдел симпатического ствола располагается впереди шеек ребер, прикрыт спереди плеврой. В его состав входят 10—12 узлов более или менее треугольной формы. Грудной отдел характеризуется присутствием белых соединительных ветвей, rami communicantes albi, соединяющих передние корешки спинномозговых нервов с узлами симпатического ствола.

Ветви грудного отдела:

1) nn. cardiaci thoracici отходят от верхних грудных узлов и участвуют в образовании plexus cardlacus (подробное описание сердечных сплетений см. при описании сердца);

2) rami communicantes grisei, безмиелиновые — к межреберным нервам (соматическая часть симпатического отдела);

3) rami pulmonales - к легким, образуют plexus pulmonalis;

4) rami aortici образуют сплетение на грудной аорте, plexus aorticus thoracicus, и частью на пищеводе, plexus esophageus, а также на грудном протоке (во всех указанных сплетениях принимает участие и n. vagus);

5) nn. splanchnici major et minor, большой и малый внутренностные нервы; n. splanchnicus major начинается несколькими корешками, отходящими от V —IX грудных узлов; корешки п. splanchnicus major идут в медиальном направлении и сливаются на уровне IX грудного позвонка в один общий ствол, проникающий через промежуток между мышечными пучками ножек диафрагмы в брюшную полость, где он входит в состав plexus coeliacus; n. splanchnicus minor начинается от X—XI грудных узлов и также входит в plexus coeliacus, проникая через диафрагму с большим внутренностным нервом.

В этих нервах проходят сосудосуживающие волокна, как это видно из того обстоятельства, что при перерезке этих нервов сосуды кишечника сильно переполняются кровью; в nn. splanchnici содержатся волокна, тормозящие движение желудка и кишок, а также волокна, служащие проводниками ощущений от внутренностей (афферентные волокна симпатической части).

43. 12-перстная кишка, топография строение,иннервация кровоснабжение, лимфатические узлы:

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, начинается под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего отдела III поясничного позвонка; здесь она поворачивает влево, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы.

Начальный отдел кишки называется верхней частью, pars superior, второй отдел - нисходящей частью, pars descendens, последний отдел - горизонтальной (нижней) частью, pars horizontalis (inferior), которая переходит в восходящую часть, pars ascendens.

При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior; при переходе нисходящей части в горизонтальную образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. flexura duodeni inferior, и, наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек - серозной, мышечной и слизистой. Только начало верхней части (на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сторон; оно расположено, таким образом, мезоперитонеально; стенки нисходящей и нижней частей, расположенные забрюшинно, имеют три оболочки лишь на участках, покрытых брюшиной, а на остальных состоят из двух оболочек: слизистой и мышечной, покрытой адвентицией. Мышечная оболочка, tunica muscularis, двенадцатиперстной кишки имеет толщину 0,3-0,5 мм и превосходит толщину остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного - продольного и внутреннего -кругового.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, двенадцатиперстной кишки состоит из эпителиального слоя с подстилающей его соединительнотканной пластинкой, мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и слоя подслизистой рыхлой клетчатки, отделяющей слизистую оболочку от мышечной. Слизистая оболочка в верхней части образует продольные складки, в нисходящей и нижней частях - круговые складки, plicae circulares. Круговые складки являются постоянными, занимают 1/2 или 2/3 окружности кишки. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (реже в верхней половине) на медиальном участке задней стенки имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni. длиной до 11 мм, дистально она заканчивается бугорком - большим сосочком двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, на вершине которого расположено устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Несколько выше его на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, имеется устье существующего в некоторых случаях добавочного протока поджелудочной железы. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, как и всей остальной тонкой кишки, образует на своей поверхности пальцеобразные выросты - кишечные ворсинки, villi intestinales, числом до 40 на 1 мм2, что придает ей бархатистый вид.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior. От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior. В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу.

Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре-атодуоденальными артериями. Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

44. двигательные проводящие пути – пирамидные и экстрапирамидные:

Двигательные проводящие пути представлены двумя группами. В первую группу входят главный двигательный (пирамидный) путь, или пирамидная система. Он берет начало от гигантопирамидных нейроцитов (клеток Беца) коры предцентральной извилины и околоцентральной дольки и заканчивается на клетках двигательных ядер черепных нервов (корково-ядерный путь) и клетках передних рогов спинного мозга (латеральный и передний кортико-спинномозговые пути). Вторую группу составляют экстрапирамидные, рефлекторные двигательные пути, входящие в экстрапирамидную систему. К нисходящим проводящим путям, спускающимся в спинной мозг, относятся красноядерно-спинно-мозговой путь, который берет начало от клеток красного ядра; преддверно-спинномозговой путь, начинающийся от клеток вестибулярных ядер; покрышечно-бульбарный и покрышечно-спинномозговой пути, идущие от верхних и нижних холмиков крыши среднего мозга. Все они заканчиваются на клетках двигательных ядер черепных нервов или клетках передних рогов спинного мозга.

Большинство двигательных путей перекрещиваются, поэтому при поражении участка коры или двигательного центра одной стороны наблюдается нарушение двигательной функции на другой. Латеральный кортико-спинномозговой путь прослеживается до крестцовой части спинного мозга и нередко содержит и неперекрещенные волокна. Передний кортико-спинномозговой путь перекрещивается посегментно и чаще оканчивается в грудном отделе. Т.о. осуществляются связи двигательной зоны коры как с противоположной, так и той же стороны.

45. диафрагма, ее части, кровоснабжение, иннервация, лимфатические узлы:

Диафрагма, diaphragma, – непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки. Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть, pars sternalis, – наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть, pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть, pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.

Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esophageus, пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.

Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечают две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева – полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.

Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.

Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит сердце), а

две другие – в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.

Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь – соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, – поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почка и надпочечники.

В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола – правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева – пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.

Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.

Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).

Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.

Лимфатические узлы диафрагмы располагаются преимущественно на ее верхней поверхности. Они группируются здесь вблизи диафрагмальной части перикарда, впереди, по сторонам, позади нее и носят наименование срединной и наружной групп пре перикардиальных лимфатических узлов. Другая группа лимфатических узлов располагается на верхней поверхности диафрагмы справа (постоянно), вблизи нижней полой вены и слева (непостоянно), вблизи места внедрения левого диафрагмального нерва в мышцу. Эта группа лимфатических узлов носит наименование правых и левых латеро перикардиальных диафрагмальных лимфатических узлов (А. И. Свиридов). На брюшной стороне диафрагмы число лимфатических узлов значительно меньше, нежели на грудной. Лимфатические узлы, расположенные на ножках диафрагмы, по ходу ветвей нижних диафрагмальных артерий, носят наименование нижних диафрагмальных лимфатических узлов. Лимфатические узлы находятся также на стенке брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка (брюшные околопищеводные лимфатические узлы), около начального отрезка брюшной аорты, у чревной артерии и ее ветвей (верхние около аортальные лимфатические узлы).

46. Длинные ветви плечевого сплетения, области иннервации. Срединный нерв, иннервация кожи и мышц кисти.

Длинные ветви плечевого сплетения: n. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, n. medianus, срединный нерв.

Среди них можно выделить передние — для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние — для разгибателей и супинаторов (n. radialis).

1. N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из Cv — СVIII), прободает m. coracobrachialis и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachialis, biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. cutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar.

2. N. medianus, срединный нерв (Cv — СVIII, ThI), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем — в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев.